Ахалазия кардии

Выявлено снижение уровня стабильных метаболитов синтеза NO — нитритов — в сыворотке крови больных ахалазией в зависимости от степени дилатации пищевода (Дуршлеттер В.М., 2008). При этом патоморфологические изменения стенки пищевода (утрата нейронов в нервных сплетениях, фиброзные изменения мышц, эластического каркаса и проч.) коррелируют с низким уровнем нитрата в крови.

Регуляция уровня NO возможна. Она является одним из самых перспективных направлений в фармакотерапии дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта. К препаратам, генерирующим NO, относятся молсидомин, персидамин, клонидин, метилдофа, уранидил, озосорбит-динитрат, октадин, метивалон, никорандил. Использование препаратов доноров NO и антагонистов кальция может решить ряд вопросов лечения ахалазии кардии.

Весьма сложно и дискуссионно решается до настоящего времени основной вопрос при данном заболевании — спазм сфинктерного аппарата кардии или нераскрытие ее (ахалазия) являются причиной болезни.

Существование двух теорий, объясняющих механизм функциональной непроходимости кардии, клинический опыт, подтвержденный экспериментальными данными и результатами инструментальных методов, привели ряд исследователей к мнению о наличии двух самостоятельных форм болезни: кардиоспазма и ахалазии кардии, протекающих с одинаковой клинической картиной (Миргалиев Ш.М., 1963; Черкасов В.М., 2007 и др.). Так, А.А. Чернявский (1979) приводит дифференциально-диагностические критерии кардиоспазма и ахалазии кардии и указывает, что ахалазия кардии имеет место у 66,7%, а кардиоспазм — у 33,3% больных. В пользу теории кардиоспазма свидетельствуют многочисленные случаи болезни, протекающие с повышением давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера.

Необходимо отметить, что абсолютные цифры давления в терминальном отделе пищевода (экспираторное и инспираторное давление покоя) большого значения на современном этапе не имеют. При оценке функционального состояния физиологической кардии нужно ориентироваться на уровень градиента пищеводно-желудочного давления (ГПЖД). Эта величина характеризуется средней разницей давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера и дна желудка на вдохе и выдохе. Нормальный уровень ГПЖД составляет 10±3 мм рт.ст. Считается, что повышение давления >20 мм рт.ст. свидетельствует о кардиоспазме; <20 мм рт.ст. — об ахалазии.

В большинстве случаев давление в кардиальном отделе пищевода остается при ахалазии кардии нормальным. Однако при ахалазии отмечается повышение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, но данное явление является вторичным, обусловленным давлением столба жидкости, заполняющей расширенную часть пищевода, рубцово-воспалительными изменениями тканей терминального отдела пищевода и потерей эластичности (Besancon, 1962).

Не исключено, что кратковременный спазм нижнего пищеводного сфинктера при глотании одновременно с сокращением средней и нижней третей пищевода (так называемое прежде-временное глотательное сокращение сфинктера) при отсутствии предварительного его расслабления также способствует повышению давления в зоне сфинктера.

Отмеченные в клинической практике многочисленные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании, полная ахалазия, ахалазия плюс синдром неполного раскрытия, исходный гипертонус), вероятно, зависят от степени поражения нейрогуморальных механизмов деятельности пищевода в каждом конкретном случае.

Соответственно морфологическим вариациям степень и форма функциональных нарушений пищевода и кардиального сфинктера, очевидно, также могут быть различными. Последнее подтверждается данными Д.И. Тамулевичюте и А.М. Витенас (1988). Они, изучая моторику пищевода, выдвинули предложение о выделении ахалазии кардии с гипертензионным и гипотензионным синдромом. При этом следует иметь в виду, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и расстройства моторики пищевода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Неизменным при всех вариантах ахалазии является невозможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Возникновение функционального барьера на пути пищевого комка ведет к значительной задержке пищи в пищеводе. Поступление пищи в желудок возможно только под влиянием гидростатического давления столба жидкости в пищеводе — при этом происходит механическое насильственное раскрытие нижнего пищеводного сфинктера, не связанное с глотанием. По мере прогрессирования заболевания пищевод дилатируется все больше, достигая в диаметре 15–18 см. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе вызывает ряд вторичных изменений в виде застойного эзофагита и периэзофагита, органических изменений мышечных структур, что еще больше нарушает деятельность пищевода.

