Содержание
Благоприятное впечатление оставляют препараты депо-хинидина — кинилентин (хинипэк), кинидин-дурулес, все чаще подменяющие хинидин. Оба содержат 0,25 г хинидина бисульфата в 1 таблетке (дуруле), что эквивалентно 0,2 г обычного хинидина — сульфата.
В кинилентине хинидин-бисульфат заключен в липидном ядре, в кинидине-дурулесе впрессован в целлюлозную микросетку. То и другое обеспечивает пролонгированный эффект. За первый час всасывается 40% хинидина, остальное количество в последующие 8—10 часов. Терапевтическая концентрация сохраняется 12— 14 часов.
На наш взгляд, удачная схема дозирования кинилентина предложена И.И.Сивковым, С.Б.Фельдманом и В.Г.Кукесом [1984]: в 1 день дается по 1 табл. 3 раза, во 2 и 3 дни — по 2 табл. 3 раза, на 4 и 5 дни — 2 табл. утром и по 3 табл. днем и вечером. Ритм обычно восстанавливается при суточной дозе 1,5—1,75 г, т.е. 1,2—1,4 г/сут в пересчете на обычный хинидин.
В.И. Денисюк и соавт. [1992] использовали для снятия МА, длящейся от 1 месяца до 3 лет, сочетание кинилентина (0,5—1 г/сут) и кордарона (600 мг/сут), получив эффект у 57,1% больных. Вне сомнения, при более энергичном дозировании кинилентина эффективность лечения была бы значительно выше.
Для сравнения отметим, что монотерапия кордароном восстанавливает ритм только при длительном (в течение 1—4 месяцев) приеме и только в 32—40% случаев [Perelman М., 1987].
В заключение подчеркнем два важных момента:
1) неоправданно консервативное отношение части врачей к восстановлению ритма при постоянной форме МА. Закрепление МА — серьезный поворот к худшему в течении заболевания, с далеко идущими негативными последствиями. Это обязывает к такому же серьезному радикальному отношению, совмещающему обоснованную смелость и разумную осторожность; 2) необходимость творческого отношения к любой из приведенных схем медикаментозного лечения.
Противорецидивное лечение. После электрической или медикаментозной кардиоверсии в обязательном порядке проводится длительное (не менее 1—1,5 лет) противорецидивное лечение. В противном случае в течение года синусовый ритм сохраняется только у 15—20% больных [Сметнев А.С. и соавт., 1990; Замотаев И.П. и соавт., 1991].
Чаще всего используют препараты депо-хинидина кинилентин и аналоги: 2—4 недели по 1 табл. 3 раза в день, далее — 2 раза в день. Надежность превентивной хинидинотерапии возрастает при комплексации с анаприлином по 20—40 мг 2 раза в день или другими бета-адреноблокаторами в адекватных дозах.
Если препараты депо-хинидина не удерживают синусового ритма, целесообразно испытать этацизин (по 50 мг 3, а затем 2 раза в день) или аллапинин (по 25—50 мг 2—3 раза в день).
Резервным препаратом считается кордарон (амиодарон, седакорон), который после периода насыщения (1 неделя — 600—800 мг/сут, вторая неделя — 400—600 мг/сут под контролем пульса) назначают в дозе 200 мг, то есть по 1 табл. 1 раз в день или 5—6 дней в неделю с одним-двумя «выходными днями». Эффективность кордарона выше других АС и даже при рефрактерности к ним достигает 75—85% [Blevins Р., 1987; Brodsky М. е.а., 1988]. При назначении кордарона в качестве первого средства синусовый ритм сохраняется у подавляющего большинства больных. Постоянный прием кордарона в течение года не представляется сейчас чем-то чрезвычайным. Известен положительный опыт его применений без серьезных осложнений на протяжении 26 и даже 62 месяцев [Zonnereich К. е.а., 1982; Haffaice С. е.а., 1981].
Менее надежно употребление ритмнлена, бета-адреноблокаторов и особенно верапамила.
