Материалы и методы. Методом сплошной выборки из всей совокупности медицинских карт стационарного больного клиники пластической хирургии г. Ростова-на-Дону были отобраны все случаи с повторным обращением пациентов в связи с неудовлетворительным результатом пластической хирургической процедуры. Медицинские карты стационарного больного систематизированы по видам осложнений в соответствии с анатомической зоной локализации «пластического дефекта» с учетом половозрастных характеристик. Полученные результаты подвергались статистической обработке.
Результаты исследования. Всего за три года работы центра пластической хирургии в г. Ростове-на-Дону туда обратилось 120 пациенток с просьбами устранить дефекты уже оказанной медицинской косметологической услуги.
Пациенток с состоянием после фейс-лифтинга (асимметрия лица, наличие гипертрофических рубцов пред- либо заушной области с формированием вертикальных морщин) за три года анализируемой работы было всего три (средний возраст 59,67±2,03 года). Дефекты после нитевидного лифтинга лица (отсутствие косметологического эффекта либо втяжение кожи с образованием «гирлянд») имелись у 4 пациенток (средний возраст 58,25±1,55 года). Случаев с опущением век (блефароптоз) вследствие повреждения сухожилия леватора было 3 (средний возраст 31,67±6,84 года). Состояние после коррекции монголоидных век было у 4 пациенток (средний возраст 29,5±2,9 года), ретракция и эктропион нижнего века — у 12 (средний возраст 55,27±3,41 года).
Дефекты хирургической коррекции форм губ выявлены в 2 случаях (возраст пациенток 25 и 27 лет), дефекты коррекции форм губ путем введения силиконовых полимеров встречались в 3 случаях (средний возраст 26,33±1,45 года), чрезмерное увеличение за счет введения препаратов гиалуроновой кислоты — в 5 случаях (средний возраст 22,6±1,96 года). С дефектами риносептопластики наблюдалось 11 пациенток в возрасте 30,46±2,07 года. Дефекты отопластики, обусловленные деформацией ушных раковин, их асимметрией, килевидной формой противозавитка, выявлены в 3 случаях (средний возраст 29,33±2,4 года). Помимо данного дефекта, нами отмечено еще 4 дефекта, связанных с образованием келоидной дольки ушной раковины после пирсинга, возраст таких пациенток составил 22,0±2,45 года.
Выводы. Анализ полученных статистических данных выявил, что для устранения дефектов оказанной медицинской косметологической помощи обратилось 120 пациентов, что в среднем составило по 40 пациентов в год. Результаты в отношении эстетико-технических дефектов указывают на определенную возрастную зависимость. Наиболее пожилой возраст пациенток с дефектами оказания медицинских косметологических услуг характерен для пластики лица (59,67±2,0 года).
А.А. Олифир, К.А. Тупикин
Способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде
Руководитель работы В.А. Вишневский, д.м.н., профессор, руководитель отделения хирургической гепатологии и панкреатологии
Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Институт хирургии имени А.В. Вишневского, Москва
Пострезекционная печеночная недостаточность (ППН) в настоящее время — самая частая причина смерти пациентов, перенесших большие операции на печени. Частота ППН колеблется в пределах 2–30%. Выявление ее в первые дни после операции является определяющим фактором для дальнейшего лечения пациента.
Цель исследования — изучить возможности раннего выявления ППН у пациентов после больших резекций печени.
Материалы и методы. За период с 2009 по 2014 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского выполнено 247 больших резекций печени. По поводу метастатического поражения печени оперировано 122 пациента (49,6%), из которых колоректальные метастазы были у 90 (36,8%); по поводу первичных опухолей печени — 65 пациентов (26,4%), из них гепатоцеллюлярный рак был у 30 (12,3%), холангиоцеллюлярный рак — у 24 (9,8%); по поводу других первичных злокачественных опухолей — 11 пациентов (4,5%); доброкачественных опухолей и неопухолевых поражений печени — 59 пациентов (24%). Проведены операции: левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) — 49 (20%), правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) — 82 (33,2%), расширенная ЛГГЭ — 33 (13,2%), расширенная ПГГЭ — 53 (21,5%), резекция трех и более сегментов печени — 30 (12,1%).
На послеоперационный день (ПОД) 0, 1, 3, 5, 7-й измерены основные лабораторные параметры (уровни АЛТ, АСТ, общего билирубина — ОБ, альбумина, креатинина, протромбиновый индекс — ПТИ, международное нормализованное отношение — МНО, содержание лактата). Признаки печеночной недостаточности оценивали по клиническим данным, снижению показателей альбумина ниже 28 г/л, по критерию 50/50 (повышение уровня ОБ выше 50 мкмоль/л, снижение ПТИ ниже 50% на ПОД-5).
Для оценки степени тяжести ППН применяли классификацию ISGLS:
- А — имеются минимальные лабораторные отклонения, не требующие коррекции;
- В — требуется медикаментозная коррекция состояния пациента;
- С — требуется проведение экстракорпоральных методов детоксикации.
Для статистического анализа основных лабораторных параметров использовались t-критерий Стьюдента, χ2-тест, составлялось уравнение логистической регрессии.
Результаты. У большинства пациентов на 1–3-и сутки после операции имелось снижение альбумина, повышение билирубина и МНО со снижением ПТИ. При этом одновременное значимое падение уровня альбумина, ПТИ, повышение ОБ и МНО отмечено у 66 пациентов (26,7%). Данные изменения разрешались на фоне консервативного лечения в течение 4–8 суток, поэтому не могли рассматриваться как ППН.
К 5-м суткам ППН отмечалась у 49 больных (19,8%). Числовые значения оцениваемых показателей у них составили: альбумин 17–34 (в среднем 29) г/л, МНО 1,4–3,8 (в среднем 2,5), ОБ 32–99 (в среднем 59) мкмоль/л. У 30 пациентов (64%) признаки ППН разрешились на фоне стандартной терапии (класс А по ISGLS). Клинически значимая ППН развилась в 19 случаев (36%), из них типа В — в 14 (29%), типа С — в 5 (7%). На фоне прогрессирования ППН умерло 8 пациентов (3,2%).
При анализе основных клинико-лабораторных параметров получено, что в раннем послеоперационном периоде (ПОД-0, 1) наибольшей диагностической ценностью обладали: концентрация лактата на ПОД-0 (в первые часы после операции), уровни общего билирубина, ПТИ на ПОД-1. Предложена шкала ППН (ППНш), предсказывающая возникновение фатальной и клинически значимой печеночной недостаточности у больных с обширными резекциями печени. ППНш=1 (если уровень общего билирубина на ПОД-1 >40 мкмоль/л или равен 0) + 1 (если ПТИ на ПОД-1 <55% или равен 0) + 1 (если концентрация лактата >4,5 ммоль/л или равна 0). У пациентов со значением шкалы ППНш=3 вероятность возникновения фатальной и клинически значимой ППН 87 и 98% соответственно, ППНш=2 — 30 и 90%, ППНш=1 — 10 и 30% (чувствительность 89,6%, специфичность 88,1%).
Выводы. С помощью существующих методов клинической и лабораторной диагностики выявление ППН не всегда своевременно. Использование шкалы ППНш упрощает диагностику ППН в раннем послеоперационном периоде.