Содержание
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(оперативное лечение)
недееспособного пациента
Я___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________года рождения, проживающий по адресу_____________________ ________________________________________________________________,
являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_____________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что
I. Я поставлен(а) в известность, что цель этой операции – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при состоянии лица, интересы которого я представляю. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. Мне была предоставлена информация обо всех возможных иных методах лечения, применяемых при заболевании лица, интересы которого я представляю, с учетом анатомо-физиологических особенностей организма и сопутствующей патологии, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении.
Я информирован(а) о планируемом виде обезболивания; о его целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах, которые могут потребовать изменения его вида и тактики.
II. Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для здоровья. Я понимаю, что операция проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях организма, способность которых к заживлению понижена. Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения, которые потребуют от врачей изменения хода операции и (или) проведения повторных операций, могут удлиниться общие сроки лечения. Мне была предоставлена информация о составе операционной бригады, и я не имею по этому поводу возражений.
Я понимаю, что обо всех возможных осложнениях предложенного вмешательства предупредить невозможно, но о наиболее частых при таких методах лечения аналогичных заболеваний я предупрежден(а):____________________________________
До моего сведения доведено, что планируемая операция не связана с устранением непосредственной угрозы для жизни лица, интересы которого я представляю, поэтому потребность в ней не является абсолютной. В то же время мне понятно, что откладывание или отказ от операции приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям в организме, что в итоге крайне неблагоприятно повлияет на здоровье и резко ухудшит качество жизни лица, интересы которого я представляю.
Мне известно, что сам по себе факт выполнения операции еще не гарантирует выздоровления, так как для достижения необходимого результата, кроме операции, потребуется высококвалифицированное лечение.
III. Я поставил(а) в известность врача обо всех известных мне проблемах, связанных со здоровьем лица, интересы которого я представляю: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных травмах и заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
IV. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, на что получил(а) понятные мне исчерпывающие ответы и больше вопросов к медперсоналу не имею.
Я информирован(а) о своем праве в любое время отозвать данное мною согласие на проведение вмешательства.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми положениями настоящего документа, которые мне разъяснены и мною поняты, и поэтому добровольно даю согласие на проведение обследования и оперативное лечение в предложенном объеме.
Дата, подпись представителя пациента_________________________
Подпись лечащего врача (оперирующего хирурга)________________
Подпись заведующего отделением_____________________________
Отказ от медицинского вмешательства (лечения)
Я________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________года рождения, проживающий по адресу_______________ _________________________________________________________________________,
Находясь в полном сознании и твердой памяти, подтверждаю, что отказываюсь от проведения мне медицинского вмешательства (лечения).
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого медицинского вмешательства (лечения). Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и даже привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа________________________________________________ ______________________________________________
(указываются медицинским работником)
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения мне медицинского вмешательства (лечения).
Дата, подпись пациента____________________________
Подпись лечащего врача ___________________________
Отказ от медицинского вмешательства
(лечения) недееспособного пациента
Я__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________года рождения, проживающий по адресу_______________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________,
являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) лицу, представителем которого я являюсь.
Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания лица, интересы которого я представляю, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого медицинского вмешательства (лечения). Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии здоровья лица, представителем которого я являюсь, и даже привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа___________________________________________ ____________________________________________________
(указываются медицинским работником)
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) лицу, представителем которого я являюсь.
Дата, подпись представителя пациента_________________________
Подпись лечащего врача_____________________________________