Содержание
У взрослых больных на фоне умеренной интоксикации и субфебрильной температуры появляются боли в эпигастральной области, рвота и понос. Достаточно редко рвота повторяется на 2–3-й день болезни. Нередко выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, язычка, а также гиперемия склер. Признаки общей интоксикации, как правило, отсутствуют или выражены слабо.
Детей беспокоят схваткообразные боли в животе, императивные позывы к дефекации.
У всех больных обильный водянистый стул с резким запахом, иногда испражнения мутновато-белесоватые, могут напоминать испражнения больного холерой. Характерно громкое урчание в животе. Примесь слизи и крови в испражнениях всегда свидетельствует о сочетании ротавирусного заболевания с бактериальной инфекцией (шигеллез, эшерихиоз, кампилобактериоз). У этих больных выражены лихорадка и общая интоксикация.
Признаки воспаления верхних дыхательных путей, которые выявляются у части больных, некоторые авторы считают следствием наслоения вторичной вирусной инфекции.
При рвоте, сопровождающейся обильным жидким стулом, может развиться обезвоживание. Дегидратация наступает довольно часто, однако в большинстве случаев она умеренная (I и II степени обезвоживания по В.И. Покровскому). Лишь иногда развивается тяжелая дегидратация с декомпенсированным метаболическим ацидозом. В этих случаях возможны острая почечная недостаточность и гемодинамические расстройства.
При пальпации живота отмечаются болезненность в эпигастральной и пупочной областях, выраженное урчание в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Признаки поражения органов пищеварения сохраняются в течение 2–6 дней. Количество мочи в острый период болезни уменьшено, у отдельных больных наблюдаются альбуминурия, лейкоциты и эритроциты в моче, повышение содержания остаточного азота в сыворотке крови. В общем анализе крови в начале болезни может быть лейкоцитоз, который в периоде разгара сменяется лейкопенией. СОЭ не изменена.
Как правило, ротавирусная инфекция не дает осложнений, если не считать эксикоза, протекающего с относительно нетяжелой интоксикацией. Наслоение вторичной бактериальной инфекции меняет клиническую картину болезни и требует другого терапевтического подхода. Недостаточно изучены особенности течения ротавирусной инфекции у лиц с иммунодефицитами (ВИЧ-инфицированные и др.). Могут наблюдаться некротический энтероколит и геморрагический гастроэнтерит.
Лабораторная диагностика основана на выявлении вируса в фекалиях. Наиболее доступны методы полимеразной цепной реакции и определение антигена вируса методом ИФА.
Дифференциальную диагностику проводят с гастроинтестинальными формами шигеллезов, эшерихиозов, сальмонеллезов, кишечным иерсиниозом, протозойными заболеваниями (лямблиоз, криптоспороидоз, балантидиаз).
На весь период заболевания желудочно-кишечной инфекцией рекомендуется полупостельный режим, хотя фактически ребенок устанавливает себе режим в зависимости от самочувствия. В случае амбулаторного лечения такой самостоятельно установленный режим не несет видимой опасности.
Диета является существенным компонентом терапии на всех этапах болезни. Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером вскармливания, тяжестью болезни и преморбидным фоном. Единого взгляда на назначение водно-чайной паузы в настоящее время нет. По нашему мнению, в амбулаторных условиях следует ограничиться уменьшением объема питания, кормить детей насильно не нужно. В стационаре при тяжелых формах ОКИ с выраженной водянистой диареей необходимо не только ограничение питания (водно-чайная пауза), но и уменьшение водной нагрузки на кишечник с акцентом на парентеральное введение жидкости.
У детей первого года жизни в первый день лечения объем пищи уменьшается не более чем на 50% при увеличении кратности кормления до 6–8 раз в сутки (через 2–2,5–3 ч); следует заметить, что для этих детей весьма желательно лечение в стационаре. Принимая во внимание наличие при вирусных диареях вторичной лактазной недостаточности, следует отдать предпочтение безлактозным и низколактозным смесям, а при грудном вскармливании — использовать ферментный препарат лактазар. Нормальный объем питания должен быть восстановлен в течение 3–4 дней.
