Содержание
При внутривенном вливании мощного препарата III ступени лечения кордарона в дозе 300—450 мг (6—9 мл 5% раствора) в течение 1—3 минут ритм удается восстановить у подавляющего большинства больных [Faniel Р., Schaenfeld S., 1983]. Однако, опасаясь лекарственной гипотензии и замедления АВ-проводимости, его применение принято ограничивать случаями пароксизмов, резистентных к другим АС [Замотаев И.П. и соавт., 1990]. Это не бесспорно и скорее символизирует своего рода фармакологический консерватизм, поскольку кордарон гораздо реже и в меньшей степени снижает АД, чем новокаинамид, а на проводимость действует намного слабее аймалина и этацизина. Поэтому, хотя и неплохо иметь сильный резерв, кордарон может быть перемещен на первую линию борьбы с приступами МА.
Несколько слов о других препаратах.
Бета-адреноблокаторы, довольно надежно предупреждающие рецидивы МА, мало подходят для снятия самого приступа по причине низкой эффективности [Roden D. е.а., 1984].
Изоптин и сердечные гликозиды не упомянуты по нескольким соображениям: 1) их купирующая активность невысока и вряд ли превышает 15—20% [Motte С., Selag Р., 1988; Johaisson R., Olson W., 1989]. В перечне препаратов, используемых для снятия пароксизма МА и расположенных, надо полагать, в приоритетном порядке, В.Л.Дощицин и соавт. [1990] поставили изоптин на пятое, а сердечные гликозиды на последнее — девятое место. 2) Они противопоказаны у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта [Мазур Н.А., 1988; Сметнев А.С. и соавт., 1990]. 3) Если встает вопрос об ЭИТ, ее проведение на фоне предшествующего введения сердечных гликозидов чревато опасностью постдефибрилляционных желудочковых аритмий [Замотаев И.П. и соавт., 1990; Meister W., 1985]. 4) Сердечные гликозиды обладают отсроченным действием и больше подходят для закрепления эффекта, достигнутого другими АС.
Все указанное не означает, что изоптин или сердечные гликозиды нельзя или бесполезно применять для снятия пароксизма МА. В этом отношении еще сравнительно недавно строфантин, а позже дигоксин и изоланид, занимали одно из первых мест [Чазов Е.И., Боголюбов В.М., 1972; Сумароков А.В., Михайлов А.А., 1976], правда, в условиях узкого в то время ассортимента АС. Сердечные гликозиды, равно как изоптин (финоптин), не без успеха, но и без триумфа используются для начальной терапии и сегодня, особенно бригадами «скорой помощи», к сожалению, не всегда располагающими нужным набором более действенных препаратов.
Но в целом на изоптин и сердечные гликозиды сейчас возлагается другая важная цель — контроль над частотой сердечных сокращений. Ниже об этом будет сказано подробней. А пока, в порядке резюме, привлечем внимание к схеме 5, на которой воспроизведена последовательность мероприятий по купированию пароксизма МА в ургентной ситуации.
Схема 5
Алгоритм купирования пароксизма
МА в ургентной ситуации
Опыт убеждает, что «блиц-терапия» пароксизма результативна тогда, когда она начата в ближайшие минуты или первые часы от начала приступа.
Если сразу ритм восстановить не удалось или, как это часто бывает, клиническая картина исходно не побуждает к чрезмерной активности (стабильность гемодинамики и АД, относительно удовлетворительное самочувствие), разумнее избрать иную тактику:
- экстренно замедлить темп сердечной деятельности;
- начать плановую купирующую терапию.
Итак, во многих ситуациях резонно отказаться от немедленного прерывания приступа и перейти на регулярное применение АС в полной уверенности, что ритм нормализуется в ближайшие часы или день—два. В таких случаях необходимо:
- Для быстрого и надежного торможения сердечных сокращений:
- ввести внутривенно 2—4 мл 0,25% раствора изоптина без дополнительного разведения (!) за 30—40 с (!), который обладает почти мгновенным, но кратковременным действием;
- вслед за ним, через ту же иглу влить 2—3 мл 0,025% дигоксина или 2—4 мл 0,02% изоланида, полагаясь на их отсроченный, но продолжительный эффект. Следующая инъекция в количестве 1—2 мл производится через 3—4 часа, а затем дважды в сутки.Конечная цель заключается в том, чтобы добиться урежения частоты сокращений сердца менее 100 уд/мин, оптимально — 70—72 уд/мин. Порой уже в процессе проведения сдерживающей терапии происходит восстановление синусового ритма.
- Плановое лечение следует начать с калий-магниевого насыщения: внутривенное капельное введение панангина или поляризующей смеси с добавлением 5 мл 25% раствора магния сульфата. Одновременно назначаются АС. Варианты противоаритмической терапии различны. Сообразуясь с клиникой и опираясь на опыт самого больного, если таковой имеется, предстоит избрать один из них.
- Ежесуточные капельные инфузии кордарона пo 600—900 мг, то есть по 12—18 мл 5% раствора в 250— 500 мл 5% глюкозы или поляризующей смеси, под контролем пульса [Метелица В.И., 1987].
- Внутривенная капельная инфузия новокаинамида с последующим внутримышечным введением по 5—10 мл 10% раствора либо изначальное его применение в мышцу до ликвидации приступа или общей дозы 40 мл [Breithard А., 1984].
- Пероральное назначение АС, отличающихся наибольшей надежностью: а) хинидин — 0,6—0,8 г сразу, потом по 0,2 г каждые 1,5—2 часа до снятия пароксизма или суммарной дозы 1,6—1,8 г; б) новокаинамид— 1–1,5 г сразу и далее по 0,5 г через 2—2,5 часа (максимальная суточная доза 4—5 г); в) анаприлин (обзидан) — 60—80 мг одномоментно, далее по 40—60 мг через 4–6 часов под контролем пульса и АД; г)верапамил (изоптин, финоптин) — 80—120 мг сублингвально или внутрь, затем по 80 мг через 6 часов под контролем пульса и АД. В последующем АС, оказавшее эффект, может быть рекомендовано больному для самостоятельного устранения приступов МА.
Если монотерапия в течение ближайших 2—3 суток успеха не принесла, прибегают к комплексации АС.
В этом отношении внимания заслуживают данные В.И.Денисюка и соавт. [1992] о лечении рефрактерной (до 14 дней) и затяжной (от 15 до 30 дней) форм МА. Авторы проанализировали эффективность сочетаний: кордарон (600 мг/сут) + этацизин (150 мг/сут), кордарон (600 мг/сут) + кинилентин (0,5—1 г/сут), кордарон (600 мг/сут) + верапамил (160—240 мг/сут). Оказалось, что при рефрактерной МА любая из этих комбинаций восстанавливает ритм в 100%. При затяжной форме лучший результат дает одновременный прием кордарона и кинилентина (87,5%). Комплексация кордарона с верапамилом эффективна в 50%, а с этацизином — в 33,2% случаев.