Цель исследования: повышение эффективности лечения путем разработки алгоритма выбора оптимальных операций у больных с ПКПЖ.
Материалы и методы. За последние 7 лет в клинике лечились 132 пациента (78 мужчин, 54 женщины) в возрасте 18–72 лет, с ПКПЖ диаметром 5–23 см. Выполнено 69 чрескожных пункционных вмешательств (39 аспираций, 30 дренирований) под контролем лучевых методов визуализации (60 — УЗ-контроль, 9 — КТ-контроль), 21 — дренирование под контролем лапароскопии, у 42 пациентов — лапаротомное оперативное лечение (наружное и внутреннее дренирование). При этом проводилась противопанкреатическая и антибактериальная терапия по общепринятым схемам.
Чрескожные пункционные вмешательства выполнялись с помощью УЗ-сканера и приставки цветного допплеровского картирования (ЦДК), с конвексным датчиком 3,5–5 МГц или компьютерного томографа.
Характер операций при кистах поджелудочной железы у 42 пациентов был следующим: наружное дренирование — 24 (57,2%), цистоэнтероанастомоз по Ру — 2 (4,7%), цистоэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом и “заглушкой” по А.А. Шалимову — 7 (16,7%), цистэктомия — 2 (4,7%), резекция хвостовой части поджелудочной железы, спленэктомия — 7 (16,7%). У 23 больных (57,7%) дренирование псевдокист сочеталось с операциями на желчных путях (холецистэктомия — 11, холедохостомия — 5, холедоходуоденостомия — 7).
Результаты. Оптимальным методом лечения при ПКПЖ без признаков перитонита, как правило, является УЗ- или КТ-контролируемая аспирация, или дренирование, уровень успеха (отсутствие рецидива либо рецидивная псевдокиста менее 2 см в диаметре) которых составил соответственно 88,9 и 91,5%. При наличии псевдокисты диаметром менее 7 см показана простая одномоментная аспирация иглой; дренирование требуется при псевдокистах больших размеров. Дренирование возможно в остром периоде панкреатита при наличии выпота в сальниковой сумке, что существенно облегчает течение заболевания.
Чрескожная пункция противопоказана при отсутствии безопасного доступа, выраженной коагулопатии; асците; клаустрофобии (при КТ-контроле).
При крупных псевдокистах (более 10 см) без специальных профилактических манипуляций число рецидивов достаточно высоко — до 24%. В данном случае перспективно внедрение метода склерозирования псевдокист.
Для улучшения визуализации возможно контрастирование полости псевдокисты через дренаж. При отсутствии безопасного чрескожного доступа целесообразно дренировать ПКПЖ под контролем лапароскопии. Ограничением для применения метода является спаечный процесс в брюшной полости, затрудняющий визуализацию железы, а также тяжелое состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний.
Оперативное лечение ПКПЖ наиболее технически сложное, требует длительной госпитализации, имеет широкий спектр противопоказаний. По нашему мнению, к нему следует прибегать только при наличии перитонита — у 22 пациентов (16,6%) либо при невозможности малоинвазивного лечения, при отсутствии безопасного доступа для пункционных вмешательств и наличии спаечного процесса, препятствующего лапароскопическому дренированию (7,5%).
Из осложнений при пункционных вмешательствах отмечены кратковременные болевые и температурные реакции. В 4 случаях (7,8%) имело место выпадение дренажа; дренаж был установлен повторно. У 5 человек (9,8%) наблюдалось подтекание кистозного содержимого, которое было устранено при проведении противопанкреатической терапии. У 2 больных после наружного дренирования сформировался стойкий панкреатический свищ. При повторной операции выполнена продольная панкреатоеюностомия.
После лапаротомных операций осложнения наблюдались у 9 больных (21,4%). Летальных исходов не было.
