Содержание
Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.
Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20–60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, выполняемая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых больных часто отмечается сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС), в этих случаях боли могут иметь двоякий характер — и коронарный, и псевдокоронарный. Их значительное сходство по характеру локализации, иррадиации объясняются одинаковой иннервацией сердца и пищевода.
Различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах.
Например, при патологии пищевода боли зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, холодная или горячая), могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами.
При стенокардии из-за висцеро-висцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но отмечается угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что не характерно для заболеваний пищевода.
Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей у пациента, необходимо выяснить наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия), признаков поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию, радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов — коронарографию.
Таким образом, ангиноподобные боли можно объяснить эзофагеальной патологией только в том случае, если они по времени четко совпадают с ГЭР или с нарушением моторики пищевода (дискинезии, ахалазия), а главное — если достаточно надежно исключена ИБС.
Болевая симптоматика при ахалазии наблюдается во всех стадиях и формах болезни.
Вначале болевой симптомокомплекс связан, в основном, с нарушением двигательной функции пищевода: сегментарным спазмом, гипертонусом пищеводно-желудочного перехода. Боль в ряде случаев может возникать до появления дисфагии, локализоваться в подложечной области или за грудиной. Одновременно отмечается боль, иррадиирующая в левое плечо, шейный отдел позвоночника и затылок, левую лопатку (раздражение эфферентных волокон блуждающего нерва).
Выделяют по болевому фактору две группы пациентов (Моргенштерн А.З., 1968):
1) с нерезко выраженным болевым синдромом;
2) с наличием болевых кризов — резкие боли за мечевидным отростком, возникающие вне связи с приемом пищи. Частота болевых кризов различна: от 1–3 раз в месяц до ежедневных. Они продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, нередко не снимаются спазмолитиками.
Болевой симптомокомплекс обычно меняется по мере развития болезни. Интенсивность болей может уменьшаться при прогрессировании болезни, что связано с гибелью чувствительных нервных клеток или отсутствием перистальтики, в том числе и сегментарных спазмов. Боли усиливаются при присоединении эзофагита, перикардита, сдавлении нервных структур средостения и при других осложнениях.
Регургитация — пассивное непроизвольное возвращение пищевых масс из дистальных отделов пищевода в проксимальный отдел и полость рта, причём нередко пища выделяется наружу. Как симптом болезни регургитация проявляется не всегда, но весьма характерна для ахалазии.
При небольшом расширении пищевода регургитация обычно наступает после нескольких глотков пищи на высоте затруднённого глотания и обусловлена спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении.
У больных с умеренным расширением пищевода регургитация бывает более редкой, но обильной. Она появляется через несколько часов после еды при наклонах туловища кпереди (симп-том «башмачного шнурка») или лёжа. В этих случаях имеет место повышенное механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный сфинктер.
У ряда больных отмечается ночная регургитация — в виде вытекания содержимого пищевода (слюна, слизь, пищевые остатки) на подушку (симптом «мокрой подушки»).
В более тяжелых случаях наблюдается обильная многократная в течение ночи регургитация съеденной накануне пищей, нередко с поперхиванием и приступообразным судорожным мучительным кашлем, который возникает из-за аспирации в дыхательные пути. Последняя может приводить к тяжёлым осложнениям.
* * *
В случаях сочетания ахалазии кардии с другими заболеваниями клиническая картина может быть весьма своеобразна. Наиболее часто у больных при ахалазии кардии отмечены следующие болезни: патология щитовидной железы (эутиреоидный зоб), язвенная болезнь желудка, пилороспазм, дивертикулы грудного отдела пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, туберкулез легких, болезнь Гиршпрунга и т.д. Они возникают как до развития ахалазии кардии, так и в период разгара болезни. При этом осложняется течение основного процесса, затрудняется диагностика и выбор метода лечения. В решении вопроса о первичности заболевания, их патогенетических взаимосвязях нет единства.
О том, что при ахалазии возможно поражение гладкомышечных структур кишечной трубки на всем ее протяжении, свидетельствуют данные о функциональных внепищеводных двигательных нарушениях, регистрируемых у больных ахалазией кардии: отмечено уменьшение времени опорожнения желудка в два раза по сравнению с нормой; у 70% больных выявлено наличие дискинезии желчного пузыря, у части больных — атонии мочевого пузыря с гиперкинезией сфинктера. Клинический симптомокомплекс функциональной атонии желудочно-кишечного тракта выражается во вздутии живота, тяжести в эпигастрии после еды, длительных запорах, которые наблюдались у 50% больных.
Связаны ли указанные изменения с ахалазией кардии, покажут лишь дальнейшие исследования.
Классификация ахалазии кардии
К настоящему времени известно более 25 классификаций ахалазии кардии. Из них наиболее распространены классификации Thieding (1921), Б.В. Петровского (1962), Terracol и Sweet (1956).
По клиническому течению и рентгенологической картине Thieding различает три формы ахалазии:
- disphagia intermittens — интермиттирующая форма;
- disphagia hypertonica permanens — перманентная;
- disphagia atonica — атоническая форма.
Terracol и Sweet, наблюдая большую группу больных ахалазией в течение многих лет, пришли к выводу о существовании двух самостоятельных форм заболевания, или «типов» болезни, отличающихся клинико-морфологической картиной.
Ахалазия I типа. В этой группе одним из ранних симптомов является болевой симптомокомплекс, иногда протекающий по типу болевых кризов, чаще в ночное время. Боли появляются за несколько месяцев или лет до возникновения дисфагии.
Регургитация у таких больных в основном зависит от спастических сокращений пищевода при наличии непроходимости кардиального сегмента. Пищевод умеренно расширен и имеет веретенообразную форму, отмечается гипертрофия мышечной оболочки его кардиального сегмента, сокращения пищевода осуществляются чаще по спастическому типу.
При II типе ахалазии болевая симптоматика наблюдается реже, на первое место выступают дисфагия и регургитация как при наклоне туловища, так и в горизонтальном положении.
Перистальтика пищевода снижена, первичные глотательные сокращения в ряде случаев не регистрируются, отмечаются внеглотательные сокращения пищевода. Последний значительно расширен, S-образно искривлен, отмечается атрофия и склероз дистального отдела и гипертрофия проксимального, конечный отдел пищевода сужен.
Подобной классификации придерживаются Т.А. Суворова (1959), Ю.Е. Березов (1965), но среди авторов нет единства в вопросе о переходе одного типа ахалазии в другой. Terracol и Sweet полагали, что трансформации I типа во II не происходит, на что также указывает Barret (1964). Другие подтверждают наличие промежуточных форм болезни и факт перехода ахалазии I типа во II тип у некоторых больных.
Б.В. Петровский различает четыре стадии ахалазии кардии (рис. 1).
I стадия — функциональный спазм кардии перемежающегося характера без расширения пищевода;
II стадия — стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;
III стадия — рубцовое изменение мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;
IV стадия — резкий стеноз кардии со значительным расширением пищевода, атонией, удлинением его и сопутствующим эзофагитом.
