В гуморальной регуляции пищеварения значительную роль играют гастроинтестинальные гормоны, оказывая влияние на клетки-мишени различными способами: эндокринным (доставляются к органам с током крови) и паракринным (диффундируют через интерстициальную ткань к рядом расположенной клетке) (Данилов Р.К., 2003). Некоторые из этих гормонов выполняют роль нейротрансмиттеров. Эндокринные клетки, продуцирующие гормональные пептиды, были обнаружены в зоне желудочно-кишечного перехода. В настоящее время в интрамуральных нервах желудочно-кишечного тракта выделены и изучены следующие гормоны: вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, субстанция Р, соматостатин, гастрин, секретин, холецистокинин-панкреозимин, мотилин, гастроингибиторный пептид, энтероглюкагон, бомбезин.

Выяснено, что медиатором реакций расслабления пищеводного сфинктера кардии является не ацетилхолин, а пуриновые нуклеотиды и вазоинтестинальный нуклеотид (Cohens, 1982).

Роль модулятора адренергических влияний на функцию пищевода приписывают энкефалинам, последние обнаруживаются как в гладкой мускулатуре, так и в мышечной пластинке слизистой оболочки. Энкефалины подавляют моторную функцию пищевода и угнетают расслабление нижнего пищеводного сфинктера (Howard J.M., 1982). Нейропептиды содержатся в нервных сплетениях, в соответствующих нервных волокнах, нервных клетках, расположенных вблизи гладких мышц, кровеносных сосудов, экзокринных желез. Нейропептиды принимают участие в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, имеют отношение к деятельности чувствительных висцеральных нервов. Можно предполагать, что нейропептиды играют определенную роль в механизмах развития функциональных заболеваний, в том числе ахалазии кардии. Значение ряда гастроинтестинальных гормонов в патогенезе данного заболевания уточняется.

Не исключено, что значительные вариации в форме и степени нарушений двигательной функции пищевода, различная выраженность дисфагических явлений, болевого синдрома, некоторых особенностей атипичного течения болезни, эффективность медикаментозной терапии, исходы кардиодилатаций и ряд других отклонений в клиническом течении болезни связаны с индивидуальными сдвигами гуморальной регуляции у больных ахалазией.

Дальнейший прогресс в изучении этиологии и патогенеза ахалазии кардии, вероятнее всего, будет связан с раскрытием гуморального фона заболевания. Точное и предметное знание биохимических сдвигов при ахалазии кардии, их своевременная коррекция — реальный путь улучшения результатов лечения столь сложного заболевания пищевода.

Таким образом, ахалазия кардии — это нейрогуморальное хроническое мышечное заболевание пищевода неизвестной этиологии, при котором возникает функциональная непроходимость кардии вследствие нераскрытия нижнего пищеводного сфинктера и нарушается собственная перистальтика пищевода, что приводит к его расширению, S-образному искривлению и возникновению ряда вторичных патологических поражений органа.

Клиника ахалазии кардии

Наиболее характерной для ахалазии кардии считают триаду симптомов: дисфагию, боль после еды, регургитацию.

Дисфагия — постоянный и первый симптом функциональной непроходимости кардии.

Однако данный симптом может быть признаком разнообразной патологии как пищевода, так и рядом расположенных органов. Следует учитывать и возможность возникновения дисфагии на различных уровнях пищеводной трубки.

Таким образом, дисфагию можно разделить на внутри- и внепищеводную с локализацией на трех уровнях: шейный, грудной, поддиафрагмальный сегмент пищевода (верхняя, средняя и нижняя дисфагия).

Верхняя экстраэзофагеальная дисфагия наблюдается в следующих случаях:

  • при патологии щитовидной железы;
  • заболеваниях позвоночника (симптомы Форрестье, Терракола, Барре-Льеу, Берчи-Рошена, Кертцнера-Маддена);
  • поражениях лимфоузлов и мышц шеи;
  • центральных и периферических нарушениях иннервации рта, глотки, устья пищевода;
  • гипофункции слюнных желез (синдром Клода-Гужеро, или дисфагия sicca);
  • невротическом спазме мышц глотки или устья пищевода у истерических личностей.

Чаще верхняя внепищеводная дисфагия является вторичной и наблюдается в практике невропатологов, психиатров, оториноларингологов.

Средняя экстраэзофагеальная дисфагия — это косвенный симптом патологии заднего средостения:

  • гипертрофии сердца;
  • аневризмы легочной артерии (синдром Ортнера);
  • плевры и бронхов (симптом Ремхельда);
  • лимфатических узлов;
  • опухолей и кист средостения;
  • аномалий аорты, подключичной артерии.

