Нормативно-правовое регулирование реализации права пациента на информированное добровольное согласие при медицинском вмешательстве

Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, С.Ф. Барболина

Учебное пособие

2011 год

Введение

На протяжении хх века в российском здравоохранении складывалась система взаимоотношений врача и пациента, при которой врач в одностороннем порядке принимал решение об организации процесса лечения и объеме информации, сообщаемой пациенту. Кардинальное изменение законодательной базы, регулирующей вопросы здравоохранения в России, позволило наделить пациента статусом полноправного участника лечебно-диагностического процесса.

Одним из основных прав, которое в ходе реформ приобрел пациент, стало право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Как показывает практика, нарушение именно этого права пациента лежит в основе многих конфликтных ситуаций, зачастую требующих судебного разрешения. Порядок реализации права на информированное добровольное согласие зависит от правового статуса пациента. Так, существуют особенности оформления информированного согласия или отказа от медицинского вмешательства у несовершеннолетних пациентов, больных заболеваниями, которые отнесены нормативными документами к группе «представляющих опасность для окружающих», а также у лиц, совершивших общественно-опасные деяния.

Современное законодательство и подзаконные акты детально регламентируют порядок реализации права российских граждан на информированное добровольное согласие.

 

Глава 1

История формирования информированного добровольного согласия пациента как нормы права в российском законодательстве

Законодательство Российской империи по вопросам обеспечения населения страны медико-санитарной помощью развивалось исключительно в рамках патерналистского подхода. Вопрос о необходимости получения согласия пациента при определении схемы лечения не обсуждался даже в специальной литературе.

После революции 1917 г. в России началась активная и не имеющая на начало ХХ века мировых аналогов законотворческая работа по регламентации прав граждан при получении медицинских услуг. Исходно социалистическая система здравоохранения формировалась по децентрализованному принципу: 26 октября 1917 г. был организован медико-санитарный отдел в Петроградском Военно-революционном комитете, а при различных наркоматах (путей сообщения, внутренних дел, просвещения, социального обеспечения и др.) были созданы врачебные коллегии. 2 декабря 1917 г. был опубликован декларативный программный документ – «Обращение к медицинскому персоналу республики о борьбе с заболеваемостью, смертностью и антисанитарными условиями жизни широких масс населения». Вопросы правового обеспечения в «Обращении» рассматривались только в аспекте регламентации деятельности медицинских работников (помощников врачей).

22 декабря 1917 г. был подписан Декрет Всероссийского центрального исполнительного комитета «О страховании на случай болезни». Декрет классифицировал виды врачебной помощи как первоначальную помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях; амбулаторное лечение; лечение на дому; родовспоможение; больничное (коечное) лечение с полным содержанием больных; санитарное и курортное лечение. В качестве прав граждан данный документ определял страхование на случай болезни, травмы, рождения ребенка, инвалидности и бесплатное обеспечение лекарственными средствами, перевязочным материалом, улучшенным питанием при возникновении страховых случаев. Необходимо отметить, что указанные права распространялись только на рабочих предприятий. Документ сохранял направление на децентрализованное развитие здравоохранения: больничные кассы обладали широкими возможностями при выборе медицинских организаций и специалистов. 24 января 1918 г. был издан декрет Совета Народных Комиссаров (СНК) РСФСР «О Совете врачебных коллегий», который на период около полугода стал высшим медицинским органом республики.

Короткий период децентрализации в советской медицине закончился летом 1918 г. 10 июля 5-й Всероссийский съезд Советов, по докладу В.И. Ленина, утвердил Конституцию РСФСР. Документ носил декларативно классовый характер, вопросы прав граждан были освещены скупо и однобоко, принципам медицинского обслуживания населения внимания не уделялось. Инновацией Конституции явилось создание в числе предусмотренных комиссариатов первого в истории страны министерства здравоохранения – Наркомздрава.

На следующий день В.И. Ленин подписал Декрет СНК РСФСР «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения» на базе совета врачебных коллегий и медико-санитарных отделов. С созданием Наркомздрава началось наступление на частную медицину. В циркуляре 1921 г. указывалось, что «…частная медицинская практика как пережиток капиталистического строя противоречит основным началам правильной организации медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства. Доступная только отдельным лицам, могущим уплатить громадные гонорары, она дезорганизует медико-санитарную работу, вносит развал и разлад среди медицинского персонала, отвлекает медицинские силы от совместной работы на пользу трудящихся масс, ведет к спекуляции и шарлатанству, к медицинской сухаревке». Стратегия искоренения частной практики была реализована во всех направлениях медицины. Так, 10 июля 1922 г. постановлением Народного комиссариата здравоохранения «Об использовании зубоврачебного имущества» был закреплен проект «Положения о национализации зубоврачебной помощи в Советской республике». Постановление подтверждало, что зубоврачебное имущество «как фактически поступившее в ведение органов государственной власти, является имуществом государственным и ни в коем случае возврату в частное владение не подлежит». Частнопрактикующая медицинская помощь в России практически прекратила свое существование, а пациент был лишен возможности выбора системы здравоохранения.

