Содержание
III ступень или препараты дальнего резерва в следующей последовательности: а) бета-адреноблокаторы, эффективность которых мало зависит от локализации гетеротопного очага автоматизма (табл. 4): анаприлин (обзидан, обсидиан, пропранолол, индерал, поопранур, пропра), тразикор (окспренолол), вискен (пиндолол), бетапрессин (пенбутолол); б) боннекор (тирацизин); в) препараты депо-хинидина (табл. 4) — кинилентин (кинидин-дурулес, киникард, хинипэк).
IV ступень — комбинация АС.
Как нам кажется, в данном случае предложенное ранжирование АС в пояснении не нуждается.
Желудочковая экстрасистолия
I ступень или препараты выбора в следующей последовательности: а) бета-адреноблокаторы, одинаково активные независимо от локализации эктопического центра (табл. 4); б) пропафенон (пропранорм, ритмонорм).
II ступень или препараты ближнего резерва: все препараты 1-й классификационной группы АС (табл. 4 и 5) — этмозин, этацизин, аллапинин, кинилентин и аналоги, ритмилен (дизопирамид, ритмодан, корапейс, норпейс, норпасе), новокаинамид (прокардил), аймалин (гилуритмал), пульснорма, неогилуритмал, мексилетин (мексикард), дифенин.
III ступень или препараты дальнего резерва (табл. 5): кордарон (амиодарон, седакорон, опакорден).
IV ступень — комбинация АС.
Приведенная тактико-стратегическая расстановка АС при желудочковой экстрасистолии требует комментария. Большинство кардиологов предпочитает начинать лечение желудочковой экстрасистолии с бета-адреноблокаторов, особенно при наличии дополнительных показаний: ИБС, артериальная гипертензия, синусовая тахикардия. Если эффект, отвечающий вышеприведенным критериям, не достигнут, следует перейти на препараты II ступени (ближнего резерва). Как можно убедиться из табл. 5, их число достаточно велико. Поэтому, осуществляя выбор между ними, надо руководствоваться следующими соображениями: во-первых, сложившимся представлением о надежности того или иного средства; во-вторых, его пригодностью для длительного употребления; в-третьих, частотой и тяжестью побочных явлений.
С этих позиций выгодно отличаются три препарата, выпускающиеся в пределах СНГ: этмозин, этацизин и аллапинин. С одного из них и целесообразно начать реализацию II ступени лечения.
Этмозин (табл. по 0,1 г) прошел апробацию не только у нас, но и в США, где получил оценку достаточно надежного и безопасного средства [Lown В., 1987; Geur М. е. а., 1989]. При остром тестировании (300–400 мг одномоментно) эффективен в 30—32% случаев (Абдалла А. и соавт., 1992]. Но поскольку терапевтический максимум приходится на 2—3-и сутки, результативность планового применения (600—800 мг/сут) выше — 50—64% [Мазур Н.А. и соавт., 1989; Pratt В., 1986]. Не уступает ритмилену, но переносится лучше [Курбанов Р.Д. и соавт., 1989].
Этацизин (табл. по 0,05 г) представляет собой диэтиловый аналог этмозина, но заметно эффективнее его. После нагрузочной пробы (100 мг) подавляет желудочковую экстрасистолию у 57% больных, при курсовом лечении по 150—200 мг/сут — у 84—90% (Розенштраух А.В. и соавт., 1988; Абдуллаев Р.Ф., 1990). Надобность в его отмене из-за побочных явлений возникает только у 4% больных [Сметнев А.С. и соавт., 1990].