Остается открытым вопрос о правомочности идеи наличия двух форм заболевания. Здесь уместно привести высказывание Wangenstee (1951) о том, что «разница между кардиоспазмом и ахалазией скорее вопрос академический, так как они в основном протекают с идентичной симптоматикой» и, исходя из современной ситуации, добавить, что лечение их производится по одним и тем же принципам.

Тем не менее кардиоспазм как самостоятельная форма болезни выделяется некоторыми авторами (Чернявский А.А., 1984; Шалимов А.А., 1987; Walther S.I., 1997 и др.), но большее число исследователей придерживается мнения, что суть болезни — в нераскрытии (ахалазии) кардии. Точкой соприкосновения двух теорий является тот факт, что и по одной, и по другой теории причиной болезни является непроходимость пищевода в зоне функциональной кардии.

Было выяснено, что при ахалазии поражается весь мышечный комплекс пищевода и двигательная функция его изменяется. Основные нарушения моторики пищевода следующие:

• наступает прогрессирующая атония пищеводной стенки;
• уменьшается сила глотательных и местных сокращений пищевода;
• появляются хаотичные спастические сокращения средней, нижней, а нередко и верхней трети пищевода, различные по силе, распространенности и продолжительности; они затрудняют распространение глотательной перистальтической волны к кардии;
• периодически возникают «третичные» сокращения пищевода, не связанные с глотанием и местным раздражением слизистой пищеводной стенки (Суворова Т.А., 1968; Гребенев А.Л., 1995 и др.).

Эти сведения привели к тому, что появилось новое обозначение болезни — «ахалазия пищевода» (Wenzel, 1972; Моргенштерн А.З., 1986). Данное название оспаривается, так как нерасслабления всего пищевода при ахалазии не происходит, оно не включает в себя тех патологических изменений, которые возникают в органе. Дискуссия о сущности заболевания продолжается, поскольку некоторых не удовлетворяет и термин «ахалазия кардии». По мере накопления новых данных, возможно, появится более современная патогенетическая терминология.

Выяснено, что терминальная мускулатура пищевода реагирует на фармакологические воздействия иначе, чем соседние мышечные структуры. Мышечные волокна кардии в покое сокращены; раздражение блуждающего нерва вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, в то время как остальные отделы пищевода отвечают на вагальную стимуляцию сокращением.

При ахалазии кардии выявлена инвертивная гормональная регуляция моторики пищевода (Dodds W., 1981). Так, секретин при данном заболевании повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, в то время как у здоровых он его понижает. Также отмечена гиперчувствительность пищевода у пациентов с ахалазией к холиномиметикам и гастрину — веществам, повышающим давление в зоне нижнего сфинктера.

Нейрогенное воздействие на моторику пищевода и деятельность его сфинктеров осуществляется не только с помощью холинергических и адренергических механизмов. Установлено, что в составе нервов, регулирующих моторику пищевода, существуют неадренергические тормозные волокна, т.е. волокна, медиаторами которых не являются катехоламины. Нейротрансмиттером для таких волокон был признан аденозин-5-трифосфат, а сами волокна получили название пуринэргических. Поражение тормозных пуринэргических волокон при ахалазии кардии (Holloway R., 1986) также может вносить свою лепту в патогенез ахалазии, так как именно они обеспечивают рефлекторное раскрытие кардии.

Помимо пуринэргических нервных волокон, в гладкой мускулатуре желудочно-кишечного тракта, в том числе в пищеводе, имеются иные неадренэргические и нехолинэргические волокна, нейротрансмиттером которых являются гормональные пептиды.

Гормональные пептиды встречаются как в головном мозге, так и в желудочно-кишечном тракте, что свидетельствует о существовании в организме единой системы клеток химической информации (диффузная эндокринная система Фейртера, или APUD-система Пирса), выполняющая важнейшую связующую функцию между пищеварительной системой и ЦНС. Клетки APUD-системы представляют собой третье подразделение нервной системы (помимо соматической и автономной) (Меньшикова В.В., 1978).