Содержание
Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, С.Ф. Барболина
Учебное пособие
2011 год
Введение
На протяжении хх века в российском здравоохранении складывалась система взаимоотношений врача и пациента, при которой врач в одностороннем порядке принимал решение об организации процесса лечения и объеме информации, сообщаемой пациенту. Кардинальное изменение законодательной базы, регулирующей вопросы здравоохранения в России, позволило наделить пациента статусом полноправного участника лечебно-диагностического процесса.
Одним из основных прав, которое в ходе реформ приобрел пациент, стало право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Как показывает практика, нарушение именно этого права пациента лежит в основе многих конфликтных ситуаций, зачастую требующих судебного разрешения. Порядок реализации права на информированное добровольное согласие зависит от правового статуса пациента. Так, существуют особенности оформления информированного согласия или отказа от медицинского вмешательства у несовершеннолетних пациентов, больных заболеваниями, которые отнесены нормативными документами к группе «представляющих опасность для окружающих», а также у лиц, совершивших общественно-опасные деяния.
Современное законодательство и подзаконные акты детально регламентируют порядок реализации права российских граждан на информированное добровольное согласие.
Глава 1
История формирования информированного добровольного согласия пациента как нормы права в российском законодательстве
Законодательство Российской империи по вопросам обеспечения населения страны медико-санитарной помощью развивалось исключительно в рамках патерналистского подхода. Вопрос о необходимости получения согласия пациента при определении схемы лечения не обсуждался даже в специальной литературе.
После революции 1917 г. в России началась активная и не имеющая на начало ХХ века мировых аналогов законотворческая работа по регламентации прав граждан при получении медицинских услуг. Исходно социалистическая система здравоохранения формировалась по децентрализованному принципу: 26 октября 1917 г. был организован медико-санитарный отдел в Петроградском Военно-революционном комитете, а при различных наркоматах (путей сообщения, внутренних дел, просвещения, социального обеспечения и др.) были созданы врачебные коллегии. 2 декабря 1917 г. был опубликован декларативный программный документ – «Обращение к медицинскому персоналу республики о борьбе с заболеваемостью, смертностью и антисанитарными условиями жизни широких масс населения». Вопросы правового обеспечения в «Обращении» рассматривались только в аспекте регламентации деятельности медицинских работников (помощников врачей).
22 декабря 1917 г. был подписан Декрет Всероссийского центрального исполнительного комитета «О страховании на случай болезни». Декрет классифицировал виды врачебной помощи как первоначальную помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях; амбулаторное лечение; лечение на дому; родовспоможение; больничное (коечное) лечение с полным содержанием больных; санитарное и курортное лечение. В качестве прав граждан данный документ определял страхование на случай болезни, травмы, рождения ребенка, инвалидности и бесплатное обеспечение лекарственными средствами, перевязочным материалом, улучшенным питанием при возникновении страховых случаев. Необходимо отметить, что указанные права распространялись только на рабочих предприятий. Документ сохранял направление на децентрализованное развитие здравоохранения: больничные кассы обладали широкими возможностями при выборе медицинских организаций и специалистов. 24 января 1918 г. был издан декрет Совета Народных Комиссаров (СНК) РСФСР «О Совете врачебных коллегий», который на период около полугода стал высшим медицинским органом республики.
Короткий период децентрализации в советской медицине закончился летом 1918 г. 10 июля 5-й Всероссийский съезд Советов, по докладу В.И. Ленина, утвердил Конституцию РСФСР. Документ носил декларативно классовый характер, вопросы прав граждан были освещены скупо и однобоко, принципам медицинского обслуживания населения внимания не уделялось. Инновацией Конституции явилось создание в числе предусмотренных комиссариатов первого в истории страны министерства здравоохранения – Наркомздрава.
