Содержание
Лучше аттестуется неогилуритмал — табл. по 0,02 г. Он всасывается из желудочно-кишечного тракта на 80% и обеспечивает успех у 50—52% больных [Кобулия Б.Г. и соавт., 1993]. Действие начинается через 20—25 минут, достигает максимума спустя 4—6 часов и длится 8—10 часов. Лечебная доза — 1 табл. 3—4 раза в день (60—80 мг), поддерживающая — 1 табл. 2 раза (40 мг).
Эффективность новокаинамида, мексилитина и дифенина сомнений не вызывает. Однако их использование для продолжительной терапии ограничивают частота и довольно широкий спектр осложнений. В меньшей степени это относится к новокаинамиду. При продолжительном приеме новокаинамида быстрообратимые побочные явления (тошнота, головокружение, бессонница) наблюдаются у 20% больных [Winkle Р., 1976]. Обычно настораживает возможность развития волчаночноподобного синдрома, о чем традиционно упоминается во всех справочных изданиях. Однако он обычно развивается (и чрезвычайно редко!) лишь при использовании практиковавшихся ранее супердоз — до 8—12 г/сут. В настоящее время они отвергнуты. Новокаинамид (табл. по 0,25 г) остается наиболее доступным АС, что побуждает остановиться на методике его применения подробней. Он обеспечивает подавление желудочковой экстрасистолии приблизительно у 80% больных [Малая Л.Т. и соавт., 1993; Gey I. е.а., 1986]. Новокаинамид быстро и полно (на 75—90%) всасывается в желудочно-кишечном тракте. С белками крови связывается не более 15% препарата, чем объясняется быстрота, но кратковременность его действия. Терапевтический уровень в крови равен 0,5—0,6 мг%. Пик концентрации наблюдается через 30—60 мин; спустя 4 часа она падает втрое и больше [Coltart Р. е.а., 1976].
Приведенные сведения имеют важный практический смысл, заставляя неукоснительно соблюдать два требования: первое — точный расчет индивидуальной суточной дозы; второе — ее правильное распределение. Оптимальная концентрация новокаинамида в крови обеспечивается количеством, составляющим 350—400 мг на 10 кг массы тела в сутки [Breithaird Р. е.а., 1987]. Следовательно, при массе больного 70—75 кг суточная доза должна равняться 2,5—3 г, при весе 80—85 кг — 3–3,4 г. Для поддержания терапевтической концентрации препарат следует назначать каждые 3—4 часа (никак не реже!), а в начале лечения до 6 раз вдень. Важно иметь в виду, что урежение приемов нельзя компенсировать повышением разовой дозы. Даже если дать удвоенное количество препарата, через 4 часа все равно его концентрация в крови окажется ниже терапевтической [Breithard Р. е.а., 1976, 1987]. Таким образом, новокаинамид принадлежит к тем препаратам, про которые принято говорить, что они действуют «не столько дозой, сколько динамикой». Если при соблюдении указанных правил в ближайшие 3—4 дня сдвигов, отвечающих критериям эффективности, не произошло, новокаинамид подлежит замене.
Мексилетин (мексикард) — табл. или капсулы по 0,2 и 0,6 г (депо). Намного агрессивнее новокаинамида. В дозе 600 мг/сут устраняет или вдвое урежает экстрасистолию у 50% больных [Hession е.а., 1988]. Но уже после острого теста (300 мг однократно) у 24% появляются осложнения со стороны нервной системы: чувство тревоги, тремор пальцев рук, заикание, сетка перед глазами и т.д. При регулярном приеме непереносимость препарата возрастает до 75% [Метелица В.И., 1987; Малая Л.Т. и соавт., 1993; Ratberg М. е.а., 1985]. Только 15 из 59 больных смогли завершить длительное (в течение 14 месяцев) лечение мексилетином без серьезных побочных явлений. По-видимому, правы Л.И.Ольбинская и соавт. [1987], которые считают, что мексилетин пригоден для устранения пароксизма экстрасистолии, а не для плановой продолжительной терапии.
