Содержание
Дело в том, что препаратам наперстянки свойственен узкий терапевтический диапазон. Согласно данным R.Fanchams [1958], повторенным И.М.Сычевой и А.М.Виноградовым [1977], при малосимптомной сердечной недостаточности терапевтическая доза составляет 60% токсической, при среднетяжелой — 70%, а при тяжелой уже 85%. Следовательно, труднее всего лечить гликозидами тех больных, которые в них больше всего нуждаются.
Возможность интоксикации нельзя преуменьшать и тем более игнорировать. Но не следует впадать и в другую крайность — излишне преувеличивать ее опасность и в угоду ложному пониманию принципа «не навреди» становиться на скользкий путь занижения доз (например, 1/2 табл. изоланида 2 раза в день!), ведущий «в никуда». В этой связи вспоминаются слова Б.Е.Eгорова [1932]: «Трудно сказать, сколько больных умерло от того, что им недодали наперстянки» (Егоров Б.Е. Клин. медицина. 1932. № 10, С. 13—16).
Различают сердечные и внесердечные проявления гликозидной интоксикации. Не все они одинаково серьезны и практически всегда поправимы.
Из кардиальных проявлений при МА можно столкнуться с нижеследующими:
- экстрасистолия, которой раньше не было. Распознается с помощью ЭКГ. Один из постулатов «дигиталисной доктрины» гласит: исходно существующая экстрасистолия является показанием к назначению гликозидов, а возникшая в процессе лечения служит основанием для их отмены;
- непароксизмальная узловая тахикардия. Мысль об осложнении такого рода возникает, когда у больного с постоянной МА неожиданно обнаруживается регулярный ритм с частотой 80—120 уд./мин. Она опасности не представляет и вскоре после отмены гликозида проходит;
- полная АВ-блокада на фоне МА — синдром Фредерика. Встречается крайне редко, менее чем в 1% случаев [Янушкевичус В.И. и соавт., 1970]. Диагностируется на основании внезапного появления регулярного редкого ритма — 40—42 уд./мин и менее. На ЭКГ регистрируются удлиненные интервалы R—R, имеющие одинаковую продолжительность, а на диастолическом отрезке волны мерцания f. Гликозиды отменяют. При необходимости используют атропинизацию и адреномиметики — изадрин, эфедрин и др.;
- «блюдцеобразное» («ковшеобразное») снижение интервала RS—Т на ЭКГ. Это связано с истощающим влиянием гликозидов на содержание Квнутр. и требует не столько отмены наперстянки, сколько энергичного калиевого насыщения.
В своем большинстве не представляют объективной опасности и внесердечные признаки интоксикации гликозидами: ухудшение аппетита, отвращение к еде, тошнота, рвота. Самой реальной формой профилактики токсических явлений является соблюдение методических правил дигитализации при тщательном клинико-электрокардиографическом контроле. Вопрос о конкретном дозировании сердечных гликозидов относится к числу самых щепетильных, хотя в оценке общего принципа их применения (вначале насыщение, затем поддерживающая терапия) все авторы единодушны.
Предложено несколько схем насыщающей терапии. Наиболее обоснованными как в теоретическом, так и в практическом отношении представляются рекомендации Б.Е.Вотчала и М.Е.Слуцкого (табл. 12).
Таблица 12
Дозирование сердечных гликозидов в зависимости
от темпа насыщения [Б.Е.Вотчал, М.Е.Слуцкий, 1973]
| Темп насыщения | Дигоксин, мг | Изоланид, мг | Дигитоксин, мг |
| Умеренно быстрый | |||
| 1-е сутки | 1,25 (5 табл.) | 2,0 (8 табл.) | 0,8 (8 табл.) |
| 2-е сутки | 1,25 | 1,5 | 0,6 |
| 3-и сутки | 1,0 | 1,5 | 0,4 |
| Медленный | |||
| 1-е сутки | 0,75 (3 табл.) | 1,25 (5 табл.) | 0,5 (5 табл.) |
| 2-е сутки | 0,75 | 1,25 | 0,4 |
| 3-и сутки | 0,75 | 1,25 | 0,4 |
| 4-е сутки | 0,75 | 1,25 | 0,3 |
| 5-е сутки | 0,75 | 1,25 | 0,3 |
| 6-е сутки | 0,75 | 1,25 | 0,2 |
| 7-е сутки | 0,75 | 1,25 | 0,2 |
При МА простым критерием оптимального насыщения и сигналом для перехода на поддерживающую дозу служит урежение числа сердечных сокращений до 60—70 уд./мин в покое и до 90—95 уд./мин при выполнении умеренных нагрузок [Кассирский И.А., Милевская Ю.Л., 1970; Разумова Е.Т. и соавт., 1989]. При умеренно быстром насыщении эффект ожидается на 3–4 сутки; при медленном — на 7–10 сутки.
Поскольку схема Б.Е.Вотчала и М.Е.Слуцкого не всеми воспринимается однозначно, приведем еще несколько вариантов умеренно быстрой и медленной дигитализации, а также рекомендации относительно величин поддерживающих доз.
Умеренно быстрое насыщение (в течение 2—4 суток):
Дигоксин (ланикор, диланацин, дилацин) — табл. по 0,25 мг.
И.И.Сивков и В.Г.Кукес [1973]: 1—5 дни по 1—1,25 мг/сут в 3—4 приема; 6—10 дни по 0,75—0,5 мг/сут. Поддерживающая доза — 0,25—0,5 мг/сут в 1—2 приема с двухдневными перерывами каждые 10 дней.
Л.Томов, Ил.Томов [1979]: 0,5 мг 3 раза в день в течение 2—3 дней до достижения общей дозы 2,5—4 мг. Поддерживающее лечение: от 0,125 до 0,375 мг, в среднем 0,25 мг, то есть 1 табл. с 1—2 днями отдыха в неделю или постоянно.
М.Д.Машковский [1993]: 1 день — 1,25 мг (по 1 табл. 4—5 раз), в последующие дни 0,75—0,5 мг/сут в 2—3 приема до эффекта. Поддерживающая доза: 0,5—0,25—0,125 мг/сут.
Справочник «Лекарственные препараты зарубежных фирм в России» [1993] — 0,25 мг 4 раза в сутки. Дигитализация достигается в среднем через 2—3 суток. Поддерживающая доза: 0,25—0,5 мг/сут в 1—2 приема.
Целанид (изоланид, ланатозид-С) — табл. по 0,25 мг.
Н.А.Мазур [1984]: 1 день — 1,5 мг (6 табл.), 2 день — 1 мг (4 табл.) в 3—4 приема. Поддерживающая доза: 0,25 мг (1 табл.) 3 раза, или день 2 табл., день 3 табл. и т.д.
М.Д.Машковский [1993]: 0,25—0,5 мг 3—4 раза (до 2 мг/сут) до получения эффекта (обычно на 3—5 день) или легких признаков интоксикации. Поддерживающая доза: 0,25 мг 2 раза в день.
Дигитоксин — табл. по 0,1 мг.
Л.Томов, Ил.Томов [1979]: 0,2 мг (2 табл.) 3 раза в день в течение 2—3 дней до достижения общей дозы 1,2—2 мг. Поддерживающая доза: 0,1 мг 1 раз в день.
М.Д.Машковский [1993]: 0,6—1,2 мг/сут в 4 приема до достижения эффекта. Поддерживающая доза: 0,1–0,05 мг в сутки или через 1—2 дня.