Нижняя экстраэзофагеальная дисфагия наблюдается при следующих заболеваниях:

  • опухолях и кистах диафрагмы, ее ножек;
  • гепатомегалиях;
  • диафрагмальных грыжах.

Верхняя пищеводная дисфагия вызывается:

  • спазмом устья пищевода;
  • дивертикулами;
  • инородными телами, опухолями;
  • острыми и хроническими воспалениями слизистой;
  • гипоавитаминозами (синдром Пламмера-Вильсона).

Средняя пищеводная дисфагия может быть вызвана как функциональными нервно-психическими причинами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, дивертикулы, опухоли).

Нижняя пищеводная дисфагия наблюдается при следующих заболеваниях:

  • ахалазии кардии;
  • стриктурах пищевода;
  • опухолях;
  • рефлюксной болезни пищевода;
  • склеродермии и т.д.

Дисфагия при ахалазии кардии характеризуется следующими признаками:

  1. Локализуется в абдоминальном отделе пищевода.
  2. Возникает чаще всего в молодом возрасте на фоне психо-эмоциональных травм.
  3. Имеет интермиттирующий характер, держится годами с большими «светлыми» промежутками.
  4. Зависит от состава пищи, ее температурного режима; возникает как на полужидкую, так и на твердую пищу.
  5. Носит иногда парадоксальный характер (переменная непереносимость горячей, холодной, твердой или жидкой пищи), а также отмечается дисфагия, когда твердая пища проходит лучше, чем жидкая, а большие кусочки пищи — лучше, чем мелкие (симптом Лихтенштерна).
  6. Снимается спазмолитиками.
  7. Кратковременна и сопровождается ощущением «провала» пищи в желудок (симптом В.В. Уманской).

Характер дисфагии может изменяться в зависимости от формы ахалазии кардии, стадии заболевания, степени нарушения перистальтики пищевода и т.д.

Клиническая диагностика вида дисфагии, ее причины чрезвычайно сложна и требует порой применения комплекса инструментальных методов обследования.

Не менее трудную диагностическую задачу, чем установление характера дисфагии, приходится решать и при наличии у больного ретростернальных болей, особенно когда последние оказываются единственным симптомом болезни.

Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальную диагностику с болями другого происхождения, в первую очередь со стенокардией.

Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода не одинаков:

  1. Нарушение моторики пищевода при дискинезии, ахалазии кардии.
  2. Пептическая агрессия желудочного сока и дуоденального содержимого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР), а также растяжение стенок пищевода.
  3. Поражение слизистой оболочки пищевода при ГЭР (эзофагит, язва, эрозии).
  4. Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии и стенозах пищевода различного генеза.
  5. Аэрофагия.
  6. Прорастание серозной оболочки при злокачественных новообразованиях.

От механизма возникновения боли зависит ее характер (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость характера болей от механизма возникновения

Заболевания Характер боли
Нарушение моторики пищевода (дискинезия пищевода, ахалазия кардии), поражение слизистой оболочки пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ) Приступообразные (ангиноподобные загрудинные боли раздирающего характера, иррадиирующие в шею, челюсть, спину). Могут сопровождаться вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Купируются нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками
Пептическая агрессия желудочного сока и содержимого при забросе в пищевод (ГЭРБ) Загрудинные боли жгучего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Купируются переменой положения тела, антацидами
Нарушение пассажа, прорастание серозной оболочки (ахалазия кардии, дивертикулиты, опухоли пищевода) Постоянные тупые или жгучие боли за грудиной
Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагиты, язва пищевода) Одинофагия (болезненность при глотании)
Аэрофагия Загрудинная боль с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, проходит после отрыжки

Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т.д.

Для уточнения характера пищеводных болей применяются следующие методы диагностики:

  • рентгенологическое исследование пищевода;
  • эзофагофиброскопия;
  • эзофагоманометрия;
  • 24-часовая pH-метрия;
  • пробы с антисекреторными препаратами (омепразоловая проба, при ГЭРБ — купирование загрудинных болей назначением данного препарата);
  • провокационные пробы (проба Берштейна — перфузия пищевода через катетер 0,1% раствором HCl вызывает типичные загрудинные боли, положительная у 80% больных с ГЭР; проба с раздуванием баллона — раздувание баллона, введенного в пищевод, у 60% больных с ГЭР вызывает боли).

Данные методики имеют различную ценность, они избираются в каждом конкретном случае в зависимости от предполагаемой причины пищеводной боли и данных предыдущих методов обследования, в том числе и клинических.

В повседневной практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при загрудинной локализации болей — правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16