Частные формы аритмий

При сердечной недостаточности показана дигитализация. Лучше использовать малокумулирующие строфантин или коргликон в паритетных дозах: 1 мл 0,05% строфантина эквивалентен 2,5—3 мл 0,06% коргликона [Наумов В.Н., Цибермахер Т.Д., Мареев В.Ю., 1978]. Их отменяют накануне хинидинотерапии. Прием дигоксина и изоланида следует прекратить за день-два [Вотчал Б.Е., Слуцкий М.Е., 1973]. Данная рекомендация базируется на опасении АВ-блокады и подавления автоматизма СА-узла, вследствие синергичного влияния хинидина и сердечных гликозидов на функции проводимости и автоматизма.

Если без риска усугубить декомпенсацию сердца изъять гликозиды невозможно, допустимо продолжить лечение строфантином или коргликоном, ваготропный эффект которых, равно как и токсическое воздействие на СА-узел, минимальный.

Хинидин быстро и почти полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Его действие начинается через 30 минут и достигает пика спустя 1,5—2 часа. Примерно 80—90% препарата связывается белками плазмы.

Приведенные параметры фармакодинамики служат отправной точкой конструирования схем хинидинотерапии. Они многочисленны, но подчинены единому принципу: поддержанию в течение большей части суток терапевтической концентрации препарата в крови путем дробного приема — каждые 2—2,5, максимум 3 часа.

Мнения относительно эффективности хинидиновой терапии существенно расходятся. Так, М.Я.Арьев [1927] наблюдал восстановление ритма в 37,3% случаев, а Л.И.Фогельеон [1951] — в 50—55%. Примерно те же цифры (50—60%) называют А.В.Недоступ, А.Л.Сыркин [1991]. Согласно данным 15 авторов, обобщенным J.Lenegre е.а. [1951], процент удач колебался от 47 до 89. Такие же значения приводят А.С.Сметнев и соавт. [1990]. Надо полагать, вариабельность эффективности объясняется неоднородностью групп больных и причинами чисто методического порядка.

Уже упоминалось, что влияние умеренных доз хинидина на сократимость миокарда слабее, чем на проводимость, и в целом меньше, чем было принято думать. Это не исключает необходимости наблюдения за состоянием пропульсивной деятельности сердца. Напротив, утверждается еще одна часто неучитываемая потребность в регулярном контроле внутрижелудочковой проводимости, то есть измерении продолжительности QRS. По Е.И.Чазову и В.М.Боголюбову [1972] электрокардиографическое исследование обязательно при суточной дозе хинидина 2,5 г, по Б.Е.Вотчалу [1965] — 2 г, а по А.В.Сумарокову и А.А.Михайлову [1976] — 1,8 г.

Уширение комплекса QRS до 0,14 с [Вотчал Б.Е., 1965; Мазур Н.А., 1984], или на 25% и более от исходной величины [Coltart С. е.а., 1976], требует отмены препарата. Та же реакция должна последовать при появлении экстрасистолии или других побочных явлений: тошнота, рвота, диарея.

Одной из самых популярных, но не лучших, остается схема С.В.Шестакова [1966]. После исключения идиосинкразии (пробный прием 0,1 г) хинидин дается 6 раз в день с интервалами в 2—2,5 часа: в 1 день по 0,1 г на прием, на 2-й день — 0,15 г, на 3-й — 0,2 г, на 4-й — по 0,25 г, на 5-й — 0,3 г и, наконец, на 6-й день по 0,35 г. В оригинале на этом лечение завершают. Если ритм не восстановился, цикл повторяют через 3—4 недели. К этой схеме, как и к другим, нельзя подходить догматически, торопясь отменить препарат, исчерпав ее регламент. В интересах эффекта и при отсутствии побочных явлений лечение в течение нескольких дней может быть продолжено дозами 4—6 дня. Для более длительного поддержания терапевтического уровня хинидина в крови допустимо добавить 7-й прием. Нам не раз приходилось убеждаться в позитивных результатах подобной рационализации. В подтверждение того, что хинидинотерапия не лимитируется шестью днями, а суточная доза может быть больше, сошлемся еще на три схемы.

