Ахалазия кардии

М.В. Кукош, В.В. Мезинов, В.А. Трухалев

Учебно-методическое пособие 

2011 год

Введение

Функциональная непроходимость кардии как заболевание известно давно. Историю изучения этой болезни можно разделить на два неравных периода.

Первый начинается с описания случая функциональной непроходимости, опубликованного Thomas Willis в книге «Pharmaceutice rationalis» (вышла в Лондоне в 1679 г.), и заканчивается в начале XX века. Этот период характеризуется единичными наблюдениями данной патологии и попытками, чаще всего гипотетическими, выяснить причины и механизм ее развития. Заболевание известно под названиями: первичный кардиоспазм, диффузное расширение пищевода, идиопатическое, невропатическое расширение пищевода, френоспазм, хиатоспазм, кардиостеноз, кардио-склероз, ахалазия кардии и т.д.

За 150 лет, прошедших от первого упоминания об ахалазии кардии, описано пять подобных нарушений: два клинических — Hoffman (1773) и Mayo (1829), причем Hoffman назвал заболевание disphagia spasmatica; три случая болезни по анатомическим изменениям представил Purton (1821). Затем появились работы Rokitansky (1849), Hanney (1883), Zennber и Ziemssen (1887).

В отечественной литературе первая характеристика клинической картины болезни у людей, страдающих привычной рвотой и расширением пищевода, дана В.Е. Экком в 1852 г. В клинических лекциях, прочитанных в 1884, 1885 гг. С.П. Боткиным, подробно представлена клиника, дифференциальная диагностика, лечение «спазматического» и «паралитического» изменения пищевода.

В последующие годы появились сотни наблюдений данной патологии. Lotheissen к 1926 г. нашел в литературе 600 описаний болезни, чаще называемой кардиоспазмом, реже ахалазией. О.Д. Федорова к 1956 г. в отечественной литературе обнаружила 892 описания заболевания. К 70-м годам значительно возросло количество больных, находящихся под наблюдением одного автора. Так, в 1969 г. на кафедре факультетской хирургии Горьковского медицинского института (руководитель — проф. В.И. Кукош) доцентом А.А. Чернявским была защищена докторская диссертация, в которой обобщен опыт лечения 310 больных кардиоспазмом и ахалазией кардии.

В настоящее время ахалазия кардии, по литературным данным, составляет 3,1–20% всех заболеваний пищевода, занимая третье место после рака и послеожоговых стриктур. Женщины подвержены ахалазии кардии чаще, чем мужчины (52 и 48% соответственно). Наибольший процент заболеваемости приходится на период между 20 и 50 годами жизни, т.е. поражается наиболее работоспособный возраст.

Вторая половина XX столетия характеризуется лавинообразным нарастанием знаний об этиологии и патогенезе функциональной непроходимости кардии, изменении функций пищевода при данной патологии, полученных экспериментально и на основе более современных методов обследования: эзофагоскопии, рентгенокинематографии, эзофагоманометрии и др.

Значительный вклад в изучение данного заболевания внесли нижегородские ученые Е.Л. Березов, Б.А. Королев, чья монография «Эзофагофундоанастомоз» (операция Гейровского, 1949, при кардиоспазме) до 1963 г. была единственной в отечественной литературе; В.И. Кукош, А.А. Чернявский, А.Н. Симонович, А.А. Чернявский-млад.

В настоящее время, благодаря внедрению новых методик обследования (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ и т.д.) решены многие вопросы диагностики данной патологии, уточняются аспекты тактики и способов лечения больных, разрабатываются методы как традиционной, так и эндоскопической хирургии этого заболевания. Дальнейшие успехи в сфере познания сути функциональных заболеваний пищевода, в том числе ахалазии кардии, связаны с развитием нейрофизиологии, биологии, биохимии и других естественных наук.

Анатомия пищевода

Являясь продолжением глотки, пищевод начинается на уровне тела VI шейного позвонка, что соответствует дуге перстневидного хряща. Спускаясь впереди тел позвонков, пищевод проходит через apertura thoracis sup. в грудную полость, где располагается в заднем средостении. На уровне X–XI грудных позвонков пищевод через foramen oesophageum diaphragmatis проникает в брюшную полость. Место перехода пищевода в желудок проецируется на переднюю по­верхность тела у основания мечевидного отростка грудины.