Дифенин (дилантин) — табл. по 0,1 г. Для длительного лечения используется редко. Относится к классу противосудорожных средств. Отсюда «пугающий» перечень осложнений преимущественно неврологического плана: головокружение, тремор, нистагм, нарушение речи и т.п. Надо оговориться, что они наблюдаются при использовании достаточно больших («противосудорожных») доз. Количества препарата, адекватные целям купирования экстрасистол, как правило, переносятся неплохо. Приведем одну из методик лечения [Chihe Р. е.а., 1973; Orosz L. е.а., 1990]: первые 4 дня дифенин дается по 0,1 г 4 раза; на 5-й день доза снижается до поддерживающей — 0,1 г 3 раза. Одновременный прием фенобарбитала по 0,02 г 1—2 раза в день нивелирует токсическое действие препарата. Вместе с тем дифенин по-своему уникален. Дело в том, что он является едва ли не единственным АС, сохраняющим активность при дефиците внутриклеточного К+. В силу этого является препаратом выбора для лечения экстрасистолии, обусловленной гликозидной интоксикацией, поскольку, по выражению Б.Е.Вотчала [1973], «дигиталис съедает калий в сердечной мышце».
Если ресурсы I и II ступени лечения исчерпаны, а эффекта добиться не удалось, прибегают к кордарону — препарату III ступени.
Кордарон (амиодарон, седакорон, опакорден) — табл. по 0,2 г. Единодушно аттестуется как высокоэффективное АС, менее других повреждающее миокард. По информации Е.И.Чазова [1991], Фармакологический комитет Международного общества кардиологов, не располагая, правда, данными об этацизине и аллапинине вообще считает его чуть ли не единственным по-настоящему надежным АС.
В принципе всегда полезно располагать мощным фармакотерапевтическим резервом. Однако широкое применение кордарона сдерживает длинный перечень возможных побочных явлений, в том числе и достаточно серьезных: диспепсические расстройства, бессонница, кошмарные сновидения, фотосенсибилизация кожи в виде эритемы и отечности, нарушение функции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз), токсические изменения в легких (легочный фиброз или интерстициальный пневмонит), пигментные отложения в роговице с изменением цветного зрения и др. Таким образом, по словам Р.Caumel [1984], «плата за исчезновение аритмии может быть слишком высокой».
Вот почему многие кардиологи видят в кордароне либо «последнее средство», уместное лишь при резистентности к другим препаратам, либо средство начальной терапии только жизненно опасных аритмий [Сметнев А.С. и соавт., 1990; Малая Л.Т. и соавт., 1993; Сaumel P., 1984; Soberg J. е.а., 1987]. Правда, в последнее время намечается тенденция к более раннему его назначению [Rosenbaum R. е.а., 1990]. К этому вопросу мы еще вернемся.
Активность кордарона при желудочковой экстрасистолии приближается к 85—87% [Rosenbaum R. е.а., 1983; Zelzer S., 1987]. Часто эффективен при несостоятельности других АС. Действие препарата развивается постепенно. Поэтому его сперва применяют в нагрузочной (насыщающей) дозе, обычно 600 мг/сут 1 табл. Зраза (в течение 7—10 дней), затем еще неделю по 400 мг/сут (1 табл. 2 раза). Далее переходят на поддерживающую дозу — 200 и даже 100 мг/сут (1—1/2 табл. 1 раз) ежедневно или 5—6 дней в неделю, которая принимается длительно — до 34 мес [Haffaice Р. е.а., 1989] и даже 62 мес [Sikgh I. е.а., 1983]. Случается, что проведению полноценного насыщения мешает развитие резкой брадикардии — менее 50—55 уд/мин. Поэтому больной должен получить от врача точную инструкцию на этот счет и уметь контролировать пульс.