Аллапинин (табл. по 0,025 г) активнее этмозина и ритмилена, но несколько уступает этацизину. При остром лекарственном тесте (37,5—50 мг) существенное уменьшение экстрасистол регистрируется у 56—60% [Абдалла А. и соавт., 1992]. При регулярном приеме по 75 мг/сут оказался эффективным у 73,3%, а в дозе 150 мг/сут — у 78% больных [Гасилин В.С. и соавт., 1991]. Таким образом, удвоение суточного количества препарата ненамного повышает его отдачу, но весомо увеличивает частоту побочного действия: с 5% при дозе 100 мг/сут и менее до 35% при дозе 150 мг/сут и более [Метелица В.И., 1987]. В целом, при умеренном дозировании переносимость аллапинина хорошая. Необходимость в отмене возникает не более чем у 6% больных [Сметнев А.С. и соавт., 1990].
Итак, препаратами выбора на II ступени лечения являются этмозин, этацизин, аллапинин, сочетающие надежность эффекта с небольшим числом безопасных осложнений. В качестве «второго шага» в равной степени могут быть использованы ритмилен и аналоги, кинилентин и аналоги, пропафенон и аналоги.
Ритмилен (дизопирамид, ритмодан, корапейс, норпейс, норпасе) — табл. или капсулы по 0,1 и 0,2 г. В условиях острого теста (300 мг сразу) эффективен примерно в 40% [Абдалла А. и соавт., 1991], а при систематическом применении по 400—600 мг/сут — в 60—70% случаев [Кушаковский М.С., Узилевская Р.А., 1985; Rathen Р., 1989], то есть сопоставим с этмозином. Более энергичному дозированию мешают осложнения, которые возникают у 30—40% больных и объясняются антихолинергическими свойствами препарата: сухость во рту, нарушения зрения, и особенно затруднение мочеиспускания, появляющееся у каждого пятого [Гроссу А.А., 1985].
Кинилентин (кинидин-дурулес, киникард, хинипэк) — табл. (дурулы)1, содержащие 0,25 г хинидина бисульфата, что эквивалентно 0,2 г обычного хинидина сульфата. Относится к числу наиболее часто используемых АС [Мазур Н.А., 1988; Малая Л.Т. и соавт., 1993]. Небольшая суточная доза хинидина (при экстрасистолии не более 0,6—0,8 г) сводит к минимуму вероятность побочных явлений [Латогуз И.К. и соавт., 1994; Zipes D., 1988]. Таблетки следует глотать, не разжевывая.
[1] Дурула — технологически новый принцип строения таблеток, обеспечивающий пролонгированный эффект. Хинидин бисульфат либо впрессовывается в целлюлозную микросетку (кинидин-дурулес), либо заключается в липидное ядро (кинилентин, хинипэк). В течение 1 часа всасывается примерно 40% препарата, остальное количество — в последующие 8—10 часов. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется около полусуток [Сивков И.И. и соавт., 1984; Метелица В.И., 1987].
Пропафенон (ритмонорм, пропранорм) — табл. по 0,15 и 0,3 г. Сочетает свойства АС I и II классификационных групп. Примерно на 40% его эффект обусловливается блокадой бета-адренергических рецепторов [Моrо N. е.а., 1993]. Хорошо зарекомендовал себя при лечении желудочковых экстрасистол высоких градаций, в том числе резистентных к другим АС. Эффективность пропафенона в дозе 450—600 мг/сут приближается к 70% [Гимрих Э.О. и соавт., 1992]. Не вызывает серьезных побочных действий и, по мнению Т.Е.Добротворской [1992], может занять одно из первых мест в противоаритмической терапии.
Что касается остальных АС I группы, то в силу низкой результативности или высокой токсичности они малоприемлемы для длительного употребления. Например, таблетированный аймалин (гилуритмал) из-за плохого всасывания в желудочно-кишечном тракте невысоко оценивается специалистами как антиаритмическое средство. Несколько активней комбинированный препарат пульснорма. Кроме аймалина (0,03 г), он содержит спартеинсульфат (0,025 г), фенобарбитал (0,005 г) и антазолин (0,05 г). Антиаритмическими свойствами в той или иной степени обладают все четыре компонента. Начальная доза — 2 драже 3—4 раза в день после еды (глотать, не разжевывая).