При мерцании и трепетании желудочков вследствие внезапной остановки кровообращения наступает потеря сознания, исчезают тоны сердца, пульс и АД не определяются. Возникает агональное (судорожное) дыхание, прекращающееся через 15—30 с. Спустя 40—45 с после прекращения мозгового кровотока происходит расширение зрачков, исчезает их реакция на свет. Кожа становится синюшной. Та же картина наблюдается при асистолии желудочков — их внезапной остановке.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз острой остановки кровообращения ставится на основании следующих признаков:

• бессознательное состояние;
• отсутствие тонов сердца и пульса на сонных и периферических артериях;
• «нулевое» АД;
• расширение зрачков.

Необходимо срочно организовать визуальное мониторирование ЭКГ для уточнения причины остановки кровообращения: асистолия желудочков? мерцание? трепетание?

При асистолии сердца на кардиоскопе регистрируется прямая линия.

Критерии мерцания желудочков; 1) беспорядочные, разной формы, амплитуды и продолжительности волны с частотой 250—300 в минуту; 2) отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ: комплекса QRS, сегмента RS—Т, зубца Т.

Критерии трепетания желудочков: 1) регулярные (или почти) частые, до 180—250 в минуту высоко- и равноамплитудные осцилляции, напоминающие синусоидальную или пилообразную кривую; 2) отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ.

Лечение. Мерцание и трепетание желудочков — ситуации, требующие реанимационных мероприятий, в первую очередь неотложной дефибрилляции.

Последовательность экстренных действий при диагностике внезапной остановки кровообращения предполагает нижеследующее:

• объявить тревогу, мобилизовав свободный медицинский персонал, вызвать реанимационную бригаду;
• уложить больного на пол или твердый щит;
• нанести резкий удар кулаком по левой половине грудной клетки, что иногда восстанавливает сердечную деятельность;
• подключить больного к монитору (кардиоскопу), одновременно начав первичные реанимационные мероприятия — закрытый (непрямой) массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и продолжать их до того момента, когда может быть произведена дефибрилляция.

Закрытый массаж направлен на посильное восстановление кровообращения в условиях неработающего сердца. Это возможно только при методически правильном исполнении процедуры.

Руки располагают одна на другой и помещают проксимальную часть подлежащей ладони на нижнюю треть грудины, слегка приподняв пальцы. Выпрямленными в локтевых суставах руками, используя силу тяжести туловища (!) производят интенсивные толчкообразные надавливания с частотой 60—64 в минуту, смещая грудину на 4—5 см.

А.Л.Сыркин [1991] подчеркивает, что врач не должен бояться сломать грудинно-реберные сочленения, ибо главное — это осуществить эффективный массаж.

Одновременно начинают ИВЛ. Ее наиболее простым способом является вдувание выдыхаемого врачом воздуха в легкие больного — искусственное дыхание изо рта в рот, непосредственно или через марлевую салфетку.

Для улучшения проходимости дыхательных путей и предотвращения попадания воздуха в желудок голову больного запрокидывают, положив под шею валик и приподняв подбородок кверху. Зажав рукой его нос, делают глубокие выдохи в легкие больного с периодичностью 12—16 в минуту, то есть сообщают ему искусственные вдохи. При этом грудная клетка должна расширяться (приподниматься).

Соотношение массажных толчков и искусственных вдохов зависит от того, сколько человек оказывают помощь.

Если реанимацию проводит один врач, 12—15 массажных толчков чередуются с двумя быстрыми максимально глубокими искусственными вдохами. Если в реанимационных мероприятиях участвуют два врача, работа ведется в другом ритме: искусственный вдох проводят после каждых 4—5 массажных толчков.

Об эффективности массажа сердца свидетельствует синхронная с массажными толчками пульсация сонных артерий, порозовение кожных покровов, сужение зрачков.

По прибытии реаниматоров как можно быстрее производят дефибрилляцию (мощность первого разряда составляет 300 Дж, повторных — 400 Дж). Между разрядами дефибриллятора продолжают массаж сердца и проводят аппаратную ИВЛ.

Для снятия ацидоза налаживают капельное вливание 150—200 мл 5% раствора бикарбоната натрия. Если удалось восстановить ритм, с целью профилактики рецидива мерцания внутривенно струйно, а затем капельно вводят лидокаин.

Если электрическая деятельность возобновилась, но пульс и АД по-прежнему не определяются, продолжают массаж сердца и ИВЛ, при брадисистолии внутривенно вводят 0,5—1 мг адреналина или атропина (0,5—1 мл 0,1% раствора) в 15—20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При асистолии адреналин в той же дозе и том же объеме растворителя вводится внутрисердечно: место введения — III—IV межреберье, отступя на 2 см от левого края грудины, длина иглы 10—12 см, направление строго вертикальное. Предварительно следует убедиться, что игла находится в полости сердца — в шприц должна легко поступать кровь.

