Содержание
Приведенные сведения должны быть положены в основу выбора оптимального бета-АБ в каждом отдельном случае. Ориентировочные сведения по дозированию этой группы АС содержит табл. 10.
Таблица 10
Рекомендации по дозированию бета-АБ при МА
| Препараты | Содержание в 1 табл., мг | Диапазон разовых доз, мг | Кратность приема | Диапазон суточных доз, мг |
| Анаприлин | 40 | 20–40 | 2–4 | 40–120 |
| Тразикор | 20 и 80 | 20–80 | 3–4 | 60–240 |
| Вискен | 5 и 15 | 5–15 | 2–3 | 10–30 |
| Корданум | 50 | 50–100 | 2–3 | 100–300 |
| Спесикор | 50 и 100 | 50–100 | 2 | 100–200 |
| Атенолол | 50 и 100 | 50–100 | 1–2 | 50–200 |
| Аптин | 50 и 100 | 25–100 | 2–3 | 75–200 |
| Сектраль | 200 и 400 | 200–400 | 1–2 | 200–400 |
| Тобанум | 5 | 2,5–5 | 2–3 | 10–15 |
| Коргард | 80 | 20–80 | 1 | 20–80 |
| Бетапрессин | 40 | 40–80 | 1 | 40–80 |
Правы С.Н.Голиков и Ю.И.Фишзон-Рысс [1978], которые, признавая оправданность разумной осторожности и необходимости подбора минимальных эффективных доз, возражают против преувеличения риска, связанного с применением бета-АБ, в частности наиболее доступного анаприлина (обзидана). Побочные явления, в том числе и признаки ослабления сократительной функции сердца, обычно возникают при приеме 160 мг/сут и больше. Для нормализации частоты сердечных сокращений при МА таких доз, как правило, не требуется. Тем не менее нельзя упускать из виду, что чем массивнее доза, тем выше необходимость в «терапии прикрытия» сердечными гдикозидами.
Сердечные гликознды в первую очередь показаны у больных МА, осложненной недостаточностью кровообращения. Уже два столетия сердечные гликозиды занимают ведущее положение в лечении декомпенсации сердца. По выражению J.Ljuis «мерцание предсердий — именно то заболевание, которому группа дигиталиса обязана вполне заслуженной славой».
Появление сердечных гликозидов в известной степени связано со случайными обстоятельствами.
В конце XVIII столетия английский ботаник и практикующий врач William Whithering встретился с любопытным явлением. Осмотрев женщину, страдавшую водянкой, и признав ее безнадежно больной, он несказанно удивился, когда через несколько недель узнал о ее выздоровлении. Оказалось, больную лечила знахарка набором из 20 трав. Изучив действие каждой, Whithering пришел к выводу, что эффект был связан с «наперстяночной травой». И, к счастью, не ошибся.
После 10 лет кропотливого труда он опубликовал брошюру «Сообщение о наперстянке и некоторых сторонах ее действия…». Хотя Whithering первоначально рекомендовал наперстянку только с мочегонной целью, от его взора не укрылось, что «трава эта имеет такое действие на сердце, какое не свойственно ни одному из существующих средств».
И не ошибся вновь.
С целью урежения числа сердечных сокращений при МА на фоне хронической недостаточности кровообращения используют неогаленовые препараты дигиталиса: дигоксин (ланикор, дилацин, диланацин, диголан), изоланид (целанид, ланатозид-С) и дигитоксин.
Лечение сердечными гликозидами состоит из двух этапов: 1) начальная дигитализация или период насыщения; 2) поддерживающая терапия.
Задача первого этапа — используя способность гликозидов к кумуляции, накопить в организме полную терапевтическую или близкую к ней (не менее 75%) дозу; цель второго — сохранить ее на весь период лечения.
