Содержание
Можно предположить, что лечение диуретиками должно проводиться при постельном режиме. Тем не менее, в клинических исследованиях не были показаны повышение эффективности диуреза при постельном режиме и сокращение сроков госпитализации. Так как строгий постельный режим может приводить к мышечной атрофии и другим осложнениям, он обычно не рекомендован для пациентов с неосложненным асцитом.
Ограничение соли в рационе само по себе может создавать отрицательный баланс натрия у 10% пациентов. Ограничение натрия сопровождалось меньшей потребностью в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и меньшими сроками госпитализации.
На сегодня нет исследований, которые показали бы положительное или отрицательное влияние ограничения воды. Большинство экспертов считают, что у пациентов с неосложненным асцитом роль ограничения воды отсутствует. Несмотря на это, во многих центрах диета с ограничением воды у пациентов с асцитом и гипонатриемией стала стандартом клинической практики.
В этом вопросе существует много противоречий, и лучший подход пока не найден. Как правило, гепатологи лечат таких больных со строгим ограничением воды. С точки зрения патогенеза гипонатриемии, такое лечение может усугубить тяжесть гиповолемии, которая запускает неосмотическую секрецию антидиуретического гормона (АДГ). Еще большее повышение концентрации циркулирующего АДГ ведет к дальнейшему снижению почечной функции.
Нарушенный клиренс свободной воды имеют в среднем 45% пациентов с цирротическим асцитом, у них часто развивается спонтанная гипонатриемия. Пациентам с асцитом и натрием сыворотки ≥126 ммоль/л не следует ограничивать употребление жидкости. Терапия диуретиками может быть безопасно продолжена при условии, что почечная функция во время лечения не ухудшается или ухудшается незначительно.
Существует два мнения относительно ведения пациентов с умеренной гипонатриемией (натрий сыворотки 121–125 ммоль/л). Согласно международному консенсусу экспертов, терапия диуретиками должна быть продолжена. Тем не менее, доказательных данных в пользу какого-либо подхода нет. По мнению авторов, диуретики следует отменить при содержании натрия сыворотки ≤125 ммоль/л. Все эксперты едины в рекомендации отмены диуретиков при уровне этого показателя ≤120 ммоль/л.
При значительном повышении сывороточного креатинина или при его концентрации >150 мкмоль/л рекомендуется введение жидкости. Гелофузин, гемацель и 4,5% раствор альбумина имеют физиологическую концентрацию хлорида натрия (154 ммоль/л). Это может усугубить задержку натрия, однако нужно помнить, что лучше асцит с нормальной почечной функцией, чем развитие потенциально необратимой почечной недостаточности.
Ограничение жидкости необходимо пациентам с нарушением волемии и тяжелой гипонатриемией, которые имеют сниженный клиренс свободной воды и нормальный сывороточный креатинин и не получают в данный момент диуретики.
Диуретики остаются средством лечения асцита с 1940 г., когда они были впервые синтезированы. За последние годы оценено много различных диуретиков.
Спиронолактон — антагонист альдостерона, действует главным образом в дистальных канальцах, увеличивая натрийурез и сохраняя калий. Спиронолактон является препаратом выбора для начального лечения цирротического асцита. Начальную дозу 100 мг/сут можно постепенно увеличивать до 400 мг для достижения адекватного натрийуреза. Диуретический эффект развивается через 3–5 дней после начала терапии. Наиболее частые побочные эффекты спиронолактона у пациентов с цирротическим асцитом возникают из-за антиандрогенной активности препарата: снижение либидо, импотенция и гинекомастия у мужчин, неправильный менструальный цикл у женщин.
Фуросемид — петлевой диуретик, вызывающий у здоровых людей выраженный натрийурез и диурез. Обычно применяют в дополнение к спиронолактону, так как препарат малоэффективен в монотерапии при циррозе. Начальная доза фуросемида 40 мг/сут, затем ее обычно повышают каждые 2–3 дня, но не более 160 мг/сут. Высокие дозы фуросемида вызывают тяжелые электролитные расстройства и метаболический алкалоз. Одновременное назначение фуросемида и спиронолактона повышает натрийуретический эффект.
Обычно при лечении асцита практикуют «осторожный ступенчатый подход» — начинают с умеренного ограничения соли в рационе одновременно с повышением дозы спиронолактона. Если монотерапия спиронолактоном 400 мг/сут не эффективна, добавляют фуросемид.
У пациентов с тяжелыми отеками нет необходимости замедлять скорость ежедневной потери веса. Как только отеки исчезают, но асцит остается, скорость потери веса не должна превышать 0,5 кг в день. Избыточный диурез сопровождается истощением внутрисосудистого объема (25%), что приводит к почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии (26%) и гипонатриемии (28%).
Таким образом, лечение первой линии при асците — монотерапия спиронолактоном с повышением дозы от 100 до 400 мг/сут.
Если монотерапия спиронолактоном не приводит к разрешению асцита, добавляют фуросемид в дозе до 1 60 мг/сут с обязательным биохимическим и клиническим контролем.
Рефрактерный асцит имеют около 10% пациентов с цирротическим асцитом. У больных, не отвечающих на лечение, необходимо тщательно собрать лекарственный анамнез. Важно удостовериться, что пациенты не получают препараты с высоким содержанием натрия или препараты, ингибирующие экскрецию натрия и воды (например, нестероидные противовоспалительные средства). Соблюдение диеты с ограничением натрия проверяют измерением экскреции натрия с мочой. Если натрий мочи превышает рекомендованный прием натрия, пациент не будет отвечать на лечение.
У пациентов с тяжелым или рефрактерным асцитом лечение обычно начинают с повторных лапароцентезов с выведением больших объемов жидкости и замещением коллоидами. В многочисленных контролируемых клинических исследованиях было подтверждено, что такой подход безопасен и позволяет достичь быстрого эффекта. Так, повторный объемный лапароцентез (4–6 л/сут) с инфузией альбумина (8 г/л выведенной асцитической жидкости) был более эффективен, сопровождался меньшим количеством осложнений и более короткими сроками госпитализации по сравнению с терапией диуретиками.
Тотальный лапароцентез безопаснее повторного, если после процедуры проводится замещение объема жидкости протеинами. Если лапароцентез выполнять без заместительных инфузий, может развиться циркуляторная дисфункция с почечной недостаточностью и нарушением электролитного баланса.
После лапароцентеза асцит рецидивирует у большинства (93%) пациентов, если не была возобновлена диуретическая терапия (при назначении спиронолактона — только у 18%). Продолжение лечения диуретиками после лапароцентеза (обычно в пределах 1–2 дней) не повышает риск циркуляторной дисфункции.
Тотальный лапароцентез сопровождается значительными гемодинамическими эффектами. Выведение больших объемов асцитической жидкости (более 10 л за 2–4 ч) вызывает падение внутрибрюшного давления и давления в нижней полой вене, а в итоге — снижение давления в правом предсердии и увеличение сердечного выброса. Описанные гемодинамические изменения максимальны в течение трех часов. Заклиненное давление в легочных капиллярах снижается на протяжении шести часов и продолжает падать, если не применять замещение коллоидами. Артериальное давление снижается в среднем на 8 мм рт.ст. Тяжесть циркуляторной дисфункции после лапароцентеза обратно коррелирует с выживаемостью пациента. Имеются единичные случаи развития тяжелой гипотензии после лапароцентеза у пациентов с тяжелой патологией печени.