Ахалазия кардии

Внутреннее сфинктерное устройство включает в себя два истинных сфинктера:

• верхний (Hackera) — находится в наддиафрагмальном отделе пищевода и состоит из поперечно-полосатой мускулатуры;
• нижний (гладкомышечный) — носит название сфинктера Lerche, расположен в поддиафрагмальном отделе пищевода.

Данные сфинктеры не являются морфологическими жомами — они создаются сложной архитектоникой мышц кардиальной области и относятся к чисто функциональным образованиям.

В состоянии покоя кардия замкнута и между сфинктерами формируется функциональный расширенный участок пищевода, называемый преддверием, или эпифренальной ампулой (Lerche, 1960), в которой внутрипросветное давление выше, чем в желудке (25–30 мм рт.ст.).

При глотании уровень внутрипросветного давления в преддверии падает, что указывает на расслабление кардии и ее сфинктеров. Снижение давления начинается в момент глотания и продолжается весь период распространения по пищеводу первичной перистальтической волны. Последняя, достигнув области кардии, создает давление в пищеводе до 100 мм рт.ст., окончательно раскрывает сфинктерную зону и изгоняет пищевой комок в желудок. После чего кардия вновь смыкается с повышением «высокого давления» до исходного уровня.

Полноценное функционирование органов желудочно-кишечного тракта невозможно без влияний центральной нервной системы. Известно, что мозг участвует в регуляции всех функций органов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. В частности, хорошо изучено значение мозговой фазы секреции инсулина и роль кортикотропин-рилизинг-фактора мозга в опосредовании вызываемых стрессом изменений различных функций ЖКТ.

В последние годы стало ясно, что некоторые ядра мозга играют важную роль в контроле функций ЖКТ со стороны центральной нервной системы, в частности locus caeruleus (LC). Он расположен в дорсальном pontine tegmentum и имеет широкую проекцию эфферентных связей на ЦНС, включая области коры, ядра гипоталамуса и области ствола мозга, входящие в автономную нервную систему: дорсальное моторное ядро вагуса и паравентрикулярное ядро гипоталамуса. Помимо этого, LC получает эфферентную импульсацию из областей мозжечка, преобразующих висцеросенсорную информацию, таких как nucleus tractus solitarii (NTS).

Locus caeruleus служит основным источником норадренергической иннервации всей области переднего мозга. В центральной нервной системе LC является своего рода усилителем (amplifire), преобразующим и интегрирующим поведенческие и автономные стимулирующие реакции.

LC участвует в формировании ответа организма на стресс, a кортикотропин-рилизинг-фактор при различных формах экспериментального стресса действует как нейротрансмиттер в LC. Предполагают, что LC и кортикотропин-рилизинг-фактор могут играть существенную роль в патогенезе обусловленных стрессом изменений структур и функций ЖКТ.

Холецистокинин представляет собой нейропептид, который секретируется в ЖКТ во время еды и играет важную роль в регуляции различных его функций. Периферический холецистокинин активирует нейроны в LC (Monnikes Н., 2001), что доказывается его индуцирующим влиянием на экспрессию в нейронах гена c-fos.

Разработанные иммуногистохимические методы оценки ответов немедленных генов в нейронах позволили показать, что экспрессия белка c-fos, продукта гена немедленного ответа c-fos, может служить чувствительным маркером нейронной активности, вызываемой специфическими раздражителями. В частности, внутрибрюшинное введение сульфатированного холецистокинина В стимулирует активность нейронов паравентрикулярного ядра гипоталамуса и Nucleus tractus solitarii; в последнем случае ответ нейронов наблюдается лишь при сохранности всех структур вагуса.

В итоге становится ясно, что экспрессия гена не­медленного ответа с c-fos в LC, Nucleus tractus solitarii и паравентрикулярном ядре гипоталамуса опосредуется рецепторами холецистокинина А, но не рецепторами холецистокинина В, и что в этом ответе участ-вуют афферентные пути вагуса.

Помимо этого, с помощью методики двойной гистохимической метки показано, что периферический холецистокинин активирует конкретно катехоламинергические нейроны LC, т.е. нейроны, секретирующие норадреналин.

Эти данные указывают, что LC может представлять область ЦНС, в которой центральный кортикотропин-рилизинг-фактор и периферический холецистокинин участвуют в контроле функции ЖКТ посредством рецепторов холецистокинина А на вагусных афферентных волокнах и посредством центральных катехоламинергических нейронов.

Регуляция функции кардии носит сложный нейрогуморальный характер, она осуществляется как парасимпатической, так и симпатической системами. Интрамедуллярный ганглиозно-фибриллярный нервный аппарат пищевода является общим путем проведения нервного импульса. Установлено, что парасимпатическая система стимулирует перистальтику пищевода, сокращает верхний сфинктер и расслабляет нижний пищеводный сфинктер. Симпатическая система тормозит перистальтику пищевода (β-адренорецепторы), обеспечивая замыкание кардии.