Реанимационные мероприятия прекращают, когда восстановить периферическое кровообращение не удается в течение 20—30 минут.

Список литературы

1. Абдалла А. и соавт. // Кардиология. — 1990.— № 1. — С. 95–98.
2. Бакалов С.А. и соавт. // Кардиология. — 1992. № 2. С. 55—59.
3. Вогралик В. Г., Мешков А. П. Фармакотерапия в кардиологии: стратегия и тактика. — Горький, 1981. — 208 с.
4. Вогралик В.Г., Мешков А. П. Дисрегуляторные кардиопатии.— Горький, 1987. — 111 с.
5. Варшавский С.Ю., Медведев М.М. // Кардиология. — 1991. — № 11. — С. 20—22.
6. Денисюк В.И. и соавт. // Кардиология. — 1992. — № 6. — С. 39—42.
7. Дощицин В.Л. // Кардиология. — 1989. — № 10. — С. 125—128.
8. 3амотаев И.П., Лозинский Л.Г.// Кардиология. — 1990. — № 5. — С. 105—110.
9. Кобулия Б.Г. и соавт.// Кардиология. — 1992. — № 6. — С. 38–40.
10. Латогуз И.К., Телегина Н.Д., Михалин М.А. Внутренние болезни. — Харьков, 1994. — 593 с.
11. Лукошявичюте А.И., Гедримене А.A.// Кардиология. — 1989. — № 1. — С. 21—25.
12. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии. — М.: Медицина, 1984. — 205 с.
13. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. — М.: Медицина, 1988. — 302 с.
14. Малая Л.Т., Латогуз И.К., Микляев И.Ю., Визит А.Д. Ритмы сердца. — Харьков, 1993. — 656 с.
15. Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. — М.: Медицина, 1987. — 368 с.
16. Минкин Р.Б. Болезни сердечно-сосудистой системы. — Петербург, 1994. — 271 с.
17. Недоступ А.В., Сыркин А.Л.// Кардиология. — 1991. — № 5. — С. 96—101.
18. Обухова А.А., Бабанина О.А., 3убеева Г.Н. Мерцательная аритмия. — Саратов, 1985. — 204 с.
19. Сатоскар Р.С., Бандаркар С.Д. Фармакология и фармакотерапия. — Пер. с англ. — М.: Медицина, 1986. Т. 1. — 524 с.
20. Сметнев А.С., Гроссу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушения ритма. — Кишинев, 1990. — 325 с.
21. Сумароков А.В., Михайлов А.А. Аритмии сердца. — М.: Медицина, 1976. — 187 с.
22. Томов Л., Томов Ил. Нарушения ритма. — София, 1979. — 421 с.
23. Чазов Е.И. Очерки диагностики. — М.: Медицина, 1988. — 108 с.
24. Черногоров И.А. Нарушения ритма сердца. — М.: Медгиз, 1962. — 371 с.
25. Шевченко Н.М. и соавт.// Кардиология. — 1991. — № 1.— С. 96—101.
26. Янушкевичус 3.И., Бредикис Ю.Ю., Лукошявичюте А.Й., 3абела П.В. Нарушения ритма и проводимости. —М.: Медицина, 1984. — 287 с.
27. Bigger J.T.// Am. J. Cardiol. — 1988. — Vol. 66. — N 4. — P. 10F-20F.
28. BraunwaId E., Rutherford J.D., Cohn P.F. Heart Disease. Textboock of Cardiovascular Medicine/ Ed. E.Braunwald. — Philadelphia, 1988. — P. 1314—1378.
29. Coumel Ph. et al.// Amer. Heart J. — 1988. — Vol. 114. — N 4. — Part 11. — P. 929–937.
30. Gomes J.// Prim. Cardiol. — 1989. — Vol. 4. — P. 80—105.
31. Horowitz L.N.// Circulation. — 1986. — Vol. 73. — N 2.— P. 28–31.
32. Klein G.J. et al.// Amer. J. Cardiol. — 1987. — Vol. 60. — P. 27–31.
33. Lown B., Wolf M.// Circulation. — 1977. — N 3.— P. 98–115.
34. Manz M., Luderitz B.// Dtsch. med. Wschr. — 1988. — N 34. — S. 1317—1321.
35. Motte G., Seiag I.// Amer. J. Cardiol. — 1988. — Vol. 61, N 1. — P. 102A—107A.
36. Podrid P.J. et al.// Circulation. — 1989. — Vol. 76. — N 4. — P. 91—98.
37. Robertson S.W. et al.// J. Amer. Coll. Cardiol. — 1989. — Vol. 72. — P. 1085–1091.
38. Rostok P. et al.// Europ. Heart J. — 1993. — Vol. 4, N 3. — P. 191—199.
39. Stillet B. et al.// Amer. Heart J. — 1992. — Vol. 119. — N 1. — P. 49–58.
40. Zipes D.P.// Amer. J. Cardiol. — 1988. — Vol. 61. — P. 70A—76A.