Содержание
Я извещен(а) о том, что мне необходимо выполнять все рекомендации лечащего врача, немедленно сообщать ему или дежурному врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с лечащим врачом прием любых не предписанных им лекарств.
Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
IV. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление неполной, искаженной или ложной информации о своем состоянии.
V. Я получил(а) информацию о правах пациента и законных возможностях их защиты, в том числе о праве в письменной форме отозвать данное мною согласие во время проведения лечебно-диагностических мероприятий.
Я ознакомлен(на) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
Дата, подпись пациента____________________________
Подпись лечащего врача ___________________________
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(обследование и терапевтическое лечение)
недееспособных пациентов
Я__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________года рождения, проживающий по адресу___________________ _____________________________________________________________,
являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что
I. Мне согласно моей воле даны полные разъяснения о результатах проведенного обследования, диагнозе, степени тяжести и прогнозе заболевания лица, интересы которого я представляю, о сопутствующих заболеваниях и возможных осложнениях.
II. Я информирован(а) о целях и характере инвазивных и неинвазивных лабораторных диагностических исследований, в том числе исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, а также рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований, электрокардиографии. Мне была предоставлена исчерпывающая информация о возможных неблагоприятных эффектах при их выполнении, и я добровольно даю свое согласие на их проведение в соответствии с назначениями врача.
III. Я информирован(а) о методе лечения, который планируется осуществить, об этапах его выполнения и характере лечебных мероприятий: приеме препаратов, проведении инъекций, внутривенных вливаний, пункций, физиотерапевтических процедур, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении. Я поставлен(а) в известность, что цель проводимого лечения – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при состоянии лица, интересы которого я представляю. Мне была предоставлена информация обо всех возможных иных методах лечения, применяемых при заболевании лица, интересы которого я представляю, с учетом анатомо-физиологических особенностей организма и сопутствующей патологии, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении.
Я извещен(а) о том, что лицу, интересы которого представляю, необходимо выполнять все рекомендации лечащего врача, немедленно сообщать ему или дежурному врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с лечащим врачом прием любых не предписанных им лекарств.
Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья лица, представителем которого я являюсь.
IV. Я поставил(а) в известность врача обо всех известных мне проблемах, связанных со здоровьем лица, интересы которого я представляю, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление неполной, искаженной или ложной информации.
V. Я получил(а) информацию о правах пациента и законных возможностях их защиты, в том числе о праве в письменной форме отозвать данное мною согласие во время проведения лечебно-диагностических мероприятий.
Я ознакомлен(на) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.
Дата, подпись представителя пациента_________________________
Подпись лечащего врача ___________________________
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (оперативное лечение)
Мне___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________года рождения, проживающему(ей) по адресу_________________ _________________________________________________________________
предложено медицинское вмешательство: ______________________________
_______________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
_________________________________________________________________
Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что
I. Я поставлен(а) в известность, что цель этой операции – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при моем состоянии. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
Я информирован(а) о планируемом виде обезболивания; о его целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах, которые могут потребовать изменения его вида и тактики.
II. Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для здоровья. Я понимаю, что операция проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения, которые потребуют от врачей изменения хода операции и (или) проведения повторных операций, могут удлиниться общие сроки лечения. Мне была предоставлена информация о составе операционной бригады, и я не имею по этому поводу возражений.
Я понимаю, что обо всех возможных осложнениях предложенного вмешательства предупредить невозможно, но о наиболее частых при таких методах лечения аналогичных заболеваний я предупрежден(а):______________________________
До моего сведения доведено, что планируемая операция не связана с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней не является абсолютной. В то же время мне понятно, что откладывание или отказ от операции приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям в организме, что в итоге крайне неблагоприятно повлияет на мое здоровье и резко ухудшит качество моей жизни.
Мне известно, что сам по себе факт выполнения операции еще не гарантирует выздоровления, так как для достижения необходимого результата, кроме операции, потребуется высококвалифицированное лечение.
III. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, о профессиональных вредностях, об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною травмах и заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
IV. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, на что получил(а) понятные мне исчерпывающие ответы и больше вопросов к медперсоналу не имею.
Я информирован(а) о своем праве в любое время отозвать данное мною согласие на проведение вмешательства.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми положениями настоящего документа, которые мне разъяснены и мною поняты, и поэтому добровольно даю согласие на проведение обследования и оперативное лечение в предложенном объеме.
Дата, подпись больного______________________________________
Подпись лечащего врача (оперирующего хирурга)________________
Подпись заведующего отделением___________________