Содержание
В гуморальной регуляции пищеварения значительную роль играют гастроинтестинальные гормоны, оказывая влияние на клетки-мишени различными способами: эндокринным (доставляются к органам с током крови) и паракринным (диффундируют через интерстициальную ткань к рядом расположенной клетке) (Данилов Р.К., 2003). Некоторые из этих гормонов выполняют роль нейротрансмиттеров. Эндокринные клетки, продуцирующие гормональные пептиды, были обнаружены в зоне желудочно-кишечного перехода. В настоящее время в интрамуральных нервах желудочно-кишечного тракта выделены и изучены следующие гормоны: вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, субстанция Р, соматостатин, гастрин, секретин, холецистокинин-панкреозимин, мотилин, гастроингибиторный пептид, энтероглюкагон, бомбезин.
Выяснено, что медиатором реакций расслабления пищеводного сфинктера кардии является не ацетилхолин, а пуриновые нуклеотиды и вазоинтестинальный нуклеотид (Cohens, 1982).
Роль модулятора адренергических влияний на функцию пищевода приписывают энкефалинам, последние обнаруживаются как в гладкой мускулатуре, так и в мышечной пластинке слизистой оболочки. Энкефалины подавляют моторную функцию пищевода и угнетают расслабление нижнего пищеводного сфинктера (Howard J.M., 1982). Нейропептиды содержатся в нервных сплетениях, в соответствующих нервных волокнах, нервных клетках, расположенных вблизи гладких мышц, кровеносных сосудов, экзокринных желез. Нейропептиды принимают участие в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, имеют отношение к деятельности чувствительных висцеральных нервов. Можно предполагать, что нейропептиды играют определенную роль в механизмах развития функциональных заболеваний, в том числе ахалазии кардии. Значение ряда гастроинтестинальных гормонов в патогенезе данного заболевания уточняется.
Не исключено, что значительные вариации в форме и степени нарушений двигательной функции пищевода, различная выраженность дисфагических явлений, болевого синдрома, некоторых особенностей атипичного течения болезни, эффективность медикаментозной терапии, исходы кардиодилатаций и ряд других отклонений в клиническом течении болезни связаны с индивидуальными сдвигами гуморальной регуляции у больных ахалазией.
Дальнейший прогресс в изучении этиологии и патогенеза ахалазии кардии, вероятнее всего, будет связан с раскрытием гуморального фона заболевания. Точное и предметное знание биохимических сдвигов при ахалазии кардии, их своевременная коррекция — реальный путь улучшения результатов лечения столь сложного заболевания пищевода.
Таким образом, ахалазия кардии — это нейрогуморальное хроническое мышечное заболевание пищевода неизвестной этиологии, при котором возникает функциональная непроходимость кардии вследствие нераскрытия нижнего пищеводного сфинктера и нарушается собственная перистальтика пищевода, что приводит к его расширению, S-образному искривлению и возникновению ряда вторичных патологических поражений органа.
Клиника ахалазии кардии
Наиболее характерной для ахалазии кардии считают триаду симптомов: дисфагию, боль после еды, регургитацию.
Дисфагия — постоянный и первый симптом функциональной непроходимости кардии.
Однако данный симптом может быть признаком разнообразной патологии как пищевода, так и рядом расположенных органов. Следует учитывать и возможность возникновения дисфагии на различных уровнях пищеводной трубки.
Таким образом, дисфагию можно разделить на внутри- и внепищеводную с локализацией на трех уровнях: шейный, грудной, поддиафрагмальный сегмент пищевода (верхняя, средняя и нижняя дисфагия).
Верхняя экстраэзофагеальная дисфагия наблюдается в следующих случаях:
- при патологии щитовидной железы;
- заболеваниях позвоночника (симптомы Форрестье, Терракола, Барре-Льеу, Берчи-Рошена, Кертцнера-Маддена);
- поражениях лимфоузлов и мышц шеи;
- центральных и периферических нарушениях иннервации рта, глотки, устья пищевода;
- гипофункции слюнных желез (синдром Клода-Гужеро, или дисфагия sicca);
- невротическом спазме мышц глотки или устья пищевода у истерических личностей.
Чаще верхняя внепищеводная дисфагия является вторичной и наблюдается в практике невропатологов, психиатров, оториноларингологов.
Средняя экстраэзофагеальная дисфагия — это косвенный симптом патологии заднего средостения:
- гипертрофии сердца;
- аневризмы легочной артерии (синдром Ортнера);
- плевры и бронхов (симптом Ремхельда);
- лимфатических узлов;
- опухолей и кист средостения;
- аномалий аорты, подключичной артерии.
