Ахалазия кардии

Механизмы и характер функциональных нарушений пищевода при ахалазии кардии до настоящего времени окончательно не выяснены. Существует множество принципиально различных и близких по сущности теорий патогенеза данной патологии, ряд которых представляет лишь исторический интерес:

• френо- и хиатоспазма (Савицкий А.И., 1940), в основе которой лежит первичный спазм ножек диафрагмы;
• кардиосклероза (Герцен П.А., 1963), объяснявшая заболевание первичными склеротическими изменениями терминального отдела пищевода и окружающих тканей.

Также несостоятельна и концепция возникновения заболевания при недостатке витаминов группы В (Simonetti, 1947).

Оспаривается врожденная причина ахалазии из-за врожденной атонии мускулатуры пищевода, врожденного уродства, конгенитального недоразвития ауэрбаховского сплетения (Paul, 1961; Barret, 1964).

Подвергается сомнению и психоневротическая теория ахалазии кардии, согласно которой заболевание развивается в связи с психотравмой и возникновением органного невроза с ассоциативными связями в подсознательной сфере (Королев Б.А., 1951; Allison, 1960). Авторы полагают, что функциональные нарушения высшей нервной деятельности приводят к нарушению функции вегетативной нервной системы и, таким образом, вносят диссонанс в деятельность пищевода и желудка.

Современные же исследования свидетельствуют, что при тестировании больных ахалазией с использованием методики многостороннего исследования личности отклонений от нормы в целом не отмечено. При этом особенности поведения больных вторичны и связаны с психотравмирующей ситуацией, которую создает сама болезнь (Трухманов А.С., 1995).

Противоречивы сведения о роли наследственности (Berquist, 1984) в развитии болезни. Описаны лишь отдельные случаи болезни у близких родственников. У большинства больных ахалазией показатели генетических маркеров (трансферрина, гаптоглобина, группоспецифического компонента и третьего компонента комплемента сыворотки крови) не отличались от показателей у здоровых (Трухманов А.С., 2005).

Существует теория рефлекторного возникновения заболевания. Она основывается на том, что при заболеваниях пищевода (дивертикул, рефлюкс-эзофагит, язва, рак), желудка (язва, рак), диафрагмальной грыже, желчекаменной и мочекаменной болезнях, амилоидозе, саркоидозе наблюдаются симптомы ахалазии — дисфагия, регургитация, боль за грудиной (Ивашкин В.Т., 2004). При длительном существовании очага, ведущего к возникновению патологических рефлексов, которые передаются на кардию и пищевод, возникают органические изменения в виде расширения пищевода и сужения кардии. Последнее необходимо учитывать в повседневной практике при обследовании больных и проведении дифференциальной диагностики ахалазии с другой патологией.

Инфекционная теория возникновения ахалазии (Arias J.M., 1962) до сих пор вызывает определенный интерес. Она основана на сходстве клинико-морфологической картины ахалазии кардии и болезни Шагаса (последняя является следствием заражения человека Trypanosoma cruzi). Болезнь проявляется тяжелым миокардитом и резкой гипертрофией полых органов, ведущей к образованию мезоэзофагуса, мегагастриума, мегаколона из-за поражения интрамуральных нервных сплетений органов. В качестве инфекционного агента, вызывающего ахалазию, наиболее часто рассматриваются различные группы вирусов: Herpes simplex, Cytomegalovirus, Varicella zoster. Накопление сведений и появление новых клинико-эпидемиологических данных о заболеваемости ахалазией позволит либо создать законченную инфекционную теорию, либо ее отвергнуть.

Наибольшее распространение получили две теории возникновения ахалазии пищевода.

1. Теория первичного спазма, выдвинутая Miculich в 1882 г. По мнению автора, выпадение или ослабление влияния блуждающего нерва приводит к преобладающему действию симпатической иннервации, что сопровождается спазмом сфинктера кардии. Miculich предложил назвать данную патологию кардиоспазмом.

В основе патогенеза кардиоспазма лежит дисфункция вегетативной нервной системы, связанная с поражением парасимпатического отдела на различных уровнях, с нарушениями корковой нейродинамики и дегенеративными изменениями внутристеночного ганглиозно-фибриллярного нервного аппарата, в основном ауэрбаховского сплетения. Как было установлено позднее, из-за нарушений центральной регуляции и иннервации кардии при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера денервируется и становится более чувствительной к своему физиологическому раздражителю — гастрину, что сопровождается спазмом нижнего пищеводного сфинктера (Cohen B.R., 1971).

