Содержание
Если через 20—40 минут синусовый ритм не восстановился, больной должен обратиться за врачебной помощью. В условиях стационара она оказывается тут же.
Прежде всего нужно повторить приемы рефлекторного раздражения вагуса, в том числе и тогда, когда больной их уже применял (но, может быть, не тот и, может быть, не так). Убедившись в их неэффективности и проведя дифференциальную диагностику между наджелудочковой и желудочковой ПТ, следует приступить к медикаментозному устранению приступа.
Тактико-стратегическая расстановка АС при наджелудочковой и желудочковой ПТ неодинакова. В табл. 7 мы суммировали сложившееся к настоящему времени представление о ступенчатой фармакотерапии ПТ.
Таблица 7
Последовательность лечебных мероприятий
в зависимости от формы ПТ
| Препараты | Форма ПТ | |
| Наджелудочковая | Желудочковая | |
| I ступень или препараты выбора | Изоптин, АТФ, сердечные гликозиды | Лидокаин, аймалин, новокаинамид |
| II ступень или препараты ближнего резерва | Этмозин, этацизин, аймалин, новокаинамид, ритмилен | Этмозин, этацизин, ритмилен |
| III ступень или препараты дальнего резерва | Кордарон и аналоги — | Кордарон и аналоги |
| IV ступень | Электрокардиостимуляция, ЭИТ | ЭИТ |
Принципиальные различия касаются I ступени лечения, то есть препаратов выбора. Это важно иметь в виду, поскольку именно на них возлагаются основные надежды.
Купирование пароксизма наджелудочковой ПТ. Среди препаратов, предназначенных для этой цели, вне конкуренции находятся два: изоптин (верапамил) и аденозинтрифосфат (АТФ, фосфобион), с которых и начинают воплощение I ступени лечения. На сегодня они имеют репутацию самых результативных (90—95%) и безопасных средств купирования пароксизмов наджелудочковой ПТ [Сметнев А.С. и соавт., 1986, 1987; Лукошявичюте А.Л. и Гедримене Д.А., 1991; Малая Л.Т. и соавт., 1993]. Изоптин переносится лучше; после введения АТФ примерно у половины больных наблюдаются побочные явления: головная боль, покраснение лица, затруднение дыхания. Однако они абсолютно неопасны, проходят через 20—30 с и ни в коей мере не ограничивают применение АТФ [Моrо N. е.а., 1987]. Оба препарата наиболее эффективны при атриовентрикулярной форме —до 100% [Сметнев А.С., Гроссу А.А., Шевченко Н.М., 1990], на долю которых падает 90% наджелудочковых ПТ.
В большинстве случаев безразлично, какой из них вводить первым. Тем не менее начать с АТФ рациональней при исходно низком АД и синдроме слабости СА-узла [Варшавский С.Ю., Медведев М.М., 1991]. Мы бы добавили сюда явный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, при котором действие изоптина непредсказуемо [Мазур Н.А., 1988] и предшествующий прием бета-адреноблокаторов, поскольку введение изоптина на этом фоне связано с опасностью коллапса, которая в иной ситуации ничтожна [Вогралик В.Г., Мешков А.П., 1987].
АТФ (фосфобион) для купирования наджелудочковой тахикардии впервые использовали венгерские кардиологи К.Коmоr, Z.Garas и E.Somio еще в 1955 году. Сейчас трудно сказать, что навело их на эту мысль. Ясно одно: они подарили препарату вторую жизнь — практически бесполезный «для улучшения обменных процессов в миокарде» АТФ обрел новое амплуа и всемирное признание как «прицельное» АС.
АТФ вводится внутривенно струйно в количестве 10—20 мг, то есть 1—2 мл 1% раствора (1—2 ампулы), быстро, за 3—5 с (!). Эффект наступает не позднее 1—2 минут. Ввиду быстрой стабилизации инъекции АТФ можно повторять через каждые 3—5 минут, увеличивая очередную дозу на 10 мг, но не более 50 мг одновременно [Suech Р. е.а., 1985]. У большинства больных для снятия приступа требуется менее 40 мг препарата [Моrо N. е.а., 1990].
Изоптин (финоптин, верапамил) вливается в вену в начальной дозе 5—10 мг, то есть 2—4 мл 0,25% раствора (1—2 ампулы), медленно — в течение 30—40 с. Непременным условием надежности эффекта является его использование без дополнительного разведения (!). Этим предотвращается быстрая инактивация изоптина сывороточными белками [Янежич А., Махкота С., 1979].] Еще встречающиеся рекомендации вводить изоптин в 10—20 мл 5% глюкозы или капельно (!?) фармакологически необоснованны и создают ложное впечатление о его невысокой купирующей активности. Восстановление синусового ритма ожидается в ближайшие 1—5 минут. В быстрой инактивации изоптина есть и позитивный момент: при необходимости инъекции 5—10 мг можно повторять с интервалом в 5—10 минут до суммарной дозы 60 мг [Шмигдт-Фогдт А., 1969; Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д., 1986].
Полученный эффект целесообразно закрепить сердечными гликозидами в расчете на их ваготропное действие. Из этих соображений предпочтения заслуживают не строфантин и коргликон, а ампульные препараты наперстянки — дигоксин и целанид (изоланид).
Еще бытующий «строфантинный подход» к их объемному дозированию с введением 0,5—0,75 мл не создает в крови концентрации. даже близкой к терапевтической. и должен быть оставлен как абсурдный.
Дигоксин вливается в вену по 2—4 мл 0,025% раствора, изоланид — по 3—4 мл 0,02% раствора в 15—20 мл 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, медленно, в течение 3—5 минут.
Если начальная доза АТФ или изоптина не привела к нормализации ритма, возможны три варианта решения: 1) повторить инъекцию того же препарата; 2) заменить АТФ на изоптин или наоборот; 3) перейти на II ступень лечения.
Из препаратов II ступени прежде всего надо испытать два: этацизин внутривенно 50 мг (2 мл 2,5% раствора) или этмозин внутривенно 100—150 мг (4—6 мл 2,5% раствора) в 15 мл 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, в течение 3 минут. Их эффективность примерно одинакова — 75—80% (Метелица В.И., 1987; Абдуллаев Р.Ф. и соавт., 1991]. Восстановление синусового ритма происходит либо «на острие иглы», либо спустя 2—5 минут.
Что касается новокаинамида, то чаще всего можно обойтись пероральным приемом или внутримышечным введением по 5—10 мл 10% раствора каждые 2,5 часа до прекращения приступа или суммарной дозы 40 мл. Необходимости во внутривенном применении, как правило, не возникает.
Эффективность ритмилена и аймалина при наджелудочковой ПТ в отличие от желудочковой невелика — первого — 35%, второго — 30% [Абдалла А. и соавт., 1992].
Еще меньше надежд возлагается на бета-адреноблокаторы. Заняв видное место в противорецивном лечении, они мало подходят для прерывания приступа— не более 25% положительных результатов [Томов Л., Томов Ил., 1979; KleinС. е.а., 1989].