Успешность лечения не должена оцениваться лишь клиническим эффектом. Ее необходимо подтвердить результатами инструментальных методов исследования: манометрии, рентгено-графии и эзофагоскопии. Устранение функционального барьера косвенно способствует восстановлению тонуса гладкой мускулатуры пищевода, последнее визуализируется на эзофагограмме, где отмечается возрастание амплитуды сокращений в грудном отделе пищевода. После эффективной процедуры больные сразу ощущают улучшение прохождения пищи.

Существует множество методик проведения данной манипуляции. Они отличаются длительностью курсов (от 2 до 7); сроками между повторными процедурами (от нескольких часов до 1–3 дней); исходным давлением в баллоне кардиодилататора при первой манипуляции (от 150 до 300 мм рт.ст.); диаметром баллона (диаметр баллона в наборе 25, 30, 35 и 40 мм); длительностью манипуляции (от 30 с до 10–15 мин); способом установки баллона в суженном сегменте пищевода — с помощью рентгенологического контроля или вслепую; проведением дилатации с обезболиванием или без него и т.д.

В настоящее время показания к применению метода расширены. Если ранее кардиолатация осуществлялась в основном у больных с I и II стадиями болезни, то сейчас многие хирурги прибегают к ней на любой стадии ахалазии (Черноусов А.Ф., 1998; West P.L., 2002). Кардиодилатация востребована при рецидивах заболевания после предшествующего лечения (пневмокардиодилатации или хирургического вмешательства); показана она и при безуспешности введения ботулотоксина А.

Противопоказаниями служат декомпенсированные формы сопутствующих патологий, болезни крови, варикозное расширение вен пищевода, тяжелый деструктивный эзофагит.

Многолетний опыт использования кардиодилатации свидетельствует, что при правильном выполнении методики она дает хорошие результаты в 80–84% случаев. Под хорошими и отличными результатами понимают полное исчезновение или существенное уменьшение жалоб на дисфагию, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера до нормального или субнормального уровня градиента пищеводно-желудочного давления (10±3 мм рт.ст.), «хорошую проходимость контраста» из пищевода в желудок и т.д. (Донев Ш., 1995; Loveceb, 2002; Чикинев Ю.В., 2008 и др.).

Результаты кардиодилатации зависят от многих факторов: возраста больного (у лиц старшего возраста хорошие и отличные результаты снижаются до 56,5%); длительности заболевания (если она более 15 лет, этот показатель уменьшается до 28,1%); от типа ахалазии (I или II тип). Наличие и развитие эзофагита и периэзофагита также ухудшают результаты кардиодилатации.

Поздний рецидив болезни при применении данного способа развивается в 3–30% случаев (Русанов А.А., 1981; Петровский Б.В., 1985; Трофимов В.М., 2005), что требует повторной дилатации или хирургического лечения. По мнению различных авторов, возврат симптомов ахалазии может быть вызван самыми разнообразными причинами: неустраненной причиной болезни, восстановлением тонуса кардии из-за депрессии автоматизма мионевральных соединений, повышением уровня сывороточного гастрина.

Одни авторы связывают рецидивы с незавершенным лечением, т.е. сохранением остаточного давления сфинктера выше 7–10 мм рт. ст., другие — с несоблюдением терапевтических рекомендаций. Последнее мнение оспаривается многими исследователями, так как дилатация носит чисто симптоматический характер. Это означает, что полного излечения данная процедура не обеспечивает, и причина рецидива кроется в самой болезни.

Выделяют три типа рецидива болезни после кардиодилатации (Гребенев А.Л., Нечаев В.М., 1987), что имеет практическое значение при выборе оптимального способа их коррекции:

  • рецидив 1-го типа — в основе лежат спастические сокращения нижней трети пищевода; возникают показания к назначению нитратов, антагонистов кальция, спазмолитиков, а также к повторным курсам дилатации;
  • рецидив 2-го типа — обусловлен повторным повышением давления в зоне кардии, ведущим компонентом в лечении является повторная кардиодилатация;
  • рецидив 3-го типа — связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие атонии его грудной части, дилатация кардии приносит незначительный эффект; можно применять прокинетики, электростимуляцию.

Кардиодилатация сопровождается рядом серьезных осложнений: разрывами пищевода, кровотечением, медиастинитом, эмпиемой плевральных полостей, перитонитом, в 0–1% случаев кардиодилатация может закончиться летально (Ванцян Э.Н., 1974; Оскретков В.И., 2003).

Частота разрыва пищевода достигает 1,1% (Montressor E., 1999). Снижение частоты перфорации пищевода обеспечивается использованием полиэтиленовых дилататоров с фиксированным размером и применением градуированной (постепенной) пневматической дилатации, а также внедрением в практику эндоскопической дилатации.

