Ахалазия кардии

Основными артериями, питающими шейный и верхнюю треть грудного отдела пищевода, служат ветви нижних щитовидных артерий. Средняя часть пищевода кровоснабжается ветвями брон­хиальных артерий, а нижняя треть его получает кровь из пи­щеводных ветвей аорты и правых межреберных артерий (III, IV, V). Кровоснабжение диафрагмально-брюшного отдела пи­щевода обеспечивается из левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий. В ряде случаев встречаются добавоч­ные ветви, идущие от селезеночной и почечной артерий. Между основными артериями в стенке пищевода существуют различной выраженности анастомозы.

Отток венозной крови из шейного и грудного отделов пище­вода осуществляется в систему верхней полой вены по щито­видным, бронхиальным, парной и полунепарной венам. Отток крови из нижнего отдела пищевода идет по левой желудочной и коротким венам желудка в селезеночную, а дальше в ворот­ную вену печени. Часть крови оттекает через анастомозы с ве­нами диафрагмы в систему нижней полой вены.

Таким образом, в области пищевода имеются венозные ана­стомозы, осуществляющие сообщения между порто-кавальными системами, что играет огромную роль в сбросе крови при внутри- и внепеченочной блокаде портальной системы.

Отводящие лимфатические сосуды пищевода чаще не повто­ряют ход и ветвление кровеносных сосудов и идут самостоя­тельно. Отток лимфы из шейного и верхней трети грудного от­делов пищевода осуществляется в паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, внутренние яремные и превертебральные лимфоузлы. Из средней части пищевода лимфа мо­жет поступать как вверх в лимфоузлы шеи и грудной клетки, так и по лимфатическим сосудам, нисходящим через пищевод­ные отверстия диафрагмы в околокардиальные, верхнежелу­дочные и желудочно-поджелудочные лимфоузлы. В те же лимфоузлы брюшной полости поступает лимфа из наддиафрагмального и брюшного отделов пищевода.

В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая системы. Двигательным нервом мускулатуры пищевода является блуждающий нерв, симпатические волокна, иннервирующие пищевод, — антагонистами блуждающего нерва.

Симпатиче­ские ветви, отходящие от звездчатого узла (ganglion stellatum), аортального сплетения, глоточно-пищеводного сплетения и пограничного ствола, иннервируют верхнюю половину внутригрудного отдела пище­вода. Симпатические волокна, идущие к этому отделу пищевода, отхо­дят на высоте дуги аорты, прободая наружную мышечную оболочку пищевода, образуют широкопетлистую сеть, среди которой заложены скопления ганглиозных клеток — интрамуральное ганглиозное сплетение, в котором различают межмышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейснеровское) сплетения. Они широко анастомозируют между собой. Нижняя половина внутригрудного отдела пищевода получает сим­патические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и погра­ничного ствола.

Блуждающие нервы сопровождают пищевод на всем его протяже­нии. Правый блуждающий нерв на уровне входа в грудную полость располагается впереди правой подключичной артерии и позади правого главного бронха. Постепенно углубляясь, он ложится на заднюю стенку пищевода. На уровне подключичной артерии от блуждающего нерва отходит возвратный нерв, который, обогнув заднюю полуокружность подключичной артерии, возвращается на шею и отдает ветви к пищеводу и трахее. Левый блуждающий нерв, проходя между левой сонной и подклю­чичной артерией, спускается впереди дуги аорты, проходит по задней поверхности левого главного бронха и ложится на переднюю поверх­ность пищевода. Левый возвратный нерв отходит от левого блуждаю­щего нерва на уровне дуги аорты, которую он огибает спереди назад и направляется вверх к гортани, располагаясь в бороздке между пище­водом и трахеей, отдавая к ним ветви.

В грудном отделе пищевода правый блуждающий нерв распола­гается на задней поверхности пищевода, левый — на передней, образуя заднее и переднее пищеводные сплетения, анастомозирующие между собой и симпатическими ветвями. Иногда наблюдаются вариации в строении стволов блуждающих нервов — от магистрального до рассыпного типа.

