Ряд препаратов вызывает угнетение системы комплемента, подавление фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности, снижая потенциал антибактериальной защиты. В крови больных ускоряется синтез ФНО-α, что вызывает гиперактивацию лимфоцитов и усиливает воспаление.
Иммуносупрессия, вызываемая проведением анестезии, оказывает прямое или опосредованное воздействие через изменения в других системах. Прогностически значимым является уменьшение содержания NK-клеток (естественных киллеров, осуществляющих противоопухолевую и противовирусную защиту), поскольку именно они являются наиболее чувствительным звеном этого воздействия и считаются самыми информативными критериями реактивности организма после различных вмешательств.
Цель исследования — выявить связь активации вируса простого герпеса с последующими клиническими проявлениями после проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии в полости рта.
Материалы и методы. Обследовано 32 пациента (26 женщин и 6 мужчин), страдающих герпетическим стоматитом, в возрасте 18—65 лет. Частота рецидивирования заболевания составила от 2 до 8 обострений в год. Диагноз был поставлен на основании характерного поражения слизистой оболочки полости рта, а также с помощью ПЦР, позволившей выявить в слюне ВПГ-1 и ВПГ-2.
У всех пациентов выполнялись различные стоматологические манипуляции (проведение инфильтрационной и проводниковой анестезии, лечение кариеса зубов и его осложнений, удаление зубов). Осмотр выполнялся дважды: до стоматологических манипуляций и на следующий день после них.
Результаты. Проведение стоматологических манипуляций с выполнением анестезии только в 35% случаев повлекло за собой появление герпетических высыпаний на слизистой оболочке полости рта в месте проведения анестезии.
Выявлено, что у пациентов с клиническими проявлениями герпес-вирусной инфекции повышалась экспрессия мРНК ИФН-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-4 (75,5±2,3, 70,8±5,4, 23,6±3,2, 24,1±2,5 соответственно, p<0,05). При этом выявлено снижение синтеза мРНК ИЛ-12 (27,2±1,4, p<0,05) — важного участника противовирусной защиты. На следующий день после проведения анестезии у пациентов с проявлениями рецидивирующей герпетической инфекцией обнаружена тенденция к превалированию ИНФ-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-4, что указывает на активацию макрофагально-моноцитарного звена и Th2.
В профиле провоспалительных цитокинов отмечено сохранение повышенной продукции мРНК ИЛ-1β. Активность мРНК ФНО-α имела тенденцию к снижению.
Продукция мРНК ИЛ-12 (54,5±5,6, p<0,05), одного из важных противовирусных цитокинов, была снижена, при этом уровень синтеза мРНК ИЛ-10 (8,2±1,84, p<0,05) практически не изменился. Снижение синтеза мРНК ИНФ-γ (105,5±5,9, p<0,05) свидетельствует о сохранении нарушений клеточного звена и активации гуморального ответа при рецидивировании герпетической инфекции на фоне анестезии.
Выводы. Проведенные исследования подтверждают, что обезболивание в полости рта может являться причиной рецидива герпетического стоматита.
О.П. Холмогорова, С.П. Холмогорова
Геморрагические проявления в полости рта у пациентки с наследственной дизагрегационной тромбоцитопатией (клиническое наблюдение)
Руководитель работы И.Л. Гуляева, зав. кафедрой, д.м.н., доцент
ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера, г. Пермь
Наследственные тромбоцитопатии — это группа заболеваний, наследуемых по аутосомно-доминантному или рецессивному типу, имеющих однотипную клиническую картину и характеризующихся нарушением функций тромбоцитов — адгезии, агрегации или реакции высвобождения. Геморрагические проявления у больных с тромбоцитопатиями возникают с раннего возраста. Нередко с геморрагическими проявлениями у таких больных сталкиваются врачи-стоматологи.
Цель исследования — описание клинического случая геморрагических проявлений в полости рта у пациентки с наследственной дизагрегационной тромбоцитопатией.
Материалы и методы. Изучены жалобы пациентки, семейный анамнез, анамнез morbi; содержащиеся в амбулаторной карте данные общих анализов крови, биохимических анализов, рентгенологических исследований, ЭКГ; заключения терапевта, гематолога, иммунолога-аллерголога, травматолога, гинеколога, ортопеда. Проведен осмотр полости рта с целью выявления геморрагических проявлений.
Результаты. У больной М., 17 лет, при выполнении профессиональной гигиены полости рта обнаружена выраженная кровоточивость слизистой в области маргинальной части десны. Пациентка жаловалась на частые носовые кровотечения, длительные кровотечения из лунки после экстракции зубов, приводящие к развитию постгеморрагической анемии; частые кожные кровоизлияния в виде петехий и экхимозов на конечностях, туловище, в местах инъекций. Подобные проявления беспокоят с раннего детства. Менструации нерегулярные, обильные, длительные (до 9 дней). В 2008 г. гематологом был поставлен диагноз «дезагрегационная тромбоцитопатия».
Обращает на себя внимание отягощение семейного анамнеза со стороны обоих родителей. При исследовании первичного гемостаза у отца выявлены снижение АДФ-агрегации тромбоцитов и клинические проявления кровоточивости, у матери — увеличение времени АЧТВ. У бабушки пробанда по материнской линии были обильные кровотечения из носа.
Результаты объективного обследования: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета (более интенсивного в области щек, губ, переходных складок и более бледного — на деснах). На мягком небе и в области смыкания моляров и премоляров на слизистой оболочке щек наблюдаются петехии в виде мелкоточечных высыпаний.
Данные гемостазиограммы указывают на снижение агрегационных свойств тромбоцитов (индуцированная агрегация с адреналином — 32 с при норме 28—30 с, индуцированная агрегация с коллагеном — 19 с при норме 15–18 с). Индукция агрегации тромбоцитов ристоцетином не нарушена. Количество тромбоцитов — в пределах референсных значений. Врач-гематолог не уточняет конкретную форму дизагрегационной тромбоцитопатии.
Выводы. Учитывая жалобы, анамнез, данные лабораторных исследований, можно предположить, что у пациентки имеет место тромбастения Гланцмана — аутосомно-рецессивное заболевание, относящееся к дизагрегационным тромбоцитопатиям. Мы считаем, что данная больная должна пройти дообследование у гематолога с целью более конкретной верификации диагноза, находиться под динамическим наблюдением с регулярными клинико-лабораторными исследованиями гемостаза. Учитывая длительные интенсивные геморрагии после проведения стоматологических операций (экстракций зубов), необходимо перед подобными вмешательствами исследовать систему гемостаза и осуществлять медикаментозную подготовку для предупреждения кровотечений.
М.А. Киселева
Основы эргономики в работе врача-стоматолога
Руководитель работы Л.М. Мишнёв, профессор
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, кафедра ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии
При внедрении новых материалов и методов лечения в практику врача-стоматолога очень важными являются вопросы уменьшения воздействия профессиональных вредностей на организм. Это может быть достигнуто при условии соблюдения технологической дисциплины и основных правил эргономики на клиническом стоматологическом приеме.
Цель исследования — изучение и внедрение в работу врачей-стоматологов основ эргономики, направленных на снижение риска воздействия профвредностей.