А.Л.Мясников [1960]: первые 2 дня по 0,2 г 5 раз, затем 3 дня по 0,3 г 5 раз, 4 дня по 0,4 г 5 раз и еще 5 дней по 0,5 г 5 раз. Таким образом, курс занимает 14 дней вместо 6, а высшая суточная доза составляет 2,5 г вместо 2,1 г по схеме С.В.Шестакова.

Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов [1972]: в 1 день дается по 0,1 г 6 раз, далее ежедневно разовая доза наращивается на 0,1 г. Суточная доза 2,4 г достигается уже на 4 день.

Л.Томов, Ил.Томов [1979]: 1 день — 0,2 г 4 раза, 2 день — 0,2 г 6 раз, 3 день — 0,2 г 6—8 раз, 4 день — 0,3 г 6—8 раз, 5 день — 0,4 г 5—6 раз и на 6 день — 0,5 г 5—6 раз, т.е. 3 г/сут.

Восстановление ритма чаще наступает при суточной дозе 1,2—2,4 г. Назначать более 3 г/сут не рекомендуют. Это редко способствует эффекту, но значительно увеличивает риск осложнений [Winkle Р. е.а., 1976; Robertson I. е.а., 1990]. Е.И.Чазов и В.М.Боголюбов [1972] пределом суточной дозы считают 2,4 г; Н.А.Мазур [1988] — 2 г; А.В.Сумароков и А.А.Михайлов [1976] — 1,4 г. Последняя позиция спорна.

За рубежом практикуют еще более насыщенные схемы, например, такую: 1 день — 0,2 г 5 раз, 2 день — 0,4 г 5 раз, 3 день — 0,6 г 5 раз [Fisher R. е.а., 1986].

Однако гораздо больше импонирует обратное стремление: уменьшить дозу хинидина за счет его комплексации с другими АС.

1. Комбинация хинидина с обзиданом (Levin М., Proto Р., 1982; Singh Р. е.а., 1990]. Вначале в течение 2 дней каждые 6 часов дается обзидан (анаприлин) в дозах, обеспечивающих к концу 2 суток снижение числа сердечных сокращений до 60—80 в 1 минуту. Затем к нему добавляют хинидин по 0,15 г 4 раза в день. Лечение продолжается 4—6 дней; результативность 64,8%.

На наш взгляд, в интересах эффекта оптимизация этой идеи может идти по пути, во-первых, увеличения суточной дозы хинидина по меньшей мере вдвое, то есть до безопасных 1,2 г, во-вторых, учащения его приемов до 6 раз в день, как того требуют правила.

2. Комбинация хинидина по 0,15 г 6 раз в день с изоптином по 240—320 мг/сут в 3—4 приема [Sobino М. е.а., 1988]. При длительности МА до 3 месяцев эффект отмечен у 96%, от 3 до 6 месяцев — у 85,7%, и от 6 до 12 месяцев — у 50% больных. Авторы полагают, что эта комбинация является хорошей альтернативой «чистой» хинидинотерапии.

И опять логично предположить, что более высокой результативности в устранении МА, продолжающейся 6—12 месяцев, можно добиться за счет повышения дозы хинидина до 0,2—0,25 г 6 раз в день, то есть до того разумного минимума, который не ассоциируется с высоким риском осложнений.

3. Комбинация хинидина (1,6 г/сут) с кордароном (600 мг/сут). По данным I.Rosada е.а. [1989], она эффективна у 58% больных с МА сроком от 1 до 2 лет. Относительно дозы хинидина уместны те же замечания, что и выше.

Согласно информации, сделанной Е.И.Чазовым [1991], Фармакологический комитет Международного общества кардиологов выступает за снятие хинидина с производства. Возьмем на себя смелость выразить сомнение в разумности этой позиции.