На тонус нижнего пищеводного сфинктера влияет значительный круг лекарственных препаратов и веществ.

Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера: ацетилхолин (через м-холинорецепторы), норадреналин (α-адренорецепторы), α-адреностимуляторы, β-адренолитики, домперидон (блокатор дофаминовых рецепторов), кофеин, метоклопрамид, гистамин, пентагастрин, антациды, гастрин, мотилин, вазопрессин, простагландины Е₂-альфа.

Снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера: холинолитики, α-адренолитики, β-адреностимуляторы, дофамин, седуксен, теофиллин, антагонисты кальция, наркотические анальгетики, нитриты, гидралазин, секретин, глюкагон, нейротензин, холецистокинин, желудочный тормозной полипептид, прогестерон, простагландины Е, Е₂.

Реакция сфинктера в известной степени зависит от вида пищи: белок, кофе, цитрусовые повышают давление в области сфинктера; углеводы оказывают минимальное действие; жиры, шоколад, алкогольные напитки, курение понижают давление.

Кроме центральной иннервации кардии, иннервации симпатической и парасимпатической системами выявлена иннервация этого отдела автономными нервными центрами, расположенными в стенке кардии (Sauerbruch, 1932; Попков Н.И., 1940). Наличие таких центров регуляции аппарата кардии подтверждено экспериментально. Многолетними исследованиями Ф.Ф. Сакс (1964) доказано существование желудочно-кардиального рефлекса, возникающего при раздражении механо-, баро-, термо- и хеморецепторов слизистой оболочки субкардиального отдела желудка, вызывающего закрытие кардии.

Следует отметить, что изучение иннервации пищевода и кардии, начатое в XIX–XX веках, продолжается, так как остается много неясных моментов взаимодействия симпатической и парасимпатической систем, иннервирующих различные отделы пищеварительного тракта; не полностью выявлены механизмы гуморальной регуляции кардии, нуждается в уточнении роль различных механизмов в замыкании кардии и т.д.

Барьерно-замыкательная функция кардии обеспечивается рядом компонентов, объединенных в понятие «классический механизм кардии» (Barnes, 1958). Прежде всего, это внутреннее и наружное сфинктерное устройство. Особенно важна роль нижнего пищеводного сфинктера. «Зона высокого давления» в эпифренальной ампуле поддерживается постоянно. Даже в ночное время тонус покоя нижнего сфинктера значительно выше, чем в желудке (10–30 мм рт.ст. против 8 мм рт.ст.), что препятствует поступлению желудочного сока в пищевод.

Наружное сфинктерное устройство включает в себя угол Гиса — угол, образованный осью пищевода и медиальным сводом дна желудка (incisura cardiaca). У здоровых людей он чаще бывает острым. Основным подтверждением ведущей роли угла Гиса в механизме замыкания кардии является факт, что целый ряд заболеваний и операций, при которых изменяется острота угла Гиса, сопровождается желудочно-пищеводным рефлюксом. Восстановление же угла Гиса ликвидирует замыкательную несостоятельность кардии.

Со стороны слизистой желудка основанию угла Гиса соответствует «plica cardiaca» — глубокая складка слизистой, вдающаяся в просвет желудка и именуемая клапаном Губарева. Данное образование, по мнению ряда авторов, также участвует в механизме закрытия кардии. К структурам, поддерживающим угол Гиса, относятся: газовый пузырь желудка, косые мышечные волокна желудка, диафрагмально-желудочная связка, медиальная ножка диафрагмы, которая, перетягивая кардию, углубляет угол Гиса.

Замыкательная функция кардии также определяется внутрибрюшным расположением нижнего пищеводного сфинктера, на который положительно действует внутрибрюшное давление.

В случаях расположения его выше диафрагмы (короткий пищевод, диафрагмальная грыжа) возникновение пищеводного рефлюкса неизбежно.

Нормальная деятельность пищевода и кардии может нарушаться под влиянием многих факторов. Изменение моторной (двигательной) функции пищевода приводит к появлению дискинезий пищевода, как гипермоторных, так и гипомоторных. Патологические сдвиги в деятельности кардии сопровождаются ослаблением антирефлюксной функции, что способствует развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также ведет к нарушению продвижения пищевого комка в желудок вследствие частичной непроходимости кардии. Последнее лежит в основе таких заболеваний, как ахалазия кардии и кардиоспазм.

Именно эти заболевания входят в группу «функциональных» болезней пищевода, при которых органического патологического субстрата в пищеводе не обнаруживается.

Этиология и патогенез ахалазии кардии

Анатомическая суть болезни — расширение дистального отдела пищевода, его S-образное искривление, с сохранением контуров органа.