В 2015 г. проведено второе исследование, в котором участвовали большее количество (66) пациентов с легочной гипертензией не только идиопатического генеза, но и вследствие тромбоэмболии, левожелудочковой недостаточности, врожденных пороков сердца, системных заболеваний соединительной ткани и др. Установлено, что у пациентов как с идиопатической легочной гипертензией, так и с легочной гипертензией другого генеза денервация легочной артерии привела к снижению среднего давления в легочной артерии на 8,3±3,3 мм рт.ст., увеличению расстояния ходьбы за 6 мин в среднем на 94±73 м, улучшению функционального класса у 63,6% пациентов, и дала возможность отмены медикаментов у всех пациентов. Периоперационная летальность в обоих исследованиях отсутствовала.
Выводы. Новая возможность в терапии легочной гипертензии различного генеза — денервация легочной артерии — по данным доступной литературы является перспективным и оправданным методом, улучшающим клинические показатели и уровень жизни пациентов. Однако, несмотря на преимущества данной процедуры, для ее рутинного применения у большого количества пациентов необходимо увеличение доказательной базы и материального обеспечения медицинских центров.
И.А. Смирнов
Хроническая постоперационная паховая боль как осложнение пластики паховой грыжи: факторы риска, профилактика, лечение
Руководитель работы В.А. Трухалев, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии
Нижегородская государственная медицинская академия
Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу паховых грыж. Совершенствование хирургических техник и используемых материалов привело к значительному снижению частоты рецидивов, что позволило сосредоточиться на изучении качества жизни пациентов и возможностей минимизации поздних постоперационных осложнений. В настоящее время риск развития хронической постоперационной паховой боли (ХППБ) варьирует в широких пределах и, по данным литературных источников, ХППБ сопровождает от 15 до 53% случаев герниопластики.
Определение, причины развития ХППБ. Хроническая боль определяется как боль, которая продолжается в течение 3 месяцев и более. Международная ассоциация по изучению боли классифицирует хроническую паховую постоперационную боль на ноцицептивную и нейропатическую. В структуре развития ХППБ главную роль играет нейропатическая боль, возникающая за счет поражения трех нервов: подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и половой ветви бедренно-полового нерва.
Влияние техники герниопластики на развитие ХППБ. Demetrashvili et al. в своем РКИ (2011) провели сравнительный анализ двух хирургических методов лечения паховых грыж: ненатяжной пластики по Лихтенштейну (28 пациентов) и трансабдоминальной предбрюшинной (ТАПП) пластики (24 пациента). Хроническая боль была отмечена у 5 пациентов из первой группы (17,9%) и 2 пациентов после TAПП (8,3%; р=0,28) через год после операции; у 4 пациентов из первой группы (14,3%) и 1 пациента после ТАПП (4,2%; р=0,23) через два года после операции; у 3 пациентов (10,7%) из первой группы и 1 пациента после ТАПП (4,2%; р=0,36) через три года после герниопластики.
J. Ozmen et al. в 2015 г. опубликовали результаты тотальной экстраперитонеальной пластики (TЭП) паховых грыж у 160 пациентов, среди которых только один пациент (0,63%) предъявлял жалобы на сильную боль (ВАШ 7 баллов) и 4 пациента (2,5%) отметили возникновение боли при физической нагрузке.
Профилактическое вмешательство на нервах. A.W. Barazanchi и соавторы провели мета-анализ 1031 пациентов и установили, что неврэктомия подвздошно-пахового нерва уменьшает риск возникновения боли в краткосрочной и среднесрочной перспективе, но не уменьшает в долгосрочной (12 месяцев и дольше).
А. Johner et al. в ходе анализа 4 РКИ выяснили, что плановая резекция подвздошно-пахового нерва приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома.
Лечение ХППБ. ХППБ, как показывает практика, очень часто устойчива к консервативному лечению. M. Scheltingal et al. в ходе РКИ выяснили, что введение лидокаина, кортикостероидов и гиалуроновой кислоты в точку максимальной боли может купировать хроническую боль после паховой грыжи только у пятой части пациентов. В качестве альтернативного метода Yakovlev et al. (2010) предложили электростимуляцию спинного мозга с имплантацией электродов в эпидуральное пространство T12/L1 или L1/L2. Lepski et al. (2012) разработали комбинированный метод, сочетающий электростимуляцию спинного мозга и периферических зон иннервации паховой области.
Выводы. Лапароскопический доступ в хирургии предполагает значительно меньшее количество послеоперационных болей, быстрое возвращение к нормальной деятельности и меньшее число раневых инфекций. Не имея существенных различий в плане отдаленных результатов (частоты рецидивирования и развития хронической постоперационной боли), TAПП и TЭП могут быть рассмотрены как альтернативные методики лечения паховых грыж.
Плановая резекция подвздошно-пахового нерва приводит к снижению частоты хронического болевого синдрома.
Анализируя данные зарубежных источников, можно сделать вывод, что самым распространенным на данный момент способом лечения ХППБ является тройная (n. ilioinquinalis, n. iliohypogastricus и n. genitofemoralis) либо селективная неврэктомия с перевязкой и имплантацией проксимальной культи паховых нервов во внутреннюю косую мышцу живота.
Являясь актуальной проблемой не только с медицинской, но и с социально-психологической точки зрения, ХБС требует детального обсуждения с целью выявления факторов риска своего развития, а также разработки эффективных методов профилактики и хирургического лечения.
Д.В. Смирнова, Ж.Д. Симанкина
Лечение экзематозных осложнений посттромботического синдрома с применением антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов
Руководитель работы С.В. Немирова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева
Нижегородская государственная медицинская академия
У 15% пациентов с хроническими заболеваниями вен наблюдаются трофические нарушения кожи нижних конечностей. Самой распространенной кожной патологией, возникающей на фоне ХВН и являющейся основной причиной обращения пациента к врачу, становится микробная экзема. При данной патологии основными препаратами для наружного лечения служат антибактериальные препараты, топические глюкокортикостероиды, а также эмоленты, обладающие эпителизирующим, ранозаживляющим эффектом.
Цель исследования: изучить динамику морфофункциональных показателей при лечении экзематозных осложнений ПТФС с применением антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование эффективности антибактериальных, увлажняющих средств и топических глюкокортикоидов в лечении экзематозных проявлений у пациентов с признаками ПТФС. У всех пациентов были выявлены признаки гиперпигментации и венозной экземы с очагами мокнутия, везикуляции, отдельными инфицированными эрозивными элементами. Всем больным проведено стандартное комплексное обследование, включающее УЗДАС вен нижних конечностей с верификацией причины флебогипертензии и подтверждением диагноза ПТФС.
В первые 3–5 суток комплексной терапии, наряду с эластической компрессией нижних конечностей и системными флебопротекторами, назначали топические средства, включая препарат, содержащий глюкокортикоид бетаметазона дипропионат в комбинации с гентамицином в форме мази, а также комбинированной спрей-эмульсии для тела, содержащей микрочастицы серебра, глицерин и молочную кислоту.
Для оценки эффективности комплексной терапии проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) с помощью оптико-когерентного компьютеризированного визуализатора-топографа для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека. Также с помощью мультифункционального комбайна определения функционального состояния кожи «Multi skin test center MC 750» оценивали функциональные параметры кожи.