Частные формы аритмий

Э.О.Гимриху и соавт. [1988] у большинства больных с затянувшимися пароксизмами мерцания удалось добиться успеха на 5—10-й день совместного применения кордарона (600 мг/сут) и ритмилена (400—600 мг/сут).

На материале J.Sabino е.а. [1989] при приступе МА, длящемся в пределах 2 недель, сочетанное использование хинидина (800—1000 мг/сут) и верапамила (240—320 мг/сут) привело к восстановлению синусового ритма у 96% больных в среднем через 2,5±1,5 дня.

Методика лечения пароксизма МА, не сопровождающегося опасным нарушением гемодинамики и при относительном субъективном благополучии, отражена на схеме 6.

 

Схема 6

Алгоритм лечения пароксизма МА
при стабильной гемодинамике

 

 

Купирование пароксизма МА при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (Wollf-Parkinson-White, WPW) имеет ряд отличий.

Синдром WPW или преждевременного возбуждения (предвозбуждения) желудочков предполагает наличие дополнительных аномальных проводящих путей (пучки Кента, Махейма, Джеймса), связывающих предсердия и желудочки, минуя СА-узел. Встречается с частотой 1—3 случая на 1000 населения. В возрасте до года его распространенность выше, затем у 1/3 он исчезает в результате обратного развития шунтирующих пучков. У мужчин встречается вдвое чаще.

Синдром WPW распознается только при электрокардиографическом исследовании: 1) укорочение интервала Р—Q за счет одноименного сегмента менее 0,12 с; 2) наличие волны дельта, своего рода «выбухания» на восходящем колене зубца Р или на нисходящем колене зубца S; 3) уширение комплекса QRS более 0,12 с.

В 40—80% случаев осложняется пароксизмами наджелудочковой тахикардии или МА. У остальных на протяжении всей жизни остается не более чем «косметическим дефектом» ЭКГ.

При пароксизме МА противопоказаны изоптин и сердечные гликозиды. Применение первого может повлечь за собой парадоксальное учащение ритма; использование вторых сопряжено с опасностью возникновения желудочковых аритмий, вплоть до фатальной фибрилляции желудочков [Мазур Н.А., 1988; Замотаев И.П. и соавт., 1990; Малая Л.Т. и соавт., 1993; Beyer I. е.а., 1988].

Для урежения частоты сердечных сокращений вместо изоптина и препаратов наперстянки используют кордарон, который в большинстве случаев обрывает и сам приступ. За исключением этих деталей, лечение проводят в той же последовательности, которая была описана выше.

Противорецидивное лечение.

Показания для противорецидивного лечения были перечислены в начале раздела. Главное из них — частые, более 2 раз в месяц, тем более каждодневные или по нескольку раз в день пароксизмы, независимо от того, купируются ли они самим больным или понуждают его обратиться за врачебной помощью.

Критериями эффективности превентивной терапии являются:

• полное прекращение или урежение приступов на 70%, сокращение их продолжительности, регрессия сердечной недостаточности [Лазутин В.К. и соавт., 1988; Замотаев И.П. и соавт., 1990];
• невозможность индукции приступа при чреспищеводной электрической стимуляции сердца [Сметнев А.С., Гроссу А.А., Шевченко Н.М., 1990].

При подборе эффективного препарата нельзя избежать «метода проб и ошибок», но до известного предела. В этом отношении следует руководствоваться нижеследующим.

Во-первых, пригодностью препарата для длительного (многомесячного) применения. Данному требованию не соответствуют мексилетин, и в меньшей степени новокаинамид из-за частоты побочных явлений.

Во-вторых, сформировавшимся представлением о профилактической надежности того или иного АС. Из этих соображений малоперспективно использование таблетированного аймалина и изготовленного на его основе препарата с заманчивым названием пульснорма. То же относится и к верапамилу [Motte G., Selag Р., 1988; Poland Е. е.а., 1992]. Однако его назначение отнюдь не возбраняется и в целом ряде случаев предотвращает рецидивы МА.

Опираясь на данные литературы и собственный опыт, мы полагаем возможным рекомендовать следующую систему поиска индивидуально приемлемого АС.

Вначале: один из бета-адреноблокаторов (II классификационная группа АС), в первую очередь наиболее доступный анаприлин (обзидан) или препарат депо-хинидина — кинилентин и аналоги (табл. 3 и 4).

Далее: этацизин, аллапинин или ритмилен (табл. 5).

Затем комбинации АС, наиболее апробированными из которых являются: а) кинилентин + бета-адреноблокатор; б) кинилентин + верапамил; в) ритмилен + бета-адреноблокатор; г) ритмилен + верапамил.

Наконец: кордарон. Он заслуживает того, чтобы остановить на нем внимание. Как и при других формах аритмий, противорецидивная активность кордарона очень высока, в том числе при резистентности не только к монотерапии, но и комбинированной терапии другими АС [Малая Л.Т. и соавт., 1993; Emmerston F. е.а., 1987, 1991; Blevinus Р., 1989]. Тем не менее большинство авторов рекомендуют назначать его в последнюю очередь не столько потому, что важно располагать надежным резервом, сколько ввиду достаточно большого числа многообразных нежелательных действий. Они заставляют прервать лечение кордароном у 5—27% больных [Fodoros J. е.а., 1987; Green К. е.а., 1988].

В последние годы укрепляется точка зрения, что впечатление о частоте и тяжести осложнений кордаронотерапии несколько преувеличено [Borowsky е.а., 1991]. При использовании умеренных доз (600 мг/сут в первую неделю, 400 мг/сут во вторую неделю и далее по 200 мг/сут 5 раз в неделю или через день) кордарон предупреждает пароксизмы МА у 95% больных и не вызывает серьезных побочных явлений, несмотря на длительный прием — несколько лет подряд [Haffaice Н. е.а., 1987; Rosenbaum Р. е.а., 1990]. Дополнительным аргументом в пользу более раннего назначения кордарона являются работы Р.Coumel е.а. [1983] по изучению сравнительной эффективности АС с «вагусными» и «адренергическими» (стрессзависимыми) приступами преимущественно идиопатической МА. У больных с «вагусными» пароксизмами кордарон оказался единственным эффективным препаратом. При «адренергических» пароксизмах он также превосходил все прочие АС. Эффективность терапии возрастала при комбинации кордарона с одним из бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности, в частности с коргардом (надололом), по 40—80 мг 1 раз в день или пропафеноном (ритмонорм, пропранорм) — препаратом смешанного действия, совмещающим свойства I и II классификационных групп АС (табл. 5).

При безуспешности медикаментозной терапии у больных с частыми и тяжелыми приступами МА в качестве крайней меры прибегают к хирургическому лечению — деструкции АВ-соединения с одновременной имплантацией кардиостимулятора [Какс Дж., 1990].

Лечение постоянной формы МА. В данном случае терапевтическая альтернатива предполагает:

• либо восстановление синусового ритма;
• либо перевод тахисистолической формы МА в нормосистолическую, более благоприятную в гемодинамическом отношении.

1. Показания к устранению постоянной формы МА определяются тем, насколько вероятно длительное сохранение синусового ритма. Иначе говоря, следует исходить не из возможности, а из целесообразности его реставрации.

В результате накопленного опыта [Чазов Е.И., Боголюбов В.Е., 1972; Богословский В.А., 1975; Обухова А.А. и соавт., 1985; Недоступ А.В., Сыркин А.Л., 1986, 1991; Саnner К. е.а., 1987] обозначился круг состояний, при которых неизбежен скорый рецидив МА и восстановление ритма не имеет смысла: