Выводы. При применении у детей школьного возраста ТВА на основе пропофола и фентанила показано превентивное назначение церебропротекторов мультимодального действия (например, цитиколина в дозе 2000 мг/сут).
А.В. Яриков
Отдаленные результаты модифицированного способа эверсионной каротидной эндартерэктомии
Руководитель работы А.С. Мухин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПКВ
Нижегородская государственная медицинская академия
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем. В РФ каждый год регистрируются около 500 тысяч новых случаев ишемического инсульта (ИИ) и проживает более миллиона людей, перенесших ОНМК (Скворцова В.И., 2010). Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) в настоящее время является одним из эффективных методов профилактики ИИ (Покровский А.В., 2012). Цель современной ангиохирургии — разработка способа реконструкции, задачей которого будет улучшение результатов данной операции. Нами предложен модифицированный способ ЭКЭАЭ (Сергеев В.Л. с соавторами. Способы хирургической коррекции стеноза сонной артерии. Патент № 2525529 2014).
Цель работы — улучшить результаты оперативного лечения атеросклероза сонных артерий.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней 142 пациентов, которым были сделаны ЭКЭАЭ по поводу атеросклеторического поражения сонных артерий (СА). Оперативные вмешательства выполнены в отделении сосудистой хирургии «Городской клинической больницы № 13» г. Нижнего Новгорода за период с 2009 по 2014 г. Все больные поступили в отделение в плановом порядке.
В основную группу вошли 57 человек, которым была выполнена 60 ЭКЭАЭ по оригинальному способу. Еще трем пациентам сделана реконструкция с противоположной стороны по поводу гемодинамически значимого рестеноза.
В группу сравнения вошли больные, которые перенесли ЭКЭАЭ по способу R. Kieny. В данной группе были 73 человека, им выполнены 82 оперативных вмешательства. Еще 9 больным в данной группе сделаны ЭКЭАЭ по поводу гемодинамически значимого стеноза ВСА с контрлатеральной стороны. В группу сравнения был выбран этот способ, так как он является самым рапространенным из ЭКЭАЭ.
Основной задачей нашего исследования явился анализ отдаленных результатов оперативных вмешательств. Проводилось наблюдение за 59 реконструкциями из первой группы и 79 — из второй. Сроки отдаленного наблюдения за пациентами составили 31,2±5,2 месяцев в основной группе и 32,4±4,1 месяцев — в группе сравнения.
Результаты исследования. В отдаленном послеоперационном периоде проводилась оценка неврологических осложнений: ИИ и транзиторных ишемических атак (ТИА). В первой группе на стороне операции был зафиксирован один ишемический инсульт (1,7%), во второй группе — три ИИ на стороне операции (3,8%), на противоположной стороне — 2 (2,5%). Преходящие нарушения по типу ТИА в первой группе отсутствовали, во второй группе на стороне операции было 2 ТИА (2,5%), на противоположной стороне — 1 (1,3%).
Выводы. Эверсионная каротидная эндартерэктомия, выполненная по оригинальному способу, является одним из самых эффективных способов профилактики ОНМК.
И.П. Загоскина, А.А. Борисевич
Митохондриальные болезни в офтальмологии
Руководитель работы С.Б. Протопопов, к.м.н., доцент кафедры глазных болезней и болезней уха, горла и носа
Нижегородская государственная медицинская академия
Проблема распознавания и лечения митохондриальных болезней является одной из сложнейших в медицине, в том числе в офтальмологии. Эти болезни могут мимикрировать под множество других, чем и объясняется постановка совершенно других диагнозов, вместо данной патологии. Мы бы хотели подробно остановиться на этой проблеме, основываясь на материале статей русских и зарубежных авторов.
Цель работы — рассмотреть проблему митохондриальных болезней в офтальмологии.
Материалы и методы. Мы проанализировали информацию о митохондриальных болезнях (МБ) в офтальмологии в мире и в России в частности. Классифицировали наиболее часто встречающиеся синдромы и попытались выделить те из них, которые помогут в диагностике МБ.
Результаты исследования. Митохондриальные болезни проявляются из-за спонтанных вновь возникающих мутаций. Они передаются только по женской линии к детям обоих полов. Первые симптомы неспецифичны, что затрудняет их раннюю диагностику (картина митохондриальной энцефаломиопатии). Не существует единой классификации МБ по этиологии в настоящее время из-за неясности роли мутаций ядерного генома в их происхождении и патогенезе.
Клинической особенностью МБ является полисистемность, полиорганность, «необъяснимость» сочетания симптомов со стороны органов, не связанных по происхождению. У офтальмологических больных страдают в первую очередь зрительный нерв, сетчатка, глазодвигательные нервы, мышцы придаточного аппарата глаза как наиболее энергоемкие ткани. P.R. Smith и соавт. установили, что у 77% больных с митохондриальной патологией наблюдается пигментный ретинит, у 23% — гемералопия, снижение зрения, фотофобия. В 44% случаев изменялись показатели электроокулограммы, свидетельствующие о дистрофии пигментного эпителия сетчатки.
При подозрении на МБ можно использовать ряд исследований: биохимический анализ (лактатный ацидоз говорит о нарушении окисления, о накоплении недоокисленных продуктов обмена), ЭМГ-исследование (нормальная ЭМГ у пациентов с мышечной слабостью — подозрение на МБ), биопсия скелетных мышц (обнаружение RRF при трехцветной окраске по Гомори, окраска на цитохромоксидазу и сукцинатдегидрогеназу, применение антител к отдельным субъединицам дыхательного комплекса; мышечная ткань удобна для биохимического исследования респираторной цепочки, а также как материал для генетического исследования), электронно-микроскопическое исследование скелетных мышц, генетический анализ (пренатальное выявление дефектной митохондриальной ДНК у плода).
