Содержание
Можно поступить иначе: иметь раствор мезатона (1 мл) в 5–40% глюкозе (20 мл) наготове и пользоваться им для коррекции АД непосредственно в процессе вливания новокаинамида. Это наиболее полно отвечает целям оперативного управления гемодинамикой.
После измерения АД в течение 2—2,5 вводится 2 мл раствора, состоящего из 10 мл 10% новокаинамида и 10 мл 5—40% глюкозы. Вновь контролируется АД. Если его значительного понижения не происходит, манипуляцию продолжают с паузами для повторного контроля АД после введения каждых 3,5—4 мл смеси со скоростью 2 мл/мин до эффекта или исчерпания высшей разовой дозы, содержащейся в шприце.
В принципе снижение АД на 10—15 мл допустимо [Golfari В. e.a., 1976]. При превышении этих значений или появлении симптомов сосудистой недостаточности через ту же иглу следует ввести 3—5—7 мл приготовленного раствора мезатона в глюкозе. Эффект мезатона сказывается немедленно, после чего вливание новокаинамида возобновляют.
Нормализация ритма нередко происходит уже во время процедуры. Новокаинамид быстро выводится: к концу первого часа его концентрация в крови падает до 10–15% первоначальной. Через 45—60 минут вливание разрешается повторить.
Эффект закрепляют внутримышечными инъекциями по 5–10 мл каждые 4 часа. Высшая суточная доза — 40 мл 10% раствора.
Далее на II ступени лечения с равным успехом могут быть использованы этмозин (4—6 мл 2,5% раствора, то есть 100—150 мг) и этацизин (2—4 мл 2,5% раствора, то есть 50—100 мг). Оба препарата разводят в 15 мл 5% глюкозы или физраствора и вводят медленно — 5 минут. Их результативность примерно такая же, как у новокаинамида, но вероятность гипотензии намного меньше [Шевченко Н.М. и соавт., 1991].
Высокоэффективен ритмилен — ампулы по 5 мл 1% раствора (50 мг в ампуле). С его помощью М.С.Кушаковскому и Р. А. Узилевской [1985] удалось прекратить приступ желудочковой тахикардии у 12 из 13 человек. Вводится в вену струйно из расчета 2 мг/кг, но не более 150 мг (15 мл) без дополнительного разведения (!), в течение 5—7 минут.
Резистентность к перечисленным препаратам заставляет перейти на III ступень. Как и при наджелудочковой ПТ, ее прочно занимает кордарон.
Кордарон (амиодарон, седакорон) выпускается в ампулах по 3 мл 5% раствора (150 мг в ампуле). Вводится струйно в дозе 300—450 мг (6—9 мл) за 30 с — 3 минуты [Метелица В.И., 1987]. Далее налаживается поддерживающая инфузия — 300 мг в 250 мл 5% глюкозы в течение 1—2 часов. Из-за высоких кумулятивных свойств препарата повторное вливание возможно не ранее чем через сутки.
Безуспешность лекарственного лечения является основанием для электроимпульсной терапии (ЭИТ).
Последовательность лечебных мероприятий при пароксизме желудочковой ПТ резюмирована на схеме 4.
Схема 4
Алгоритм лечения пароксизма желудочковой тахикардии
Пароксизм желудочковой тахикардии
с острым нарушением гемодинамики
(отек легких, коллапс)
Противорецидивное лечение. Как упоминалось выше, оно показано при частых (более 2 раз в месяц) приступах ПТ.
В идеале поиск эффективного антиаритмического средства (АС) следовало бы проводить под патронажем метода чреспищеводной электрической стимуляции сердца. Препарат считается перспективным, если после его назначения электрическая стимуляция сердца перестает индуцировать тахикардию. Но это осуществимо далеко не всегда и везде. Поэтому приходится полагаться на клинический опыт и замысел фармакосинтеза отдельных АС. То и другое подсказывает логику их выбора в зависимости от формы ПТ.
Наджелудочковая ПТ. При неврогенной ПТ хороший, зачастую окончательный эффект, дает адекватная психофармакотерапия. Во многих случаях после надежной седации надобности в АС не возникает.
Если есть необходимость в превентивном приеме АС, целесообразна следующая очередность их апробации:
- антагонисты кальция или бета-адреноблокаторы, более активные при наджелудочковых нарушениях ритма (табл. 3);
- бета-адреноблокаторы, эффективность которых мало зависит от локализации эктопического очага, или препараты депо-хинидина (табл. 4);
- этацизин или аллапинин, или этмозин, или ритмилен и в завершение кордарон (табл. 5);
- комбинация АС.
Желудочковая ПТ. Ближайшую профилактику проводят тем препаратом, которым удалось купировать приступ. Ориентировочная последовательность подбора АС для отдаленной профилактики выглядит следующим образом:
- бета-адреноблокаторы, одинаково активные как при наджелудочковой, так и при желудочковой ПТ (табл. 4);
- этацизин или ритмилен, или этмозин (табл. 5), либо препараты депо-хинидина — кинилентин и аналоги;
- кордарон;
- комбинация АС.
По данным Н.М.Шевченко и соавт. [1991], при идиопатической ПТ, и только (!), хороший результат дает изоптин.
Показателем эффективности противорецидивной терапии являются либо полное прекращение, либо значительное урежение приступов, когда из «спутника жизни» они становятся «событием в жизни», протекают легче и купируются быстрее, в том числе и самим больным. Если говорить конкретнее, то о надежности того или иного АС в плане предупреждения пароксизмов желудочковой тахикардии судят по тому, насколько он устраняет или уменьшает желудочковую экстрасистолию. Критерии, в соответствии с которыми выносится такое суждение, приведены выше.
Мерцательная аритмия
Мерцательной аритмией (МА) называют беспорядочный ритм желудочков, обусловленный частыми и нерегулярными импульсами, исходящими из предсердий. Термин предложен Г.Ф.Лангом [1936].
Общие сведения. МА — понятие клиническое. При электрокардиографическом исследовании различают две ее разновидности: фибрилляцию и трепетание предсердий.
При фибрилляции (мерцании) эффективные систолы отсутствуют (асистолия предсердий). Они подменяются неупорядоченными активациями отдельных групп их мышечных волокон. Фибрилляция предсердий предполагает наличие большого количества эктопических очагов возбуждения, обусловленных механизмом re-entry. Общее число генерируемых ими импульсов достигает 350—700 в 1 минуту.
Трепетание — это сверхчастые (от 250 до 350 в 1 минуту) ритмичные сокращения предсердий, побуждаемые единственным гетеротопным очагом с круговой циркуляцией импульса.
Из массы предсердных импульсов возбуждения, «бомбардирующих» СА-узел, только часть, причем без всякой закономерности, проводится к желудочкам, сообщая их сокращениям полную хаотичность — «абсолютная аритмия сердца» или «бред сердца» по Буйо. Реже наблюдается правильная форма трепетания, когда желудочков достигает строго определенный по счету импульс — каждый второй, третий и т.д. В таких случаях при аускультации ритм сердца воспринимается как регулярный. Возможен переход мерцания в трепетание, и наоборот.