В пользу данной теории свидетельствуют:

• повышение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, отмеченное у многих больных;
• возникновение кардиоспазма при поражении блуждающего нерва в результате травмы, ваготомии; вовлечение в воспалительный процесс (медиастиниты, туберкулез) ЦНС, когда рефлекторная дуга вагуса размыкается;
• многочисленные экспериментальные работы по моделированию кардиоспазма у животных путем пересечения блуждающих нервов на шее, созданием очага хронического раздражения вагуса, разрушения нервных клеток ядами, введением бактериального токсина и заражением животных Trypanosoma cruzi и т.д. (Тихомирова Л.Д., 1958; Максименков А.Н., 1955; Осатохо, 1968);
• возможность снятия кардиоспазма применением антиспастических средств;
• ряд симптомов заболевания: случаи острого начала заболевания, перемежающийся характер дисфагии, усиление ее при нервном перенапряжении, наличие парадоксальной дисфагии и т.д.

Теории первичного спазма по сей день отводят определенную роль в генезе функциональных заболеваний пищевода, особенно авторы, использующие термин «кардиоспазм» (Черноусов А.Ф., 1984; Шалимов А.А., 1987; Портной Л.М., 2004 и др.).

С другой стороны, еще в 60-е годы прошлого века Н.И. Иорданская (1961) на основании гистологических исследований стенки пищевода, блуждающих нервов, грудного отдела симпатической нервной цепочки и солнечного сплетения у погибших от ахалазии кардии и ее осложнений пришла к выводу, что при этом заболевании происходят глубокие дистрофические изменения как в парасимпатической, так и в симпатической системе. Поражение симпатических нервных стволов и ганглиев подтверждается работами Н.К. Боголепова (1969), Н.И. Воронцова (1970).

2. Теория нераскрытия (ахалазии) кардии. Это наиболее старая теория, длительное время имевшая незначительное число сторонников, получившая распространение с 60-х годов XX века и подтвержденная современными исследованиями.

В 1679 г. Willis, описывая случай длительно протекающего заболевания, проявляющегося дисфагией и срыгиванием, настолько мучительным и истощающим больного, что его питание поддерживалось только постоянным бужированием, сделал выводы: «Без сомнения, в данном случае рот желудка был постоянно закрыт вследствие паралича, ничего не могло пройти в желудок, пока он не будет насильно раскрыт». В 1888 г. мнение о потере способности кардии к расслаблению при акте глотания вновь высказали Meltzer и Einhorn; термин «ахалазия кардии» ввел в медицинскую литературу Hurst (1914). Теория ахалазии кардии была официально признана IX Международным конгрессом хирургов в Мадриде в 1932 г.

По мнению сторонников этой теории, в основе заболевания лежит выпадение нормального рефлекса расслабления закрытой в покое кардии, при этом распространение по пищеводу первичной перистальтической волны не сопровождается своевременным раскрытием нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение рефлекса открытия кардии объясняли гибелью клеток ауэрбаховского и мейснеровского нервных сплетений (Суворова Т.А., 1960; Сергеев С.И., 1963; Ocomoda, 1964; Чернявский А.А., 1968 и т.д.).

В настоящее время появились веские доказательства в пользу данной теории. Нарушение деятельности интрамурального нервного аппарата связано с дефицитом специфического нейротрансмиттера. Этим трансмиттером является оксид азота (NO), продуцирующийся из α-аргинина с участием фермента NO-синтетазы. Этот газ, молекулы которого являются к тому же свободными радикалами, короткоживущий и легко подвергающийся самым разнообразным химическим трансформациям, непрерывно ферментативно продуцируется в организме, оказывая ключевое воздействие на физиологические и патофизиологические процессы. NO участвует в изменении тонуса центральной и вегетативной нервных систем, регулирует деятельность органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы (Tottru A., 1991; Колосов Ю.А., 2006 и т.д.).

Механизм, по которому NO приводит к расслаблению гладкомышечной клетки, полностью не выяснен, но уже установлено, что он связан с изменением внутриклеточной концентрации кальция. Наиболее важные свойства NO опосредованы циклическим гуанозинмонофосфатом (цГМФ). Обнаружено значительное снижение содержания фермента NO-синтетазы в тканях нижнего пищеводного сфинктера больных ахалазией кардии. Это ведет к уменьшению образования NO, а следовательно, к потере способности сфинктера к адекватному расслаблению (Mearin F., 1993). Снижение концентрации NO также отмечено при двигательных нарушениях пищевода.