Содержание
В 1967 году Комитет экспертов ВОЗ счел нужным внести некоторые терминологические коррективы. «Большие» транквилизаторы получили название нейролептики, а «малые» — анксиолитические седатики, или анксиолитики (от английского anxiety — снимающие беспокойство, тревогу). Термин «транквилизатор» было решено считать утратившим силу. Во многих странах, в том числе и у нас, такое переименование поддержки не получило.
Главной мишенью действия нейролептиков и анксиолитиков (или собственно транквилизаторов) служат структуры лимбико-ретикулярного комплекса («висцерального мозга»). Как уже отмечалось, они с одной стороны, являются центром формирования эмоций, с другой — там сосредоточены высшие аппараты вегетативной регуляции внутренних органов [Вейн A.M., Соловьева А.Д., 1973; Ноздрачев А.Д., 1983]. Тесная связь психических и вегетативных функций, осуществляемая посредством лимбической системы, позволяет понять, почему психотропные средства, снижая эмоциональную возбудимость, одновременно оказывают нормализующее влияние на висцеральные вегетативные расстройства, в том числе и на нарушения ритма сердца.
Следовательно, нейролептики и анксиолитики являются не только эмоциональными, но и вегетативными «стабилизаторами». В первую очередь к ним применима формулировка I.Cerlett: «психофармакология — это фармакология вегетативной нервной системы».
Тормозя активность и реактивность «висцерального мозга», психофармакологические (психотропные) средства приводят эмоциональные реакции в соответствие с силой и актуальностью раздражителя, притупляют остроту его восприятия, примиряют человека с ситуацией, в которой он волею обстоятельств оказался, снимают агрессивность, состояние внутреннего напряжения и тревоги, помогают преодолеть висцерофобии. По силе успокаивающего эффекта, его многогранности они превосходят классические седативные средства (валериану и бромиды), что и склонило к ним симпатии врачей и больных.
Сохраняется ошибочная тенденция видеть достоинство психотропных веществ в снотворном эффекте, что находит отражение в их распространенном назначении на ночь. В ряде случаев в этом есть резон, в большинстве — нет. Строго говоря, собственно наркотическим (снотворным) действием обладают лишь эуноктин (радедорм, берлидорм) и феназепам. У остальных препаратов оно скорее относится к разряду нежелательных. Их применение, в том числе и с целью налаживания сна, имеет другую методику и иной смысл.
Стремление смягчить реакцию больного на психотравмирующие воздействия, внутренние или внешние, сам принцип нормализации эмоционального статуса и вегетативно-висцеральных расстройств, наконец, известная сентенция о необходимости «готовить сон с утра», служат основанием для планового приема психотропных средств, включая утренние и дневные часы.
В амбулаторных условиях наиболее приемлемы дневные анксиолитики (транквилизаторы): мезапам (рудотель) табл. по 0,01 г, мебикар — табл. по 0,3 г, грандаксин — табл. по 0,05 г, а также «мягкие» нейролептики: френолон — драже по 0,005 г и сонапакс — драже по 0,01 и 0,025 г.
По фармакологическому замыслу они не должны вызывать сонливости, мешающей бодрствованию, миорелаксации (слабости) и снижения интеллектуальной продуктивности. Напротив, по мере восстановления способности к концентрации внимания (устранения мнимого ухудшения памяти) и более трезвой оценки действительности, человек, по меткому выражению Б.Е.Вотчала [1965], «как бы умнеет». Легкое дремотное состояние нетрудно преодолеть переключением на бытовые заботы или выполнение профессиональных обязанностей. Более того, активирующее воздействие «мягких» нейролептиков на ЦНС способствует повышению не только настроения, но и телесного тонуса [Святощ А.М., 1982; Paйский В.А., 1986].
Амбулаторное применение психотропных средств не показано лицам, профессия которых требует быстрой реакции, например водителям транспорта. Автомобилистам-любителям на период лечения запрещается садиться за руль.
Дневные транквилизаторы и мягкие нейролептики назначаются стандартно — по 1 табл. 3 раза в день. С целью форсирования эффекта («когда больше так жить невозможно») доза может быть увеличена вдвое. Хотя подавляющее большинство пациентов хорошо переносят такую форму дозирования, надо предвидеть поразительно неодинаковую чувствительность к психотропным средствам. В нашей практике встречались больные, принимающие за день без побочных явлений по 12 табл. мезапама в три приема, и такие, которым было достаточно 3/4 табл. (по ¼ табл. 3 раза) — от более высокой дозы «неудержимо клонило в сон». Поскольку заранее переносимость транквилизаторов предсказать нельзя, первый (пробный) прием препарата целесообразно наметить в свободный от работы день. Оптимально, когда больной не испытывает никакого непосредственного действия лекарства и лишь спустя 2—4 дня ловит себя на мысли, что постепенно начинает обретать спокойствие, желанное избавление от тревожно-назойливых мыслей и висцеральных ощущений — сердцебиения, сбоев ритма, боли в области сердца и пр.
Если стандартное количество избранного препарата (1 табл. 3 раза) вызывает сонливость, мешающую бодрствованию, нужно перераспределить дозу, сделав акцент на второй половине дня: 1/2 табл. утром и днем, 1 табл. вечером и на ночь. Бывает, что через несколько дней сонливость проходит и дает возможность перейти на paвномерный прием транквилизатора или нейролептика.
Продолжительность лечения мотивируется исключительно медицинскими показаниями и колеблется от 2,5—3 недель до 2—3 месяцев. По получении стойкого седативного и антиаритмического эффекта суточную дозу каждые 4–5 дней уменьшают на 1 табл., сводя ее на нет.
При возобновлении невротической симптоматики цикл лечения повторяют. Если он начат вовремя, устранение эмоционального «всплеска» происходит быстро, в течение нескольких дней.
На вопрос больного, не привыкнет ли он к препарату, следует ответить категорическим «нет». Напротив, по мере улучшения самочувствия не только объективная необходимость, но и субъективная потребность в нем пропадает.
Если невроз имеет явную астенодепрессивную или тревожно-депрессивную окраску (угнетенное настроение, апатия, потеря интереса к работе, жизни), показаны антидепрессанты с седативными свойствами — амитриптилин по 1/4—1/2 табл. 2—3 раза вдень или лучше переносимый азафен по 1 табл. (0,025 г) 3–4 раза в день, длительно, в течение 2—3 месяцев.
Таковы общие правила и частные принципы психофармакологии неврогенных нарушений ритма вообще и неврогенной синусовой тахикардии в том числе.
Не потеряли значения, особенно при плохой переносимости психотропных препаратов, классические седативные средства: препараты валерианы («валериановый чай» из высушенных корней, таблетки с сухим экстрактом, настойка) и бромиды (бромизовал, бромкамфора, адонис-бром), а также успокаивающие и замедляющие ритм капли — корвалол (валокордин), кардиовален, милокардин по 40—60 капель на прием.
Во многих случаях плановой седации оказывается достаточно для устранения синусовой тахикардии. Более быстрый эффект дает комбинация анксиолитика или мягкого нейролептика с одним из бета-адреноблокаторов, в небольших дозах, например с анаприлином (обзиданом) или тразикором по 0,02–0,04 г 2 раза в день, вискеном по 0,005 г 2—3 раза в день. Естественно, могут быть использованы и другие представители данной группы средств в адекватных дозах.