Содержание
Как пример четкой проработки на законодательном уровне требований к составлению этого документа можно привести статью 11 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в которой содержится перечень сведений, предоставляемых больному при оформлении согласия: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах». Кроме того, в статье дается указание об обязательной фиксации всего объема предоставленной информации в медицинской документации.
В качестве примера документа, наиболее полно регламентирующего содержательную сторону согласия пациента, считаем необходимым привести Письмо Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС РФ № 5460/30-3 от 29.10.1999, в котором дается разъяснение, что «информированное согласие (несогласие) пациента подразумевает обязательность письменного оформления решения пациента на медицинское вмешательство в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта), которое заверяется подписью пациента (его законного представителя) и лечащим врачом. Информированное добровольное согласие пациента должно содержать обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни без этого вмешательства, предпосылки (клинико-лабораторные показания) для использования рекомендованного лечебного метода; основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех моментов (сопутствующие заболевания, соблюдение больным режимных и специальных правил и т.д.), которые могут повлиять на результат; основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; обсуждение альтернативных лечебных методов».
Таким образом, в современной нормативной базе уделено достаточно много внимания определению объема информации, которая должна быть предоставлена пациенту и отражена в согласии, чтобы его можно было охарактеризовать как информированное. Вместе с тем, отсутствие единой формы информированного добровольного согласия, принятой на уровне Закона или подзаконных актов, затрудняет работу специалистов отрасли. Формы согласия, разработанные и внедренные в практическую работу непосредственно сотрудниками лечебных учреждений, зачастую оказываются недостаточно полными и юридически грамотными, что впоследствии может стать причиной гражданско-правовых исков по признаку нарушения прав пациента, установленных ст. 31–33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».
2.4. Принцип добровольности осуществления медицинского вмешательства. Оказание медицинской помощи без согласия пациента
В ряде случаев врачебный персонал бывает вынужден взять на себя ответственность за принятие решения о необходимости проведения пациенту того или иного вмешательства. Наиболее часто такая необходимость возникает при бессознательном состоянии пациента. Данный вопрос рассматривается ст. 32 Основ: «в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения».
Вопрос правомерности проведения оперативного вмешательства в интересах пациента при невозможности получения согласия решен также статьей 6 ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»: «Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно».
Более сложной является юридическая регламентация вопроса об оказании медицинской помощи без согласия пациента в случаях, когда какие-либо аспекты состояния его здоровья представляют опасность для окружающих, а он, в силу своего состояния или индивидуального отношения к проблеме охраны здоровья, или не обращается за медицинской помощью, или, более того, ее избегает. Таким образом, в интересах населения необходимо решить вопрос о проведении лечебно-диагностических мероприятий независимо от согласия гражданина.
Как уже было упомянуто, в соответствии со ст. 55 Конституции РФ ограничение прав и свобод граждан возможно только на уровне федерального закона. В связи с этим важнейшее значение имеет ст. 34 «Основ законодательства об охране здоровья граждан», посвященная проблемам оказания медицинской помощи без согласия граждан. В статье перечисляются виды медицинской помощи, которые могут быть оказаны без согласия граждан: медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция. Решение о необходимости медицинского освидетельствования или наблюдения принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации – судом. Здесь же дается исчерпывающий перечень ситуаций, в которых допустимо осуществление лечебно-профилактических мероприятий без согласия пациента:
- тяжелые психические заболевания,
- совершение общественно-опасных деяний,
- заболевания, представляющие опасность для окружающих.
Следует отметить, что в ряде законодательных актов используется термин «принудительное» лечение. Считаем необходимым напомнить, что принудительные меры медицинского характера всегда являются следствием совершения лицом общественно-опасного деяния и назначаются только судом (ст. 97–104 Уголовного кодекса РФ, ст. 34 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст. 13 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). В случае же, когда проведение медицинских мероприятий связано только с особенностями состояния здоровья человека и потенциальной опасностью для себя или окружающих, термин «принудительное лечение» применять не следует.
ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» использует понятие «обязательное» лечение, а ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» – «недобровольное лечение». Для проведения подобных лечебно-профилактических мероприятий не всегда необходимо решение суда. В случаях, когда речь идет об освидетельствовании или диспансерном наблюдении, достаточно заключения комиссии врачей-специалистов.
2.4.1. Нормативно-правовое регулирование медицинской помощи лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами
Практически все вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями, регламентированы в одном законодательном акте – ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Одна из основных задач данного документа заключается в поиске равновесия между законодательными гарантиями прав лиц, страдающими психической патологией, и возможными, ввиду специфики состояния, ограничениями их личных свобод. Этот закон всегда отмечается как пример подробной и четкой регламентации порядка проведения медицинских мероприятий у больных психическими заболеваниями независимо от их согласия.
Среди лечебно-профилактических мероприятий, которые могут осуществляться без согласия пациента, закон предусматривает психиатрическое освидетельствование, диспансеризацию, госпитализацию.
Психиатрическое освидетельствование (ст. 23) проводится без согласия лица или его представителя в том случае, если:
а) состояние больного представляет непосредственную опасность для него самого или окружающих;
б) человек беспомощен, т.е. неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
в) возможен существенный вред для здоровья больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи. Кроме того, освидетельствование проводится независимо от согласия лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и находящегося под диспансерным наблюдением. В случае непосредственной опасности и при нахождении лица на диспансерном наблюдении решение об освидетельствовании принимает врач. В остальных перечисленных в законе ситуациях требуется санкция суда (ст. 24).
Порядок проведения психиатрического освидетельствования без согласия больного или его законного представителя подробно регламентирует статья 25 Закона. Решение об освидетельствовании принимается врачом-психиатром на основании заявления родственников, врачей других специальностей, должностных лиц или других граждан.
В случае непосредственной опасности для окружающих заявление может быть устным. Решение о необходимости освидетельствования в такой ситуации оформляется врачом-психиатром в документации.