Частные формы аритмий

Практически всегда пароксизм удается купировать средствами I и II ступени. Лишь в исключительно редких случаях приходится использовать такое мощное АС III ступени, как кордарон.

Наконец, почти никогда дело не доходит до субэндокардиальной или чреспищеводной электрической стимуляции сердца и электроимпульсной терапии.

Лечение наджелудочковой ПТ при явном синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта имеет некоторые особенности. В качестве первого средства используют АТФ, так как изоптин в ряде случаев может привести к парадоксальному учащению ритма. Противопоказано употребление сердечных гликозидов.

Общий алгоритм лечения наджелудочковой ПТ отражен на схеме 3.

Схема 3

Алгоритм лечения наджелудочковой формы ПТ

Купирование пароксизма желудочковой ПТ. Если пароксизм желудочковой тахикардии развивается на фоне или составляет основу кардиогенного (аритмического) шока, а также в тех случаях, когда приступ сопровождается острой недостаточностью сердца, средством выбора, а по существу спасения больного, является электроимпульсная терапия (ЭИТ).

В менее ургентной ситуации применяются АС в последовательности, приведенной в табл. 7. Как следует из таблицы, I ступень лечения предполагает использование лидокаина или аймалина*. Большинство отдает предпочтение первому.

*Редким исключением является идиопатическая желудочковая ПТ: при ней отмечается высокая эффективность изоптина (Н.М.Шевченко и соавт., 1991).

Лидокаин выпускается в ампулах по 2 мл 2% раствора (40 мг) для внутривенного введения и по 2 мл 10% раствора для внутримышечного введения. Он малотоксичен, не угнетает сократимости миокарда, практически не снижает АД и на сегодняшний день представляет собой самое безопасное средство купирования желудочковой ПТ. Одни авторы оценивают его эффективность довольно скромно: 13—66% [Шевченко Н.М. и соавт., 1991; Satake S. е.а., 1988], другие намного выше: 85—90% [Maзyp Н.А., 1988; Янушкевичус 3.И. и соавт., 1989; Barkazt I. е.а., 1994]. Надо полагать, столь разные мнения объясняются методическими моментами.

Лидокаин вводится внутривенно струйно не менее 100—120 мг, то есть 5—6 мл 2% раствора, разведенного вдвое (!) 5% глюкозой или изотоническим раствором, в течение 3—4 минут. Эффект наступает либо во время инъекции, либо вслед за ней. Через 20 минут концентрация лидокаина в крови падает вдвое и в случае необходимости его можно ввести повторно, но не более 300 мг за час. В критических ситуациях, когда лечение по выражению И.А.Кассирского [1970] несет черты «драматической терапии», малая токсичность препарата допускает более смелое дозирование:          инъекции из расчета 1 мг/кг повторяются каждые 3—5 минут, пока не восстановится ритм или общая доза не составит 5 мг/кг за 20 минут [Kimball S., Killip Р., 1968; Forster N. е.а., 1989].

Консолидация эффекта (ближайшая профилактика) осуществляется длительной капельной инфузией лидокаина на полиглюкине, декстране или 5% глюкозе в темпе 60—200 мг/час. Суточная доза достигает 2—3 г. С той же целью лидокаин вводят внутримышечно. После инъекции 400 мг (4 мл 10% раствора) терапевтическая концентрация в крови сохраняется до 3—3,5 часов [Томов Л., Томов Ил., 1979; Метелица В.И., 1987].

По впечатлению Р.Manz е.а. [1988], разделяемому многими, хорошей альтернативой лидокаину является аймалин, оттеснивший новокаинамид на второй план.

Аймалин (гилуритмал) — ампулы по 2 мл 2,5% раствора. Выделен из корней раувольфии змеевидной S.Siddigni и R.Siddigni еще в 1931 году. Имеет строение, сходное с хинидином, чем объясняется его противоаритмическая активность. В отличие от других алкалоидов раувольфии, например резерпина, не обладает седативными и сколь-либо заметными гипотензивными свойствами.

По эффективности аймалин не уступает новокаинамиду (75—90%), но менее токсичен, почти не угнетает сократимости миокарда и практически не снижает АД. Эти преимущества оказываются решающими в выборе между ними. Назначается в вену струйно в дозе 50 мг, то есть 2 мл 2,5% раствора в 10 мл (!) 5–40% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, в течение 3—4 минут. Вероятность опасного нарушения проводимости при медленном введении ничтожна. Восстановление ритма ожидается «на острие иглы» или в ближайшие несколько минут. Аймалин быстро выводится из организма. Уже через 5 минут после внутривенной инфузии в крови остается только 2,5%, а через 30 минут — 0,5% введенного количества препарата. Учитывая данное обстоятельство, инъекцию можно повторить через 15—30 минут. Для ближайшей профилактики рецидива используется внутримышечно, по 2 мл 2,5% раствора каждые 3–4 часа. Парентеральная суточная доза составляет 8–10 мл 2,5% раствора или 200—250 мг.

Новокаинамид — третий, а в отсутствие аймалина, второй по очередности препарат, остается одним из основных средств купирования желудочковой тахикардии. Выпускается в ампулах по 5 и 10 мл 10% раствора (500 и 1000 мг). В менее экстренных случаях назначается внутримышечно или внутривенно капельно в виде 10% раствора с «безопасной» по Р.Winkle [1976] скоростью 100 мг за 5 минут. Для этого 10 мл 10% новокаинамида разводят 90 мл 5% глюкозы и вводят в темпе 35—40 капель в 1 минуту. Введение прекращают, если получен эффект, или возникли побочные явления: тошнота, рвота, падение АД.

В более спешной обстановке новокаинамид применяется струйно, обычно 10 мл 10% раствора в равном объеме 5% глюкозы или изотонического раствора.

Самое серьезное из возможных осложнений — острая гипотензия. Поэтому первое введение новокаинамида, когда чувствительность к нему неизвестна, требует соблюдения мер предосторожности, прежде всего повторного измерения АД.

Артериальная гипотензия при желудочковой ПТ явление достаточно закономерное. Считать ее абсолютным противопоказанием к новокаинамиду означало бы неоправданно сузить границы его применения. С другой стороны, принимая во внимание неблагоприятный фон, и во избежание дополнительного, уже «лекарственного» снижения АД с развитием острой сосудистой недостаточности, целесообразно использовать один из нижеследующих приемов:

• введение новокаинамида на фоне капельной инфузии 1—2 мл 0,2% норадреналина в 250—500 мл 5% раствора глюкозы;
• предварительное введение в мышцу 0,75—1 мл 1% мезатона (эффект сохраняется 40—50 минут, что перекрывает во времени гипотензивное действие новокаинамида);
• введение новокаинамида и мезатона (0,25—0,5 мл) в одном шприце.