Детям старшего возраста назначается диета, механически и химически щадящая, с дополнительным введением кисломолочных смесей. В первые дни ограничивается количество жира, предпочтительны пюре, овощные супы на мясном бульоне. С 3–4-го дня добавляется рубленое мясо нежирных сортов, приготовленное на пару, творог. К концу недели объем и состав пищи должны соответствовать возрастной норме, следует лишь исключить продукты, усиливающие брожение (цельное молоко, черный хлеб и др.), а также сырые овощи и фрукты. Необходимо помнить, что при воспалительном процессе в желудочно-кишечном тракте усиливается проницаемость кишечно-печеночного барьера. Это способствует большему поступлению в кровь аллергенов, содержащихся в пищевых продуктах.
Основой успешного лечения острых кишечных инфекций является компенсация обезвоживания. Своевременная и правильно выполненная оральная регидратация позволяет избежать внутривенного введения жидкости у подавляющего большинства больных ОКИ.
Первоначально проводится оральная регидратация, показанием для которой служит появление у пациента рвоты и/или диареи. При компенсированном (I–II степени) эксикозе, в случае отсутствия выраженной интоксикации и рвоты следует ограничиться только оральной регидратацией. Целесообразно применение официнальных растворов. При их отсутствии можно использовать простейший сахарно-солевой раствор (в 5 стаканах питьевой воды растворяют 1 чайную ложку поваренной соли и 8 чайных ложек (40 г) сахара).
При диарее (даже при отсутствии клинических признаков обезвоживания) необходимо сразу же приступить к оральному введению жидкости (чай, отвар риса, картофеля, изюма, кураги, каротиновая смесь, глюкозо-солевые растворы и т.д.). Нередко выбор делает сам ребенок: при вододефицитном состоянии предпочитает воду, чай, при соледефицитном — растворы солей, соды, каротиновую смесь. Такая избирательность в сочетании с другими симптомами даже может подсказать врачу вид дегидратации. Не следует опасаться чрезмерного введения жидкости, так как на ранней стадии болезни нормальная функция почек обеспечивает адекватное выведение излишнего количества воды и солей.
Проведение оральной регидратации осуществляют в два этапа. Объем жидкости, необходимой ребенку на первом этапе, рассчитывается с применением различных формул и номограмм. На практике чаще пользуются ориентировочными объемами жидкости с учетом массы, возраста и степени обезвоживания ребенка. После первых 4–6 ч необходимо оценить состояние больного.
Если признаков обезвоживания нет, можно переходить к поддерживающей регидратации. При улучшении состояния ребенка, но сохранении некоторых признаков обезвоживания продолжают давать раствор в течение еще 4–6 ч из расчета 50–90 мл на 1 кг массы тела и приступают к поддерживающей терапии по мере ликвидации эксикоза. В случае более продолжительного сохранения симптомов обезвоживания или их нарастания необходимо дополнить лечение внутривенным введением жидкости.
Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. В каждый последующий 6-часовой отрезок времени ребенок должен выпить столько жидкости, сколько он потерял за предыдущие 6 ч. При невозможности точного учета жидкости ребенку до 2 лет следует давать по 50–100 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации, а детям старше 2 лет — по 100–200 мл или 80–100 мл/кг в сутки. Помимо рекомендованного количества лечебного глюкозо-солевого раствора больные при желании могут получать дополнительный объем воды, чая, отваров шиповника, кураги, риса, картофеля, каротиновую смесь. При проведении оральной регидратации у детей раннего возраста, особенно страдающих гипотрофией, глюкозо-солевые растворы следует чередовать с приемом кипяченой воды или чая в соотношении 2:1.