Нижняя экстраэзофагеальная дисфагия наблюдается при следующих заболеваниях:
- опухолях и кистах диафрагмы, ее ножек;
- гепатомегалиях;
- диафрагмальных грыжах.
Верхняя пищеводная дисфагия вызывается:
- спазмом устья пищевода;
- дивертикулами;
- инородными телами, опухолями;
- острыми и хроническими воспалениями слизистой;
- гипоавитаминозами (синдром Пламмера-Вильсона).
Средняя пищеводная дисфагия может быть вызвана как функциональными нервно-психическими причинами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, дивертикулы, опухоли).
Нижняя пищеводная дисфагия наблюдается при следующих заболеваниях:
- ахалазии кардии;
- стриктурах пищевода;
- опухолях;
- рефлюксной болезни пищевода;
- склеродермии и т.д.
Дисфагия при ахалазии кардии характеризуется следующими признаками:
- Локализуется в абдоминальном отделе пищевода.
- Возникает чаще всего в молодом возрасте на фоне психо-эмоциональных травм.
- Имеет интермиттирующий характер, держится годами с большими «светлыми» промежутками.
- Зависит от состава пищи, ее температурного режима; возникает как на полужидкую, так и на твердую пищу.
- Носит иногда парадоксальный характер (переменная непереносимость горячей, холодной, твердой или жидкой пищи), а также отмечается дисфагия, когда твердая пища проходит лучше, чем жидкая, а большие кусочки пищи — лучше, чем мелкие (симптом Лихтенштерна).
- Снимается спазмолитиками.
- Кратковременна и сопровождается ощущением «провала» пищи в желудок (симптом В.В. Уманской).
Характер дисфагии может изменяться в зависимости от формы ахалазии кардии, стадии заболевания, степени нарушения перистальтики пищевода и т.д.
Клиническая диагностика вида дисфагии, ее причины чрезвычайно сложна и требует порой применения комплекса инструментальных методов обследования.
Не менее трудную диагностическую задачу, чем установление характера дисфагии, приходится решать и при наличии у больного ретростернальных болей, особенно когда последние оказываются единственным симптомом болезни.
Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальную диагностику с болями другого происхождения, в первую очередь со стенокардией.
Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода не одинаков:
- Нарушение моторики пищевода при дискинезии, ахалазии кардии.
- Пептическая агрессия желудочного сока и дуоденального содержимого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР), а также растяжение стенок пищевода.
- Поражение слизистой оболочки пищевода при ГЭР (эзофагит, язва, эрозии).
- Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии и стенозах пищевода различного генеза.
- Аэрофагия.
- Прорастание серозной оболочки при злокачественных новообразованиях.
От механизма возникновения боли зависит ее характер (табл. 1).
Таблица 1
Зависимость характера болей от механизма возникновения
Заболевания | Характер боли |
Нарушение моторики пищевода (дискинезия пищевода, ахалазия кардии), поражение слизистой оболочки пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ) | Приступообразные (ангиноподобные загрудинные боли раздирающего характера, иррадиирующие в шею, челюсть, спину). Могут сопровождаться вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Купируются нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками |
Пептическая агрессия желудочного сока и содержимого при забросе в пищевод (ГЭРБ) | Загрудинные боли жгучего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Купируются переменой положения тела, антацидами |
Нарушение пассажа, прорастание серозной оболочки (ахалазия кардии, дивертикулиты, опухоли пищевода) | Постоянные тупые или жгучие боли за грудиной |
Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагиты, язва пищевода) | Одинофагия (болезненность при глотании) |
Аэрофагия | Загрудинная боль с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, проходит после отрыжки |
Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т.д.
Для уточнения характера пищеводных болей применяются следующие методы диагностики:
- рентгенологическое исследование пищевода;
- эзофагофиброскопия;
- эзофагоманометрия;
- 24-часовая pH-метрия;
- пробы с антисекреторными препаратами (омепразоловая проба, при ГЭРБ — купирование загрудинных болей назначением данного препарата);
- провокационные пробы (проба Берштейна — перфузия пищевода через катетер 0,1% раствором HCl вызывает типичные загрудинные боли, положительная у 80% больных с ГЭР; проба с раздуванием баллона — раздувание баллона, введенного в пищевод, у 60% больных с ГЭР вызывает боли).
Данные методики имеют различную ценность, они избираются в каждом конкретном случае в зависимости от предполагаемой причины пищеводной боли и данных предыдущих методов обследования, в том числе и клинических.
В повседневной практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при загрудинной локализации болей — правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.