Создание единой социалистической системы здравоохранения диктовало необходимость жесткой административной закрепленности персонала отрасли и наличия рычагов контроля. В первую очередь следует отметить закрепление уголовной ответственности за действие или бездействие медиков. В 1922 г. УК РСФСР (ст. 165) предусматривалось уголовное наказание за отказ медработника от оказания медицинской помощи. При неосторожном нарушении профессиональных обязанностей к медицинским работникам стали применять ст. 108 УК РСФСР, предусматривавшую ответственность за должностную халатность. Появление большого числа «врачебных дел» против акушеров-гинекологов и хирургов в 20-х годах ХХ века в С.-Петербурге было воспринято медицинским сообществом с резким, но бессильным осуждением (Бобров О.Е., 2003).

Целям закрепления контроля за деятельностью медиков отвечал и Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Данному документу принадлежит особое место в системе не только советского, но и мирового медицинского права (табл. 1).

Таблица 1

Этапы развития законодательства о праве пациента на информированное добровольное согласие

Этапы	Регламентирующие документы	Порядок реализации
До 1924 г. (Вопрос об участии пациента в лечебном процессе в законодательной базе не рассматривался)	–	Пациент полностью отстранялся от принятия решения о медицинском вмешательстве
1924–1993 гг.	Декрет вцик и снк рсфср от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников»«Основы законодательства союза сср и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г. № 4589-­VII	Предусматривалась необходимость оформления согласия пациента при хирургических операциях. В то же время существовал открытый перечень ситуаций, разрешающий проведение медицинского вмешательства без оформления документа
Начиная с 1993 г.	«Основы законодательства российской федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-­1 и др.	Государство гарантировало реализацию права пациента на информированное добровольное согласие (отказ) от медицинского вмешательства

Более 50 лет декрет регламентировал юридические аспекты врачебной деятельности советских медиков, изменения в документ вносились даже в начале 70-х годов ХХ века. В декрете были определены права и обязанности врача, порядок проведения лечебно-профилактических и санитарных мероприятий, предусмотрены основания для привлечения врачей к ответственности за профессиональные правонарушения.

Но главное значение Декрета заключается в первом опыте утверждения на уровне высшего законодательного органа страны права пациента на согласие при выполнении хирургических операций. В ст. 20 декрета указывалось, что «хирургические операции проводятся с согласия больных, а в отношении лиц, моложе 16 лет, и душевнобольных – с согласия их родителей или опекуна. Операцию, необходимую и неотложную для спасения жизни или важного органа, врач может произвести по консультации с другим врачом без согласия родителей или опекуна, когда они не могут быть спрошены без риска опоздания и без согласия больного, когда он находится в бессознательности. Если консультация связана с риском опоздания, врач может решить вопрос об операции один. О всяком таком случае он должен донести отделу здравоохранения не позднее двадцати четырех часов».

С позиции современного законодательства документ, безусловно, имел ряд недоработок:

• право пациента на автономию рассматривалось только в аспекте хирургических операций (не регламентировалась необходимость получения согласия при медикаментозной терапии или диагностических манипуляциях);
• не предусматривалась необходимость письменного оформления согласия;
• не рассматривалось право пациента на отказ от медицинского вмешательства;
• существовал неопределенно широкий перечень ситуаций, когда хирургическое вмешательство было возможно без согласия пациента;
• не предусматривалось ответственности врача в случае игнорирования права пациента на согласие при операции.

В то же время необходимо отметить безусловное значение Декрета как новаторского документа, положившего начало созданию российской и мировой законодательной базы в аспекте правового поля взаимоотношений «врач–пациент» (Пищита А.Н., 2009).

Конституцией СССР 1936 г. (утверждена Постановлением Чрезвычайного VIII Съезда Советов Союза ССР 5 декабря 1936 г.) в разделе «Основные права и обязанности граждан» (ст. 120) были гарантированы права на материальное обеспечение в старости, в случае болезни и потери трудоспособности, на охрану интересов матери и ребенка и, впервые, на бесплатную медицинскую помощь. В рамках действия новой Конституции произошло расширение полномочий Наркомздрава (с 1946 г. – Минздрава СССР). В частности, Постановлением Совета Народных Комиссаров СССР от 15 сентября 1937 г. «О порядке проведения медицинских операций» Народному Комиссариату Здравоохранения Союза ССР было передано право издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций.

