Содержание
Глава 5
Нормативно-правовые проблемы реализации права пациента скорой медицинской помощи на информированное добровольное согласие
Проблема реализации права пациента на информированное добровольное согласие при оказании скорой медицинской помощи заслуживает особого внимания. Экстренность, неотложность мероприятий, необходимых для облегчения страданий больного, могут сделать неуместными потери времени, связанные с предварительным оформлением информированного добровольного согласия пациента, создавая риск перехода взаимоотношений врача и пациента на сугубо патерналистскую модель.
Своевременные, четкие и слаженные действия бригады скорой медицинской помощи могут, с одной стороны, предотвратить неблагоприятные исходы и осложнения заболевания, а с другой – факт оказания медицинской помощи без документального сопровождения при возникновении конфликтных ситуаций может поставить сотрудника скорой медицинской помощи в крайне уязвимое положение. Дополнительные сложности связаны с тем, что скорая медицинская помощь является примером службы с делегированием врачебных функций и ответственности специалистам со средним медицинским образованием.
ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», регламентируя в ст. 32 необходимость оформления информированного добровольного согласия пациента, не конкретизирует обязательность письменной формы этого документа. Опираясь на данную формулировку закона, можно было бы согласиться со специалистами, придерживающимися мнения, что сам факт вызова бригады скорой медицинской помощи должен однозначно расцениваться как конклюдентное волеизъявление.
Однако согласие на медицинское вмешательство предусматривает обязательность не только добровольности, но и информированности. В этой связи вышеизложенная трактовка априорного согласия больного представляется нам неприемлемой как не гарантирующая права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и предстоящем вмешательстве, поскольку при вызове скорой помощи пациент, как правило, не располагает сведениями о предстоящих действиях медицинских работников. Кроме того, вызов скорой помощи может быть осуществлен родственниками, соседями и даже посторонними лицами, озабоченными тяжелым состоянием пациента, как от их имени, так и от имени больного.
Данный вопрос в значительной степени нашел логическое разрешение с выходом приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи». Утвержденная данным приказом «Карта вызова» (уч. ф. 110/у) в п. 29 содержит краткую форму информированного добровольного согласия пациента, регламентируя обязательность его оформления в письменной форме. Однако в связи с преимущественным нахождением службы скорой медицинской помощи в собственности муниципальных образований данный приказ не получил повсеместного применения.
Пациент скорой медицинской помощи, вызвавший бригаду, тем не менее, при прибытии медицинских работников, в соответствии со ст. 34 «Основ законодательства», может отказаться как от предложенного вида вмешательства или необходимой госпитализации, так и от оказания медицинской помощи в целом. Упомянутый выше приказ МЗ РФ от 26.03.1999 № 100 в п. 3.1 приложения № 9 регламентирует порядок оформления отказа пациента следующим образом: «Врач выездной бригады скорой медицинской помощи имеет право в случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации предложить ему, а при его недееспособности – законным представителям или родственникам – подтвердить отказ письменно в “Карте вызова”».
Представленная формулировка подзаконного акта является, на наш взгляд, некорректной ввиду несоответствия статье 33 «Основ законодательства», прямо указывающей на необходимость письменной формы оформления отказа пациента. Сотрудник скорой медицинской помощи, ввиду диспозитивности формулировки приказа не оформивший должным образом отказ пациента в «Карте вызова», оказывается полностью незащищенным от любого вида ответственности при возникновении конфликтных ситуаций. Как было отмечено ранее, спецификой скорой медицинской помощи является делегирование права проведения диагностических и лечебных мероприятий, принятия тактических решений и, соответственно, всей полноты ответственности фельдшеру, уровень базовой подготовки которого определен как соответствующий среднему специальному образованию.
Однако должностные обязанности фельдшера значительно шире, чем у традиционного работника среднего звена (табл. 2).
Таблица 2
Основные разделы должностных обязанностей фельдшера и медицинской сестры (согласно приказу минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541Н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»)
| Раздел должностных обязанностей | Должностные обязанности | |
| Фельдшер | Медицинская сестра | |
| 1. Оказание медицинской помощи пациенту | Осуществляет оказание лечебнопрофилактической и санитарнопрофилактической помощи, первой неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. Диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний и назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний | Оказывает доврачебную медицинскую помощь. Осуществляет уход за больными в медицинской организации и на дому. Обеспечивает выполнение врачебных назначений. Проводит подготовку пациентов к различным процедурам, операциям, к амбулаторному приему врача |
| 2. Оперативная деятельность | Оказывает доврачебную помощь, ассистирует врачу при операциях и сложных процедурах, принимает нормальные роды | Ассистирует врачу при проведении лечебнодиагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях. Осуществляет стерилизацию медицинских инструментов, перевязочных средств и предметов ухода за больными |
| 3. Проведение лабораторных исследований | Проводит лабораторные исследования | Проводит подготовку пациента к различным исследованиям. Осуществляет забор |
| биологических материалов для лабораторных исследований | ||
| 4. Полномочия по оформлению документации | Выписывает рецепты, осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности, ведет медицинскую учетноотчетную документацию | Ведет медицинскую документацию |
| 5. Лекарственное обеспечение пациентов | Назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний. Обеспечивает хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарственных препаратов пациентами | Осуществляет учет, хранение, использование лекарственных средств и этилового спирта. Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов |
| 6. Профилактическая работа | Организует и проводит диспансерное наблюдение за различными группами населения (дети; подростки; беременные женщины; участники и инвалиды войн; пациенты, перенесшие острые заболевания; пациенты, страдающие хроническими заболеваниями). Организует и проводит профилактические прививки детям и взрослым | Проводит санитарнопросветительскую работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарногигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧинфекции |
В отличие от медицинской сестры, выполняющей только назначения врача, фельдшеру предоставлено право самостоятельного решения вопросов оказания медицинской помощи пациенту, а в ряде случаев даже делегированы функции, соответствующие статусу должностного лица (например, при выдаче листка нетрудоспособности).
«Основы законодательства» (ст. 32, 33) не содержат каких-либо ограничений на оформление данных документов исключительно медицинскими работниками с высшим образованием. В то же время, согласно Приложению № 10 приказа МЗ РФ от 26.03.1999 № 100, фельдшер при выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады является ответственным исполнителем всей работы и несет ответственность в установленном законодательством порядке за осуществляемую профессиональную деятельность. В пп. 29, 30 «Карты вызова» указывается, что согласие или отказ пациента от медицинского вмешательства должны быть подписаны медицинским работником, предоставившим пациенту информацию о его состоянии и получившим согласие (отказ). Следовательно, юридически фельдшер правомочен и обязан оформить и подписать со стороны ЛПУ информированное добровольное согласие или отказ пациента от оказания медицинской помощи.
Наибольшие трудности правового характера в работе фельдшерских бригад вызывает ситуация оказания экстренной медицинской помощи пациенту при ургентных состояниях с нарушением сознания. Согласно ст. 32 «Основ законодательства» в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
Таким образом, юридически только врач выездной бригады правомочен провести экстренную медицинскую помощь пациенту, неспособному выразить свою волю, и оформить необходимую документацию. Действия фельдшера выездной бригады в такой ситуации остаются до настоящего времени юридически нерегламентированными.