Содержание
Медленное насыщение (в течение 7—10 дней):
Дигоксин:
Л.Томов, Ил.Томов [1979]: 0,25 мг 3 раза в день в течение 5—8 дней, пока не наступит эффект. Общая доза насыщения 1,5—4 мг, в среднем — 2—3 мг.
Н.А.Мазур [1988]: 2 дня по 0,25 мг 4 раза, затем по 0,25 мг 2 раза с однодневным перерывом через каждые 10—12 дней или постоянно.
В.И.Метелица [1987]: 0,5 мг в 2 приема (0,25 мг 2 раза) ежедневно в течение 7 дней с последующим переходом на поддерживающее лечение.
Изоланид:
В.И.Метелица [1987]: 0,25—0,5 мг 3—4 раза в день в течение 3—5 дней.
Дигитоксин:
Л.Томов, Ил.Томов [1979]: 0,1 мг 3 раза в день в течение 5—8 дней, пока не наступит эффект. Общая доза насыщения 1,2—2 мг, в среднем 1,5 мг.
Н.А.Мазур [1988]: 2 дня по 0,1 мг 3 раза в день, далее по 0,1 мг 1 раз в день.
Величины поддерживающих доз, назначаемых для постоянного приема, колеблются: для дигоксина — от 0,125 до 0,5 мг в 1—2 приема; для изоланида — от 0,25 мг до 0,5—0,75 мг/сут в 2—3 приема; для дигитоксина — от 0,05 до 1,5 мг/сут, чаще 0,1 мг/сут ежедневно или через день в 1 прием.
В последнее время появились полусинтетические производные дигоксина: отечественный медилазид (медиксин) и зарубежный метилдигоксин (бемекор, димекор, ланитоп) — табл. по 0,1 мг. Они занимают промежуточное положение между дигитоксином, с одной стороны, и дигоксином и изоланидом, с другой, сочетая хорошую всасываемость первого с достаточно быстрой элиминацией вторых.
При умеренно быстром насыщении назначают по 0,2 мг (2 табл.) 2 раза, то есть 0,4 мг/сут, а при выраженной тахисистолии до 0,6 мг/сут, в течение 3—4 дней, точнее, до адекватного замедления ритма. Поддерживающая доза: 0,05—0,1 мг 1 раз в день ежедневно или 5—6 дней в неделю.
При медленной дигитализации препарат дают по 0,1—0,2 мг/сут в 1—2 приема. Насыщение достигается в среднем через 7–9 дней [Разумова Е.Т. и соавт., 1989].
По эффективности 2 табл. метилдигоксина (метилазида) по 0,1 мг эквивалентны 3 табл. дигоксина или 4—4,5 табл. изоланида [Мартынов И.В., 1991].
Резюмируя вопрос о дозировании сердечных гликозидов, подчеркнем нижеследующее. Как бы ни были авторитетны схемы насыщающей терапии, следует иметь в виду очень разную индивидуальную чувствительность больных к препаратам наперстянки. Отклонения доз от средней, по данным Института кардиологии им. А.Л.Мясникова, могут составлять 50—200%, а терапевтическая концентрация в крови варьирует от 0,3 до 3,6 нг/мл. Таким образом, начав реализацию любой схемы, надо быть готовым к тому, чтобы в любой момент отклониться от нее при появлении симптомов интоксикации (относительная передозировка). Чаще возникает необходимость в более раннем, чем предусмотрено схемой, переходе на поддерживающую дозу.
Неверно расписывать схему дигитализации наперед, какой бы осторожной она ни была. Единственно правильно — ежедневно формировать дозу текущего дня, предварительно оценив уровень насыщения (по частоте сердечных сокращений) и убедившись в отсутствии токсических явлений (ухудшение аппетита, тошнота и др.).
Поддерживающая доза столь же индивидуальна, как и насыщающая. Она не может быть «узаконена» раз и навсегда на долгую перспективу из-за меняющегося функционального состояния организма. Примерно в 30% случаев дестабилизирующее значение имеет неосмотрительное расширение двигательной активности.
Следовательно, поддерживающая доза нуждается в периодическом пересмотре [Наумов В.Г., 1989]. Напомним. что в целях круглосуточного сохранения терапевтической концентрации в крови при лечении дигоксином и изоланидом она должна делиться на 2 приема; поддерживающее количество дигитоксина и метилдигоксина можно принимать 1 раз в день.
Таковы общие и частные аспекты современного состояния проблемы лечения МА.
Мерцание и трепетание желудочков
Мерцание (фибрилляция) желудочков характеризуется сверхчастыми (до 300 и более в 1 мин) беспорядочными сокращениями отдельных пучков мышечных волокон; трепетанием желудочков называют очень частые (180–250 в 1 мин) регулярные, но неэффективные их сокращения.
Мерцание и трепетание желудочков относится к категории фатальных аритмий, при которых происходит внезапная остановка кровообращения и констатируется клиническая смерть.
Общие сведения. Главной причиной мерцания и трепетания желудочков является ИБС, в первую очередь крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.
В последней классификации ИБС, принятой ВОЗ [1978], «первичная остановка кровообращения» выделена в качестве самостоятельной формы. В комментарии разъясняется, что под первичной остановкой кровообращения следует понимать «внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если отсутствуют признаки, позволяющие поставить другой диагноз. В частности, летальный исход в ранней фазе верифицированного инфаркта миокарда не относится к этой форме и квалифицируется как смерть от инфаркта миокарда».
Мерцание и трепетание желудочков может развиться и при других тяжелых заболеваниях сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии), при эмболии легочной артерии, электрической травме, как осложнение электроимпульсной терапии и операций на сердце.
У части погибших на секции не удается обнаружить поражения миокарда или какой-либо иной патологии, объясняющей внезапную смерть. Надо полагать, именно у этой категории больных ранее ставился диагноз идиопатической формы расстройства ритма желудочков. Это еще в большей степени ставит под сомнение «невинность» [Bigger J., 1987] или относительную безопасность [Шевченко Н.М. и соавт., 1991; Kennedy Н. е.а., 1986] идиопатических аритмий, т.е. нарушений ритма у людей со здоровым сердцем.
К настоящему времени сложилось представление о предвестниках мерцания желудочков прежде всего при остром инфаркте миокарда. К ним относят парные, групповые и политопные желудочковые экстрасистолы, желудочковые аллоритмии (бигеминия, тригеминия) и «пробежки» желудочковой тахикардии [Мазур Н.А., 1988; Сыркин А.Л., 1991].
А.Л.Сыркин [1991] констатирует, что при мониторировании ЭКГ в первые дни острого крупноочагового инфаркта миокарда аритмии выявляются у 80—96% больных. «Если же принять во внимание, что вне наблюдения остаются, как минимум, первые десятки минут после возникновения приступа, — продолжает он, — вероятно, не будет большим преувеличением считать, что те или иные нарушения ритма свойственны каждому больному с крупноочаговым инфарктом миокарда» (Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1991. С. 51).
У кого из них и какая из аритмий обернется фатальным мерцанием желудочков, предугадать нельзя. Вот почему антиаритмическая терапия лидокаином, в том числе и с превентивной целью, является неотъемлемой частью комплексного лечения в остром периоде инфаркта.