На следующий день В.И. Ленин подписал Декрет СНК РСФСР «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения» на базе совета врачебных коллегий и медико-санитарных отделов. С созданием Наркомздрава началось наступление на частную медицину. В циркуляре 1921 г. указывалось, что «…частная медицинская практика как пережиток капиталистического строя противоречит основным началам правильной организации медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства. Доступная только отдельным лицам, могущим уплатить громадные гонорары, она дезорганизует медико-санитарную работу, вносит развал и разлад среди медицинского персонала, отвлекает медицинские силы от совместной работы на пользу трудящихся масс, ведет к спекуляции и шарлатанству, к медицинской сухаревке». Стратегия искоренения частной практики была реализована во всех направлениях медицины. Так, 10 июля 1922 г. постановлением Народного комиссариата здравоохранения «Об использовании зубоврачебного имущества» был закреплен проект «Положения о национализации зубоврачебной помощи в Советской республике». Постановление подтверждало, что зубоврачебное имущество «как фактически поступившее в ведение органов государственной власти, является имуществом государственным и ни в коем случае возврату в частное владение не подлежит». Частнопрактикующая медицинская помощь в России практически прекратила свое существование, а пациент был лишен возможности выбора системы здравоохранения.
Создание единой социалистической системы здравоохранения диктовало необходимость жесткой административной закрепленности персонала отрасли и наличия рычагов контроля. В первую очередь следует отметить закрепление уголовной ответственности за действие или бездействие медиков. В 1922 г. УК РСФСР (ст. 165) предусматривалось уголовное наказание за отказ медработника от оказания медицинской помощи. При неосторожном нарушении профессиональных обязанностей к медицинским работникам стали применять ст. 108 УК РСФСР, предусматривавшую ответственность за должностную халатность. Появление большого числа «врачебных дел» против акушеров-гинекологов и хирургов в 20-х годах ХХ века в С.-Петербурге было воспринято медицинским сообществом с резким, но бессильным осуждением (Бобров О.Е., 2003).
Целям закрепления контроля за деятельностью медиков отвечал и Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Данному документу принадлежит особое место в системе не только советского, но и мирового медицинского права (табл. 1).
Таблица 1
Этапы развития законодательства о праве пациента на информированное добровольное согласие
| Этапы | Регламентирующие документы | Порядок реализации |
| До 1924 г. (Вопрос об участии пациента в лечебном процессе в законодательной базе не рассматривался) | – | Пациент полностью отстранялся от принятия решения о медицинском вмешательстве |
| 1924–1993 гг. | Декрет вцик и снк рсфср от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников»«Основы законодательства союза сср и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г. № 4589-VII | Предусматривалась необходимость оформления согласия пациента при хирургических операциях. В то же время существовал открытый перечень ситуаций, разрешающий проведение медицинского вмешательства без оформления документа |
| Начиная с 1993 г. | «Основы законодательства российской федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 и др. | Государство гарантировало реализацию права пациента на информированное добровольное согласие (отказ) от медицинского вмешательства |
Более 50 лет декрет регламентировал юридические аспекты врачебной деятельности советских медиков, изменения в документ вносились даже в начале 70-х годов ХХ века. В декрете были определены права и обязанности врача, порядок проведения лечебно-профилактических и санитарных мероприятий, предусмотрены основания для привлечения врачей к ответственности за профессиональные правонарушения.
Но главное значение Декрета заключается в первом опыте утверждения на уровне высшего законодательного органа страны права пациента на согласие при выполнении хирургических операций. В ст. 20 декрета указывалось, что «хирургические операции проводятся с согласия больных, а в отношении лиц, моложе 16 лет, и душевнобольных – с согласия их родителей или опекуна. Операцию, необходимую и неотложную для спасения жизни или важного органа, врач может произвести по консультации с другим врачом без согласия родителей или опекуна, когда они не могут быть спрошены без риска опоздания и без согласия больного, когда он находится в бессознательности. Если консультация связана с риском опоздания, врач может решить вопрос об операции один. О всяком таком случае он должен донести отделу здравоохранения не позднее двадцати четырех часов».