А.А. Олифир, К.А. Тупикин
Применение двухэтапного лечения при нерезектабельных опухолях печени
Руководитель работы В.А. Вишневский, д.м.н., профессор, руководитель отделения хирургической гепатологии и панкреатологии
Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Институт хирургии имени А.В. Вишневского, Москва
Хирургическая резекция остается единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости у больных злокачественными опухолями печени. Без операции пациенты гибнут в течение 6–10 месяцев. Однако к моменту установления диагноза радикальная операция возможна лишь в 10–35% случаев. Основным фактором, ограничивающим выполнение обширных резекций печени (ОРП), становится высокий риск развития пострезекционной печеночной недостаточности (ППН) на фоне сниженного функционального резерва или малого остаточного объема печени. Частота ППН находится в пределах 2–30%, составляя в среднем 7–9%.
При прогнозируемом высоком риске ППН с целью повышения резектабельности возможно двухэтапное лечение. К нему относят портоэмболизацию (ПЭ), перевязку воротной вены, разделение паренхимы печени и перевязку правой ветви воротной вены на первом этапе с последующей резекцией печени на втором — ALPPS.
Цель исследования: изучить частоту развития ППН, 30- и 90-дневную летальность у пациентов после обширных резекций печени и после двухэтапных вмешательств, а также отдаленные результаты пациентов, перенесших двухэтапное хирургическое лечение.
Материалы и методы. За период с 2009 по 2014 г. в клинике обширные резекции печени произведены 247 пациентам. Из них 236 пациентов оперировано в один этап, 11 пациентам выполнено двухэтапное лечение по причинам распространенности поражения печени, малого объема остающейся паренхимы печени или цирроза. Из 11 пациентов с двухэтапным лечением 3 пациентам в качестве первого этапа сделана перевязка правой ветви воротной вены, 5 пациентам — ПЭ правой ветви воротной вены, 3 пациентам — лигирование правой воротной вены с разделением печени (ALPPS).
Двое пациентов в последующем не были оперированы, остальным были произведены обширные резекции печени. В послеоперационном периоде оценивали признаки печеночной недостаточности, 30- и 90-дневную летальность. Критериями для оценки развития ППН стали печеночная энцефалопатия, уровень альбумина ниже 28 г/л, билирубина крови выше 45 мкмоль/л, протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 50%, МНО выше 2 на пятые сутки послеоперационного периода. Для оценки степени тяжести ППН применяли классификацию ISGLS. Также оценивались отдаленные результаты у пациентов, перенесших двухэтапное хирургическое лечение, по следующим параметрам: время без прогрессирования заболевания, частота рецидивов, средняя продолжительность жизни.
Результаты. Среди пациентов, перенесших одноэтапное лечение, изменения, сходные с ППН, в той или иной степени отмечены у 64 (25%) на 2–3-и сутки после операции. В большинстве случаев они носили транзиторный характер и разрешались на фоне консервативного лечения в течение 4–8 суток, поэтому не могли рассматриваться как ППН. К 5-м суткам лабораторные и клинические изменения, соответствующие картине ППН, отмечались у 49 пациентов (20,7%), из них тяжелые (класс B и С по ISGLS) — у 19 (8,0%). На фоне прогрессирования ППН умерло 7 пациентов (2,9%). 30-дневная и 90-дневная летальность была 2,96 и 3,8% соответственно.
У пациентов, перенесших двухэтапное лечение, транзиторные изменения отмечены только в 2 случаях (22,2%): в одном — после перевязки правой ветви воротной вены и в другом — после ПЭ. При этом тяжелых форм (классы В, С) ППН ни у кого из пациентов после второго этапа двухэтапного лечения не отмечалось. 30-дневная и 90-дневная летальность были 0 и 11,1% соответственно.
Отдаленные результаты после двухэтапного лечения были следующие: время без прогрессирования заболевания составляло в среднем 6,5 месяцев, рецидивы возникли у 3 пациентов (33,3%), средняя продолжительность жизни составляла 20±1,5 месяцев.
Выводы. Использование методик двухэтапных резекций печени при первично-нерезектабельных опухолях печени представляется оправданным и повышает безопасность больших резекций печени при высоком риске ППН. Тем не менее, учитывая малое количество данных, требуется дальнейшее изучение и четкое определение показаний к применению каждой из методик.
А.В. Пархоменко, Ноамен Бен Амара Брахми
Аспекты предоперационной подготовки пациентов с хроническим бескаменным холециститом
Руководитель работы В.В. Хацко, д.м.н., профессор кафедры хирургии им. К.Т. Овнатаняна
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) в структуре заболеваний органов пищеварения является нередкой патологией. По данным некоторых авторов, ХБХ встречается у 5% населения планеты и рассматривается в качестве предстадии холелитиаза. От 8 до 30% пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей — это пациенты с хроническим бескаменным холециститом. Заболеваемость ХБХ составляет 6—7 человек на 1000 населения в год. Женщины в 3–4 раза чаще подвержены ХБХ.
В последние годы участились случаи бескаменного холецистита в хирургической практике. Эта патология полиэтиологична, и консервативное лечение далеко не всегда приводит к желаемым результатам. Существенное значение имеет предоперационная подготовка.
Цель — оптимизировать предоперационную консервативную терапию у больных ХБХ с целью снижения количества послеоперационных осложнений и повышения качества жизни в отдаленном периоде.
Материал и методы. Проведен анализ результатов предоперационного консервативного лечения у 114 пациентов ХБХ, лечившихся в клинике в течение последних 7 лет. 8,1% от всех операций, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей, составили операции при ХБХ. Среди исследуемых было 67 женщин (59,1%) и 47 мужчин (40,9%), возрастом 43,0±6,7 года. Операции по поводу других заболеваний (аппендэктомия, герниопластика, гинекологические операции) перенесли 28 больных (24,5%).
Для подтверждения диагноза проводились ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны, биохимические анализы крови, фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, биохимическим и бактериологическим исследованием желчи, динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря с пробным завтраком.
Больные разделены на две группы:
- I группа (основная) — 70 человек, получавших усовершенствованное предоперационное консервативное лечение, с учетом типа дискинезии ЖП, сопутствующих заболеваний и вегетативных нарушений;
- II группа (контрольная) — 44 человека, получавших только стандартную консервативную терапию.
По всем критериям группы были однородными. После указанной предоперационной подготовки всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).
Результаты. Предоперационная подготовка больных с ХБХ включала режим; диетотерапию, лекарственную терапию в период обострения; купирование болевого синдрома; применение желчегонных средств; антибактериальную терапию; нормализацию функций вегетативной нервной системы; иммуномодулирующую терапию и повышение общей реактивности организма; физиотерапию, фитотерапию, водолечение.
При наличии психоэмоциональных нарушений (в 83% случаев), нейровегетативных расстройств применяли средства, нормализующие психосоматический статус: седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты. Хороший эффект получили при сочетании Афобазола с гепабене и витамом, гербастресса с полифитохолом (патент № 100306 от 27.07.15 г., патент № 100992 от 25.08.15 г.). Для купирования болевого синдрома применяли селективные миотропные спазмолитики, неселективные и селективные М1—холиноблокаторы.