Разработка методов генной терапии и вообще патогенетических методов лечения еще находится в стадии экспериментов. Одной из задач генной терапии является попытка изменить уровень гетероплазмии путем или селективной ингибиции репликации митохондрий, или разрушения мутантной ДНК. Такой подход базируется на факте, что требуется большое число копий мутантной митДНК, чтобы эффект мутации стал фенотипически явным. Аргументируется, что при эффективном уменьшении популяции мутантной ДНК увеличивается количество нормальной и это приводит в результате к нормализации фенотипа.
Выводы. Митохондриальные болезни наименее изучены и наиболее трудны для диагностики и лечения, но в перспективе терапия этих болезней вполне реальна, ведь XXI век — век генной инженерии и, наверняка, вскоре будут изобретены способы устранения дефектов в митохондриальной ДНК.
М.А. Лебедева
Ранние и поздние параколостомические осложнения
Руководитель работы А.И. Абелевич, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова
Нижегородская государственная медицинская академия
По данным ВОЗ, колоректальный рак занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости и является основной причиной наложения колостом. Частота ранних и поздних осложнений в области колостомы, по данным разных авторов, колеблется от 6 до 45%. Часто их причины связаны с техническими погрешностями во время операции. Профилактика и лечение параколостомических осложнений актуальна, так как они играют большую роль в медицинской и социальной реабилитации пациентов.
Цель исследования — проанализировать ранние и поздние параколостомические осложнения, оценить их структуру, частоту развития, сформулировать требования к наложению колостом.
Материалы и методы. Изучены истории болезни 300 стомированных больных, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении областной клинической больницы им. Семашко с 01.01.2013 по 31.12.2015 г. В группе было 56% мужчин и 44% женщин, возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет.
В исследование включены пациенты, кишечная стома которым была наложена как в данном учреждении, так и в других стационарах. Колостомы были наложены в ходе следующих операций: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, резекция сигмовидной и прямой кишки по типу Гартмана, резекция сигмовидной кишки по типу Микулича, передняя резекция прямой кишки, гемиколэктомия.
При сравнительном анализе учитывали характер колостом: постоянные или временные; двуствольные или одноствольные; внутрибрюшные или забрюшинные (проводимые в забрюшинном тоннеле); «хоботковые» (возвышающиеся на 3-4 см над кожей) или «плоские», а также способ их фиксации к брюшной стенке.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде парастомальные осложнения имели место у 16 больных (5,3%). В структуре ранних осложнений преобладали параколостомические абсцессы — 7 (2,3%). У 4 больных (1,3%) отмечалась ретракция кишки, у 3 (1%) — эвентрация, у 1 больного (0,3%) — парастомальный дерматит и у 1 (0,3%) — некроз кишки ниже уровня кожи.
Поздние параколостомические осложнения имелись у 14 больных (4,6%): параколостомическая грыжа — у 5 (1,6%), стриктура колостомы — у 5 (1,6%), эвагинация — у 4 (1,3%). Летальных исходов, связанных с параколостомическими осложнениями, не наблюдалось.
В раннем послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями являлись гнойно-воспалительные, а в отдаленные сроки наблюдения — параколостомические грыжи и стриктуры. Наибольшее количество ранних осложнений зарегистрировано при несоответствии диаметра отверстия в брюшной стенке диаметру выведенной кишки, а также при натяжении кишки, ограниченной короткой жирной брыжейкой. Парастомальный дерматит чаще наблюдался при фиксации кишки швами, соединяющими брюшину, апоневроз и кожу, а также при использовании многоразовых калоприемников без клеящей основы. Парастомальные грыжи преобладали у пациентов с ожирением, дряблой брюшной стенкой в сочетании с внутрибрюшным расположением стом.
Заключение. В качестве профилактики ранних и поздних параколостомических осложнений можно сформулировать следующие требования к наложению колостом. Соблюдение асептики, тщательный гемостаз, отсутствие полости между кишкой и брюшной стенкой позволяют избежать гнойно-воспалительных осложнений, которые в свою очередь могут являться фактором риска ретракции, эвентрации, грыж. Для профилактики некроза кишки, способного привести к флегмоне, перитониту, ретракции или стриктуре, необходима ее адекватная мобилизация с сохранением кровоснабжения, без натяжения или перекрута, а также создание отверстия в брюшной стенке, строго соответствующего диаметру выводимой кишки. Для предупреждения возникновения стриктур необходимо не оставлять «хоботок» избыточной (>4 см) длины, так как это способствует разрастанию грануляционной ткани, суживающей просвет кишки. Путем наложения забрюшинной стомы можно добиться ее большого контакта с тканями брюшной стенки и уменьшить вероятность ретракции или эвагинации. Риск появления параколостомической грыжи можно уменьшить, отдав предпочтение забрюшинной колостоме, используя профилактическую фиксацию сетки при наличии дряблой брюшной стенки. Профилактика парастомального дерматита — отсутствие перистомальной деформации, использование качественных калоприемников и специальных гипоаллергенных паст для выравнивания поверхности кожи вокруг стомы. При этом наиболее важную роль играет обучение пациентов правильному уходу за стомой.