Физиология пищевода и кардии

Физиологическая роль пищевода и кардии заключается в проведении пищи из полости рта в желудок.

Глотание — переход комка из полости рта в пищевод — является сложным рефлекторным актом. В процессе передвижения пищевого комка из полости рта в пищевод последовательно возбуждаются рецепторы корня языка, мягкого неба, глотки и пищевода.

Импульсация по чувствительным волокнам IX и X черепных нервов поступает в центр глотания, расположенный в продолговатом мозге и мосте. Центр глотания включает в себя чувствительное ядро одиночного пути и двойное (двигательное) ядро IX и X нервов, а также прилегающие зоны ретикулярной формации. В результате этого обеспечивается строго координированная последовательность сокращения мышц, участвующих в акте глотания: глоточно-подъязычных, языка, мягкого неба, глотки, надгортанника и пищевода.

Пища в пищеводе передвигается с помощью перистальтики. В ее основе лежат ритмические колебания (3–15 сокращений в минуту) спонтанной деполяризации мембранного потенциала гладких миоцитов; при периодическом достижении критического уровня деполяризации возникают пачки потенциалов действия (входящий ток ионов кальция через кальциевые каналы альфа-типа) и сокращения миоцитов:

• пищевой комок через рецепторы возбуждает сенсорные нейроны в межмышечном (ауэрбаховском) сплетении;
• сенсорные нейроны через интернейроны возбуждают холинергические мотонейроны, которые сокращают циркулярную мышцу сзади (орально) пищеводного комка и продольную мускулатуру впереди него;
• сенсорные нейроны через интернейроны возбуждают мотонейроны, которые через медиаторы АТФ и вазоактивный интестинальный пептид расслабляют циркулярную мышцу впереди комка; продольная мускулатура сзади комка при этом расслаблена;
• впереди пищевого комка идет волна расслабления (продольная мышца сокращена, циркулярная расслаблена);
• сзади комка — волна сокращения (продольная мышца расслаблена, циркулярная сокращена).

Поступление пищи в верхний отдел пищевода вызывает первичную перистальтическую волну, после которой следуют вторичные волны. Вторичные волны появляются вне акта глотания и связаны с раздражением внутрипищеводных рецепторов (Code et al., 1960). Вторичные волны продолжаются до тех пор, пока пищевой комок не достигнет желудка. Время прохождения плотной пищи составляет 3–9 с, жидкой — 1–2 с.

Двигательная деятельность здорового пищевода и ее взаимосвязь с актом глотания известна в литературе под названием «нормальный пищеводный комплекс». Он характеризуется рядом волн положительного и отрицательного давления, отражающих фазы сокращения и расслабления пищевода. Существует зависимость волн от акта глотания, дыхания, времени и уровня регистрации; положения тела исследуемого и т.д.

В настоящее время изучение патологии органов пищеварения невозможно без учета состояния сфинктеров кишечной трубки (их в организме около 35), которые обеспечивают однонаправленность движения пищевых масс, остановку химуса, регулируют выделение солей и секретов в просвет кишечника, а главное — обеспечивают функциональное разобщение различных отделов пищеварительной системы.

Таким сфинктерным устройством для пищевода и желудка является так называемая физиологическая кардия. Без представления ее роли нельзя правильно понять патологическую и клиническую сущность изучаемой патологии.

Существует два понятия о кардии.

Кардия анатомическая — это пищеводно-желудочный стык, или пищеводно-желудочное соединение. Со стороны слизистой она определяется местом, где продольные складки пищевода переходят в косые складки слизистой желудка, со стороны серозной оболочки — соответствует прикреплению диафрагмально-пищеводной связки (мембраны Лаймера).

Физиологическая, или функциональная, кардия включает в себя анатомическую кардию, наддиафрагмальный, внутридиафрагмальный и абдоминальный сегменты пищевода. Физиологическая кардия выполняет две основные функции: проведение пищевого комка в желудок путем расслабления и замыкания, а также предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса, заброса содержимого желудка в пищевод. Выполнение функций обеспечивается наличием ряда компонентов, которые объединяются в понятие внутренних и наружных сфинктерных устройств кардии.