Полной терапевтической дозой (полной дозой действия или насыщающей дозой) называют такое количество препарата, которое обеспечивает эффект у большинства больных без появления токсических симптомов. Количество препарата, восполняющее его каждодневное выделение, составляет поддерживающую дозу. В процентном исчислении ежесуточно выделяется постоянная, но неодинаковая у разных препаратов доля накопленного вещества. Пропорционально химической утрате ослабевает и клинический эффект. Эту суточную потерю действия, выраженную в процентах к содержащемуся в организме количеству гликозида, называют коэффициентом элиминации. Чем ниже коэффициент элиминации, тем выше кумулирующие свойства сердечного гликозида.
Средние значения насыщающих и поддерживающих доз и некоторые параметры фармакодинамики дигоксина, изоланида и дигитоксина приведены в табл. 11 [Швец Ф., 1863; Вотчал Б.Е., Слуцкий М.Е., 1973; Мухарлямов Н.М., Цибермахер Т.Д., 1975; Томов Л., Томов Ил., 1979].
Таблица 11
Основные параметры фармакодинамики,
величины насыщающих и поддерживающих доз
неогаленовых препаратов наперстянки
|
Препараты |
Всасываемость,% | Средняя полная доза действия |
Коэффициент элиминации, % |
Коэффициент остаточного действия, % |
Средняя поддержива-ющая доза, мг |
|
| внутрь, мг | внутривенно, мг | |||||
| Дигоксин | 40—60 | 2,6–3 | 1,5–2 | 20 | 80 | 0,25–0,5 |
| Изоланид | 15–40 | 4–5 | 1,5–2 | 20 | 80 | 0,5–0,75 |
| Дигитоксин | 100 | 1,5–2 | 1,5–2 | 7–10 | 90–93 | 0,1–0,15 |
Как вытекает из таблицы, насыщающие дозы всех препаратов наперстянки при внутривенном введении равны. При пероральном приеме они отличаются из-за разной абсорбции в желудочно-кишечном тракте. Только у дигитоксина, который всасывается практически на 100%, полная доза действия идентична внутривенной.
Для дигоксина с учетом максимального всасывания (60%) пероральная насыщающая доза составляет примерно 3 мг, для изоланида, всасывающегося максимум на 40%, — 5 мг. В силу этого 1 таблетка изоланида, содержащая 0,25 мг, «слабее» 1 табл. дигоксина того же достоинства. Для адекватной замены одного препарата другим следует исходить из следующего паритета: 2 табл. дигоксина по эффективности эквивалентны 3 табл. изоланида [Вотчал Б.Е., Слуцкий М.Е., 1973].
В последнее время предлагаются методики дигитализации без предварительного насыщения [Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д., 1986]. Они приемлемы при синусовом ритме. При МА этап насыщающей терапии является обязательным.
Обычно практикуются два способа насыщения: умеренно быстрое и медленное.
При умеренно быстром насыщении полная терапевтическая доза (с учетом коэффициента элиминации) дается за 3—4 дня, при медленном — за 7 дней. В клинической интерпретации это означает, что насыщающая терапия проводится до получения эффекта или появления легких признаков интоксикации (ухудшение аппетита, подташнивание). Последнее легко исправить, сделав перерыв в приеме препарата, и после прохождения нежелательных явлений перейти на поддерживающее лечение.
История фармакотерапии знает примеры тесной сопряженности побочных явлений, с одной стороны, и терапевтического эффекта, с другой. Достаточно вспомнить рекомендации прошлого применять сантонин при аскаридозе до возникновения цветовых галлюцинаций («пожелтение в глазах») или салициловокислого натрия при ревматизме до появления звона в ушах. Уместно напомнить и современные рекомендации по дозированию стероидных гормонов до легкого «кушингоида» или цитостатиков при остром лейкозе до развития цитопении и т.д.
Сердечные гликозиды не представляют исключения в этом отношении. Еще Whithering рекомендовал давать наперстянку, пока она не подействует «на желудок, пульс и почки». Такие мастера гликозидной терапии, как Б.Е.Вотчал и М.Е.Слуцкий [1973], утверждали: «Чтобы достигнуть эффекта у 95% больных, примерно в половине случаев надо идти на риск развития токсических симптомов» (Вотчал Б.Е., Слуцкий М.Е. Сердечные гликозиды. М.: Медицина, 1973. С. 128).