Содержание
Необходимость уточнения роли вирусов при гастродуоденальной патологии обусловлена повсеместной инфицированностью вирусами группы герпеса и папилломы человека, которая связана с неуклонным ростом иммунных нарушений у населения. Широкая распространенность вирусных и вирусно-бактериальных инфекций делает эту тему особенно актуальной.
Современной медициной достигнуты успехи в лечении гастродуоденитов, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, в частности, в разработке схем эрадикации бактерии. Однако недостаточно внимания уделяется воздействию на другие инфекционные агенты. Имеются только единичные исследования о применении противовирусной терапии у детей с гастритами, ассоциированными с герпес-вирусной инфекцией [11, 12]. Поскольку иммунные нарушения крайне распространены в наше время и сопутствуют заболеваниям пищеварительного тракта, существуют основания включать в комплексную терапию средства, нормализующие иммунный статус [10, 12].
Таким образом, приобретают особую актуальность исследования, направленные на уточнение роли микробиологических изменений при хроническом гастродуодените у детей, призванные оптимизировать диагностику и лечение этой патологии.
Цель исследования — совершенствование терапии хронического гастродуоденита у детей на основе выявления новых этиопатогенетических аспектов.
Материалы и методы. На базе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (в настоящее время Приволжского федерального медицинского исследовательского центра) под наблюдением находились 122 ребенка с хроническим гастродуоденитом в возрасте 5–17 лет, из них 72 мальчика и 50 девочек. Всем больным проведено комплексное обследование, включающее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы диагностики, в том числе фиброэзофагогастродуоденоскопию, желудочное зондирование, а у 94 пациентов — морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки фундального, антрального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученные при этом биологические среды исследованы методом ПЦР-диагностики («Вектор Бест», Новосибирск). В результате инфекционные агенты выявлены у 71 больного (58%) — у 42% в биоптатах гастродуоденальной области, у 32% — в желудочном соке, а у 23% — в обоих субстратах.
По наличию микрофлоры выделены следующие группы:
- 1-я (n=51) — без определяемых нами микроорганизмов;
- 2-я (n=28) — с ассоциациями микроорганизмов — вирусами герпеса 1, 2-го типов или цитомегаловирусом и/или вирусами папилломы человека 16, 18-го типов и Helicobacter pylori;
- 3-я группа (n=15) — с присутствием вирусов (ВПГ 1, 2-го типов или ЦМВ или ВПЧ 16, 18-го типов);
- 4-я группа (n=28) — только с H.p.
Следует отметить, что вирусы папилломы человека и герпес-вирусы выявлялись с одинаковой частотой — у 21 из 122 обследованных (17%). При этом среди последних вирусы простого герпеса 1, 2-го типа выделялись в трети случаев — у 7 детей (6%), а в остальных 2/3 — у 14 человек (11%) — регистрировался цитомегаловирус. Интересен тот факт, что вирусы герпеса имели место в основном в слизистой оболочке желудка (у 43% больных), тогда как вирус папилломы — в биоптатах двенадцатиперстной кишки (у 48% пациентов).
Эндоскопические и гистологические изменения оценивались по разделам «Рабочей классификации хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей», согласно которой глубина распространения воспаления являлась основанием для разделения на поверхностный и диффузный гастрит и дуоденит, а степень активности воспалительного процесса определялась по уровню нейтрофильной инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с выделением слабой, средней и сильной степеней [14]. Нами была установлена различная локализация и степень выраженности патологического процесса с наличием характерных морфологических признаков при бактериальной, вирусной персистенции и их ассоциациях у детей с хроническим гастродуоденитом [15]. При обнаружении указанных выше вирусов, а также ассоциации их с Н.р. 22 пациентам была проведена противомикробная, противовирусная и иммуномодулирующая терапия, направленная на устранение инфекционных агентов и препятствующая прогрессированию патологического процесса. В комплексную схему лечения были включены следующие препараты:
- магниферин (алпизарин®) — противовирусное средство растительного происхождения, обладающее также умеренным бактериостатическим и иммуностимулирующим действием — по 0,1 г (до 12 лет) и по 0,2 г (старше 12 лет) три раза в сутки в течение 3 недель с повторным курсом через месяц;
- нифурател (макмирор®), который оказывает антибактериальное, в том числе против Н.р., действие — в дозе 15 мг/кг массы тела два раза в день в течение 14 дней;
- иммуномодулятор имунофан, являющийся синтетической модификацией фрагмента гормона тимопоэтина, — по 1 мл внутримышечно один раз в день ежедневно в течение 10 дней, затем через два дня на третий еще 10 инъекций (общая продолжительность курса — 1 месяц 10 дней).
В состав лечения также входил препарат стандартной схемы эрадикации Н.р., обладающий выраженным защитным действием по отношению к гастродуоденальной слизистой оболочке, — субцитрат висмута (де-нол®). Назначался по 120 мг детям до 12 лет и по 240 мг детям старше 12 лет, два раза в сутки за 30 мин до еды, продолжительностью 3 недели.
Терапия проводилась только в отсутствие соматических заболеваний в стадии декомпенсации, в случае клинически стабильного состояния пациентов. Перед назначением препаратов было получено информированное добровольное согласие детей старше 15 лет или их родителей на проведение лечения. Эффективность контролировали по динамике клинических проявлений и морфофункциональных изменений эзофагогастродуоденальной области.
Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica, версии 6.0. Для сравнения групп применяли точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при уровне значимости статистического критерия р<0,05, как принято в биологии и медицине.
Результаты и их обсуждение. Принимая во внимание выявленную вирусную персистенцию, 22 детям с хроническим гастродуоденитом было назначено комплексное лечение, включающее противовирусные, противобактериальные и иммуномодулирующие препараты по вышеизложенной схеме.
Вирусы «распределялись» следующим образом: папилломы человека — у 11 (50%), простого герпеса — у 5 (23%), цитомегаловирус — у 7 из 22 детей (32%) (рис. 1). При этом у 1 ребенка (5%) регистрировались одновременно вирусы папилломы и простого герпеса. У 14 пациентов (64%) они ассоциировались с Н.р.
У большинства больных до начала терапии отмечались боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастральной области (табл. 1) — у 18 из 22 пациентов (82%), несколько реже — в околопупочной области (у 9 человек, 41%). Боли чаще всего были выраженными (73%). Пальпаторная болезненность эпигастральной и пилородуоденальной зон различной степени отмечалась у 21 и 14 из 22 наблюдаемых (95 и 64%). Проявления диспептического синдрома в виде отрыжки воздухом или пищей, тошноты регистрировались у 10 из 22 детей (45%).