При рецидиве МА на фоне предупредительной терапии повторное восстановление ритма показано в следующих случаях: 1) если рецидив произошел после длительного сохранения синусового ритма (более 6 месяцев); 2) если рецидив произошел сравнительно быстро (в срок до 6 месяцев), но был обусловлен отменой противорецидивной терапии или особыми обстоятельствами, повторение которых маловероятно [Замотаев И.П. и соавт., 1990; Недоступ А.В. и соавт., 1993].
Когда восстановление ритма по объективным причинам признано нецелесообразным, остается единственный выход: проведение пожизненной сдерживающей терапии, то есть перевод тахисистолической формы МА в нормосистолическую и ее поддержание.
В прошлом эта задача решалась только при помощи сердечных гликозидов. Появление бета-адреноблокаторов упростило ее.
Бета-адреноблокаторы (бета-АБ) показаны при компенсации кровообращения. Они способны удерживать оптимальную частоту сердечных сокращений (60—74 уд./мин в покое и 90—95 уд./мин при умеренных нагрузках) у 76—80% больных [Wiseman L. е.а., 1992].
Адренергические рецепторы (АР) представляют собой специфические молекулярные образования, являющиеся местом взаимодействия симпатических нейромедиаторов с клетками-мишенями эффекторных органов.
Обособлены две разновидности АР — альфа и бета [Alquist N., 1948]. В свою очередь, бета-АР делят на бета-1 и бета-2. Первые локализуются только в миокарде, последние — в кровеносных сосудах, бронхах, желудочно-кишечном тракте, матке и других органах.
Активация бета-АР сопровождается расширением сосудов, бронхов, усилением и учащением сердечной деятельности с повышением потребности миокарда в О2. Угнетение бета-АР ведет к обратным эффектам.
К настоящему времени синтезированы десятки бета-АБ, насчитывающих 3 поколения. Обладая рядом общих терапевтических свойств (антиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое, брадикардизирующее действие), они имеют и важные для клинической практики отличия (табл. 9).
Таблица 9
Фармакологическая характеристика
наиболее распространенных бета-АБ
| Препарат | Кардио-селективность | Мембрано-стабилизирующее действие | Внутренняя симпатомиметическая активность | Степень итогового кардиодепрессивного действия |
| Анаприлин | Нет | ++ | Нет | ++ |
| Тразикор | Нет | + | Есть | +– |
| Вискен | Нет | +– | Есть | +— |
| Корданум | Есть | — | Нет | + |
| Спесикор | Есть | — | Нет | + |
| Атенолол | Есть | — | Нет | + |
| Аптин | Нет | ++ | Нет | ++ |
| Сектраль | Есть | + | Есть | +— |
| Тобанум | Нет | + | Нет | + |
| Коргард | Нет | — | Нет | + |
| Бетапрессин | Есть | + | Есть | +– |
Примечание: (++) — выраженное действие; (+) — умеренное действие; (+–) – слабое действие; (–) — действие отсутствует.
Бета-АБ делятся на кардиоселективные и неселективные. Кардиоселективные бета-АБ инактивируют только бета-1-АР миокарда. Действие неселективных бета-АБ универсально. В силу этого они категорически запрещены при бронхиальной астме (опасность бронхиальной комы!). У больных инсулинзависимым сахарным диабетом возможна провокация гипогликемии, а при заболеваниях кишечника — усиление дискинетических расстройств.
Бета-АБ отличаются содержанием и выраженностью отрицательного инотропного эффекта. Угнетение бета-АР закономерно приводит к некоторому ослаблению сократимости миокарда. Это так называемое «косвенное», во многих случаях клинически желательное действие, которое у ряда бета-АБ нежелательно усугубляется прямым мембраностабилизирующим (хинидиноподобным) влиянием. У некоторых препаратов (тразикор, вискен, корданум, сектраль, бетапрессин) оно частично нивелируется присущей им внутренней симпатомиметической активностью, то есть способностью тонизировать бета-АР миокарда при одновременной изоляции их от внешних симпатических импульсов. В итоге отрицательный инотропный эффект существенно ослабевает, хотя и не исчезает полностью.