Содержание
С позиции современного законодательства документ, безусловно, имел ряд недоработок:
- право пациента на автономию рассматривалось только в аспекте хирургических операций (не регламентировалась необходимость получения согласия при медикаментозной терапии или диагностических манипуляциях);
- не предусматривалась необходимость письменного оформления согласия;
- не рассматривалось право пациента на отказ от медицинского вмешательства;
- существовал неопределенно широкий перечень ситуаций, когда хирургическое вмешательство было возможно без согласия пациента;
- не предусматривалось ответственности врача в случае игнорирования права пациента на согласие при операции.
В то же время необходимо отметить безусловное значение Декрета как новаторского документа, положившего начало созданию российской и мировой законодательной базы в аспекте правового поля взаимоотношений «врач–пациент» (Пищита А.Н., 2009).
Конституцией СССР 1936 г. (утверждена Постановлением Чрезвычайного VIII Съезда Советов Союза ССР 5 декабря 1936 г.) в разделе «Основные права и обязанности граждан» (ст. 120) были гарантированы права на материальное обеспечение в старости, в случае болезни и потери трудоспособности, на охрану интересов матери и ребенка и, впервые, на бесплатную медицинскую помощь. В рамках действия новой Конституции произошло расширение полномочий Наркомздрава (с 1946 г. – Минздрава СССР). В частности, Постановлением Совета Народных Комиссаров СССР от 15 сентября 1937 г. «О порядке проведения медицинских операций» Народному Комиссариату Здравоохранения Союза ССР было передано право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций.
Почти четверть века основным документом, определявшим государственную политику СССР по вопросам охраны здоровья граждан, в том числе в аспекте правовых взаимоотношений врача и пациента, являлись «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г. № 4589-VII (вступили в действие с 1 июня 1970 г.). «Основы» во многом представляли собой пример кодификации изданных ранее законодательных актов, в том числе в аспекте права пациента на согласие при оперативном вмешательстве. Статья 35 «Основ» практически полностью повторяла нормы, определенные в Декрете 1924 г.: «Хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются с согласия больных, а больным, не достигшим шестнадцатилетнего возраста, и психически больным – с согласия их родителей, опекунов или попечителей. Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются врачами без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех исключительных случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным».
Итак, за полувековой период советское законодательство в аспекте обеспечения права пациента на информированное добровольное согласие не получило никакого развития. «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г. действовали до вступления в силу ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1993 г.
Глава 2
Современное законодательство о праве пациента на информированное добровольное согласие
Права пациента, связанные с оказанием медицинской помощи, являясь производными прав человека и гражданина, изложенными во второй главе Конституции РФ «Права и свободы человека и гражданина», детализируются в ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». В частности, основываясь на п. 1 ст. 22 Конституции РФ, декларирующей право каждого на свободу и личную неприкосновенность, «Основы законодательства» в п. 1 ст. 32 определяют волеизъявление пациента как непременное условие, предваряющее проведение медицинского вмешательства: «…необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Как видно из текста Закона, согласие гражданина должно быть не только предваряющим медицинское вмешательство, но также информированным и добровольным. Обязательным условием исполнения Закона является единотрактуемость вышеуказанных дефиниций, содержащихся в подзаконных нормативных документах, которые регламентируют действия врача:
- Какие действия медицинских работников следует расценивать как «медицинское вмешательство», требующее обязательного оформления информированного добровольного согласия пациента?
- Какие, в соответствии с современным законодательством, возможны формы информированного добровольного согласия пациента?
- Какой объем информации, предоставленной пациенту, должен быть отражен в согласии, чтобы согласие можно было охарактеризовать как информированное?
- Возможны ли ситуации, не нашедшие отражения в современной законодательной базе, когда, исходя из интересов общества или состояния здоровья самого пациента, медицинская помощь должна быть оказана без добровольного согласия?
2.1. Понятие «медицинское вмешательство»
Для четкого определения ситуаций, при которых требуется оформление информированного добровольного согласия пациента, необходимо не менее четкое определение самого понятия «медицинское вмешательство».
Такого определения в имеющихся федеральных законах, регулирующих организацию медицинской помощи и правовой статус пациента, в настоящее время нет. Подзаконные акты отраслевого министерства также не внесли ясность, какие именно действия медицинского персонала следует отнести к категории медицинского вмешательства.
Так, действовавшее в свое время Приложение 1 Приказа Минздрава РФ от 10.12.1996 № 407, утвердившее правила судебно-медицинской экспертизы трупа (в настоящее время документ утратил силу), рассматривало в качестве медицинских вмешательств непосредственно физическое воздействие на человека, а именно: хирургические операции, пункции, введение канюли, катетеризацию сосудов и др. Выпущенный в том же 1996 г. приказ Минздравмедпрома от 13.06.96 № 245 «Об упорядочении применения методов психотерапевтического воздействия» относил к категории медицинских вмешательств уже психологические и психотерапевтические воздействия.
В медицинской литературе или на сайтах организаций, предлагающих юридическое сопровождение медицинских услуг, наиболее распространенным является мнение о том, что любой контакт с пациентом следует расценивать как медицинское вмешательство – обследование, лечение и иные действия, имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемые врачом либо другим медицинским работником. Данное определение является достаточно полным, включающим в себя и перечень действий медицинских работников, и круг лиц, которые могут быть задействованы в процессе «медицинского вмешательства». Исходя из вышесказанного, к медицинскому вмешательству следует отнести любое действие медицинского работника, которое приводит (или может привести) к каким-либо изменениям в организме пациента. Четкость формулировки делает указанное определение наиболее приемлемым при организации юридического сопровождения медицинских услуг населению.
Однако следует отметить, что данное определение утверждено подзаконным актом, действие которого ограничивается только медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования – Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.).
В то же время принципы, изложенные в упомянутых Методических рекомендациях, определяющие медицинское вмешательство как любое действие, приводящее (или которое может привести) к изменениям в организме пациента, и действие, осуществляемое любым медицинским работником, полностью соответствуют положению Конституции РФ о личной неприкосновенности граждан страны.
За десятилетний период существования данное определение послужило основой для разработки большого числа рекомендаций и инструкций на уровне отдельных ведомств, структурных подразделений министерства здравоохранения и социального развития и субъектов федерации.
В связи с отсутствием до настоящего времени на законодательном уровне определения «медицинское вмешательство» считаем вполне обоснованным применение вышеизложенных принципов медицинскими организациями в качестве основы построения юридического сопровождения работы с пациентами.
2.2. Формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство
Рассматривая законодательную базу, регламентирующую различные виды медицинской помощи, следует отметить, что согласие и воля гражданина как содержащиеся в Федеральном законодательстве виды реализации его конституционного права на личную неприкосновенность могут выражаться в разных формах.