Выводы. Выбор тактики лечения псевдокист поджелудочной железы следует осуществлять с учетом их размеров и расположения, особенностей течения заболевания, соматического состояния и индивидуальных особенностей больного. Оптимальным методом лечения псевдокист поджелудочной железы является их чрескожная пункционная аспирация или дренирование под контролем УЗИ или КТ.
В.В. Потапов, А.В. Пархоменко, Брахми Ноамен Бен Амара
Качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом после лапароскопической и традиционной холецистэктомии
Руководитель работы В.В. Хацко, д.м.н., профессор кафедры хирургии им. К.Т. Овнатаняна
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных (12—19%) хирургических заболеваний органов брюшной полости. За последние 20 лет ЛХЭ стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. В то же время изменился спектр послеоперационных осложнений.
Качество жизни — это показатель, интегрирующий большое число физических, психологических, эмоциональных и социальных характеристик больного, отражающий способность человека адаптироваться к проявлениям болезни. Основными составляющими КЖ являются психологическое, социальное, физическое и духовное благополучие.
Цель работы: оценить качество жизни больных с хроническим бескаменным холециститом через 1—5 лет после лапароскопической и традиционной холецистэктомии.
Материал и методы. Проведен анализ результатов комплексного изучения КЖ у 114 пациентов с ХБХ, оперированных по показаниям в І хирургическом отделении ДОКТМО за последние 7 лет. Женщин было 67 (59,1%), мужчин — 47 (40,9%), в возрасте 43,0±6,7 года. В возрасте от 30 до 50 лет 62,8% больных составили женщины.
Все пациенты распределены на две группы:
- І (основная) группа — 80 человек, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и которые лечились по усовершенствованной нами методике;
- ІІ (контрольная) группа — 34 больных, которым сделана традиционная (лапаротомная) холецистэктомия (ТХЭ) и которые получали стандартную терапию.
По всем параметрам обе группы были однородными. Все пациенты прошли тщательное клиническое обследование.
Для изучения параметров качества жизни (КЖ) использовали надежную и чувствительную методику — анкету Nottingham Health Profile (NHP). Каждый ответ первой части методики имеет балльные значения, которые представляют собой взвешенную величину, вычисленную в большом популяционном исследовании. Сумма значений равна 100, что соответствует наихудшему уровню КЖ по данному параметру. От каждого пациента получено информативное согласие на участие в исследовании.
Статистический анализ выполняли с помощью пакета Statistica, версия 7.0 (Statsoft, Inc., Талса, Оклахома). Для оценки различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты. Получены следующие данные по изучаемым показателям: энергичность, болевые ощущения, эмоциональное состояние, сон, социальная изоляция, физическая активность. При хороших отдаленных результатах у 62,7% І группы и у 37,1% ІІ группы уровень КЖ оперированных ранее пациентов приближается к уровню КЖ здоровых людей. После усовершенствованного нами лечения вероятность достижения оптимальных показателей КЖ максимальна.
У 31,3% пациентов І группы и 49,1% ІІ группы с удовлетворительными отдаленными результатами выявлено снижение на 27—38% показателей КЖ по таким параметрам, как удовлетворенность работой, здоровьем, питанием, материальным достатком и душевным покоем по сравнению с популяционной нормой. Перейти на менее оплачиваемую работу по состоянию здоровья были вынуждены 9 человек. Таким пациентам показаны профилактические противорецидивные мероприятия.
Нами отмечено, что у пациентов с плохими отдаленными результатами (2 человека І группы и 7 человек ІІ группы) частые обострения, короткие ремиссии, осложнения снижают КЖ по параметрам ограничения физической активности, семьи, половой функции, социальных контактов, положения в обществе, интеллектуальной деятельности, эмоциональных расстройств, ухудшения здоровья. Уровень КЖ у них на 37—85 баллов ниже, чем у здоровых людей. Два человека получили группу инвалидности. Существенного субъективного удовлетворения от лечения они не получили, хотя объективно лечение было эффективным.