Длина пищевода зависит от возраста, пола и анатомического типа индивидуума, в среднем у взрослого мужчины длина пищевода составляет 24,5–25 см, у женщины — 23,3 см. Расстояние от передних верхних зубов до кардии равно 40–45 см; диаметр пищевода 13–15 мм.

Топографо-анатомически в пищеводе различают три отдела (или части): шейный, грудной и брюшной. Многие авторы предлагают сегментарное деление пищевода, причем различают от четырех сегментов (Шевкуненко В.А., Воробьев В.Н., 1884) до девяти (Brombart, 1956).

Шейный отдел (pars cervicalis oesophagei) начинается в области тела VI шейного позвонка и заканчивается на уровне тела II грудного позвонка. Длина этой части пищевода колеб­лется от 5–6 до 8 см. На всем протяжении шеи вентрально пищевод связан рыхлой соединительной тканью с перепончатой частью трахеи. Дорсально пищевод расположен на fascia praevertebralis, соединяясь с ней рыхлой клетчаткой. Начальная часть шейно­го отдела пищевода располагается строго по средней линии, но постепенно, подходя к ThII, отклоняется влево. Крайне левое по­ложение пищевод занимает на уровне Th_III.

Грудной отдел пищевода (pars thoracalis) простирается от Th_II до входа в foramen oesophageum диафрагмы. Длина его колеблется от 15 до 18 см.

Грудной отдел пищевода принято делить на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Это обусловливается топографо-анатомическими связями каждой части пищевода с окружающими органами и тканями. Дистальная часть шейного отдела пищевода расположена слева, на уровне Th_IV по средней линии, а ниже (до Th_VII ) пищевод отклоняется вправо.

В дальнейшем грудной отдел пи­щевода вновь отклоняется влево, пересекает среднюю плоскость в области Th_X, проходит диафрагму и на уровне Th_XI впадает в желудок. Переход пищевода в желудок проецируется у челове­ка на переднюю брюшную стенку на уровне хряща VII ребра слева около грудины.

Наиболее изменчивой частью пищевода является его абдо­минальный отдел — pars abdominalis, величина которого колеблется от 1 до 7 см. Сред­няя величина брюшного отдела пищевода равна 2,5–3 см.

В патологии пищевода определенную роль играют су­жения пищеводной трубки. Отмечено, что в области сужений возникают преимущественно рубцовые стенозы после химических ожогов, чаще развиваются злокачест­венные опухоли, застревают инородные тела, формируются ди­вертикулы.

Первое сужение пищевода определяется на расстоянии 15–16 см от верхних передних резцов, что соответствует устью шейного отдела пищевода.

Второе сужение выявляется у мужчин на 24–29 см, а у женщин — на 22–24 см от верхних передних резцов. Оно распо­ложено позади бифуркации трахеи, на месте перекреста дуги аорты с пищеводом.

Третье сужение образуется за счет ножек диафрагмы.

Если не считать наружной оболочки пищевода (tunica adventitia), представляющей рыхлую волокнистую ткань, то в стенке пищевода различают три слоя.

Мышечный слой (tunica muscularis) состоит из наружных продольных и внутренних циркулярных мышечных волокон.

В верхнем отделе пищевода мышечный слой образован поперечно-полосатыми волокнами, которые в грудном отделе постепенно замеща­ются гладкими. Примерно с середины грудного отдела мышечный слой сформирован гладкими волокна­ми.

Подслизистый слой (tela submucosa) хорошо выражен, что обеспечивает подвижность слизистой.

Слизистая оболочка (tu­nica mucosa) состоит из эпителия и волокнистой соединитель­ной ткани, в наружном слое которой имеются гладкие мы­шечные волокна. Слизистая пищевода обладает тепловой, боле­вой и тактильной чувствительностью, причем наиболее чувстви­тельной зоной является область перехода пищевода в желудок.