Во время процедуры часто возникает интенсивная боль в грудной клетке, которая проходит через 5 мин после завершения кардиодилатации. Длительно сохраняющаяся боль — неблагоприятный признак и первое клиническое проявление перфорации. Далее развивается лихорадка, отмечается крайне беспокойное поведение больного, возникает подкожная эмфизема на грудной клетке и шее, появляется тахикардия и т.д.

Повреждения слизистой пищевода при кардиодилатации могут быть представлены:

  • линейными разрывами слизистой оболочки;
  • разрывами, распространяющимися до мышечного слоя пищевода, так называемыми ограниченными перфорациями;
  • дивертикулами слизистой оболочки;
  • свободными перфорациями в средостение, плевральную или брюшную полость.

При обнаружении линейных разрывов и дивертикулов слизистой оболочки за пациентами требуется постоянное наблюдение. В случае возникновения ограниченных перфораций больных кормят через назогастральный зонд (питание через рот исключается), внутривенно назначают антибиотики. Свободные перфорации являются показанием к немедленному хирургическому вмешательству.

Кровотечение, возникшее после кардиодилатации, требует интенсивной гемостатической терапии, применения эндоскопических методов гемостаза. В случае неэффективности консервативных мероприятий необходимо оперативное лечение.

В последние годы в связи с развитием эндоскопии, как диагностической, так и лечебной, появился метод расширения кардии через канал эндоскопа — эндоскопическая дилатация. По мнению авторов, данная методика обладает рядом преимуществ: постоянный визуальный контроль за манипуляцией, точная установка баллона в суженном месте, контроль за состоянием слизистой пищевода, своевременное выявление и лечение возникающих осложнений и т.д. Однако и данный способ не исключает разрыва пищевода и рецидивов (Колесов И.П., 2005; Аллахвердян Л.С., 2008; Лаврик А.С., 2008).

Следует отметить, что при проведении кардиодилатации опытными специалистами осложнений не встречается, и 85% больных ахалазией кардии лечатся данным способом. Тем не менее до сих пор в литературе не утихает дискуссия между приверженцами кардиодилатации и сторонниками хирургического лечения ахалазии кардии. Вопрос о преимуществах каждого вида лечения далек от разрешения.

Сторонники консервативной тактики выделяют следующие достоинства кардиодилатации:

  • меньшая инвазивность, отсутствие большего операционного риска (особенно важно для больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями; данный способ в этой группе больных более предпочтителен);
  • меньшая частота развития желудочно-пищеводного рефлюкса (часто возникает после хирургического вмешательства);
  • экономичность (сравнительный анализ показал, что пневматическая дилатация обходится пациенту в два раза дешевле, чем операция).

Хирургический метод является достаточно распространенным методом лечения ахалазии кардии (Черноусов А.Ф., 1983; Марчук И.К., 1987; Chen L.Q., 2002; Зубарев П.И., 2005; Мазурин В.С., 2008 и др.).

Okike (1979) обосновывал активную тактику при лечении ахалазии сравнительными результатами эзофагокардиомиотомии у 431 больного с отдаленными результатами кардиодилатации у 468 человек. Перфорация пищевода при оперативном лечении возникает в 4 раза реже, чем при выполнении кардиодилатации. Летальность после операции составила 0,2%, после кардиодилатации — 0,5%. Отдаленные результаты хирургического лечения были хорошими у 85% больных (по сравнению с 65% после кардиодилатации).

Наиболее полными показаниями к оперативному лечению являются показания, разработанные и обобщенные А.Ф. Черноусовым и А.А. Чернявским в 1984 г. К абсолютным показаниям авторы относят:

  • невозможность проведения кардиодилататора через кардию;
  • неуверенность в правильности диагноза при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны;
  • неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса кардиодилатации (8–10 сеансов), т.е. неудовлетворительный непосредственный результат.

Относительными показаниями к операции считаются:

  • сочетание ахалазии с гастродуоденальными язвами, эпифренальными дивертикулами, лейомиомами нижней трети пищевода;
  • симптом «резиновой кардии» — невозможность снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера двумя курсами кардиодилатации;
  • функциональная непроходимость кардии (как первичная патология или как рецидив после лечения дилатацией) на фоне низкого тонуса нижнего пищеводного сфинктера;
  • возникновение рецидива заболевания после трех курсов адекватного лечения пневмодилатацией.

М. Rossetti (1978) считает, что рецидив дисфагии, даже после одного курса лечения, должен лечиться оперативным методом. К этому склоняются Payle и Donaqhue (1970): они определяют показания к операции при рецидиве заболевания через 6–8 месяцев после первичной кардиодилатации.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16