Почти четверть века основным документом, определявшим государственную политику СССР по вопросам охраны здоровья граждан, в том числе в аспекте правовых взаимоотношений врача и пациента, являлись «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г. № 4589-VII (вступили в действие с 1 июня 1970 г.). «Основы» во многом представляли собой пример кодификации изданных ранее законодательных актов, в том числе в аспекте права пациента на согласие при оперативном вмешательстве. Статья 35 «Основ» практически полностью повторяла нормы, определенные в Декрете 1924 г.: «Хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются с согласия больных, а больным, не достигшим шестнадцатилетнего возраста, и психически больным – с согласия их родителей, опекунов или попечителей. Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются врачами без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех исключительных случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным».

Итак, за полувековой период советское законодательство в аспекте обеспечения права пациента на информированное добровольное согласие не получило никакого развития. «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» от 19 декабря 1969 г. действовали до вступления в силу ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1993 г.

Глава 2

Современное законодательство о праве пациента на информированное добровольное согласие

Права пациента, связанные с оказанием медицинской помощи, являясь производными прав человека и гражданина, изложенными во второй главе Конституции РФ «Права и свободы человека и гражданина», детализируются в ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». В частности, основываясь на п. 1 ст. 22 Конституции РФ, декларирующей право каждого на свободу и личную неприкосновенность, «Основы законодательства» в п. 1 ст. 32 определяют волеизъявление пациента как непременное условие, предваряющее проведение медицинского вмешательства: «…необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Как видно из текста Закона, согласие гражданина должно быть не только предваряющим медицинское вмешательство, но также информированным и добровольным. Обязательным условием исполнения Закона является единотрактуемость вышеуказанных дефиниций, содержащихся в подзаконных нормативных документах, которые регламентируют действия врача:

• Какие действия медицинских работников следует расценивать как «медицинское вмешательство», требующее обязательного оформления информированного добровольного согласия пациента?
• Какие, в соответствии с современным законодательством, возможны формы информированного добровольного согласия пациента?
• Какой объем информации, предоставленной пациенту, должен быть отражен в согласии, чтобы согласие можно было охарактеризовать как информированное?
• Возможны ли ситуации, не нашедшие отражения в современной законодательной базе, когда, исходя из интересов общества или состояния здоровья самого пациента, медицинская помощь должна быть оказана без добровольного согласия?

2.1. Понятие «медицинское вмешательство»

Для четкого определения ситуаций, при которых требуется оформление информированного добровольного согласия пациента, необходимо не менее четкое определение самого понятия «медицинское вмешательство».

Такого определения в имеющихся федеральных законах, регулирующих организацию медицинской помощи и правовой статус пациента, в настоящее время нет. Подзаконные акты отраслевого министерства также не внесли ясность, какие именно действия медицинского персонала следует отнести к категории медицинского вмешательства.

Так, действовавшее в свое время Приложение 1 Приказа Минздрава РФ от 10.12.1996 № 407, утвердившее правила судебно-медицинской экспертизы трупа (в настоящее время документ утратил силу), рассматривало в качестве медицинских вмешательств непосредственно физическое воздействие на человека, а именно: хирургические операции, пункции, введение канюли, катетеризацию сосудов и др. Выпущенный в том же 1996 г. приказ Минздравмедпрома от 13.06.96 № 245 «Об упорядочении применения методов психотерапевтического воздействия» относил к категории медицинских вмешательств уже психологические и психотерапевтические воздействия.

В медицинской литературе или на сайтах организаций, предлагающих юридическое сопровождение медицинских услуг, наиболее распространенным является мнение о том, что любой контакт с пациентом следует расценивать как медицинское вмешательство – обследование, лечение и иные действия, имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемые врачом либо другим медицинским работником. Данное определение является достаточно полным, включающим в себя и перечень действий медицинских работников, и круг лиц, которые могут быть задействованы в процессе «медицинского вмешательства». Исходя из вышесказанного, к медицинскому вмешательству следует отнести любое действие медицинского работника, которое приводит (или может привести) к каким-либо изменениям в организме пациента. Четкость формулировки делает указанное определение наиболее приемлемым при организации юридического сопровождения медицинских услуг населению.

Однако следует отметить, что данное определение утверждено подзаконным актом, действие которого ограничивается только медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования – Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.).

В то же время принципы, изложенные в упомянутых Методических рекомендациях, определяющие медицинское вмешательство как любое действие, приводящее (или которое может привести) к изменениям в организме пациента, и действие, осуществляемое любым медицинским работником, полностью соответствуют положению Конституции РФ о личной неприкосновенности граждан страны.

За десятилетний период существования данное определение послужило основой для разработки большого числа рекомендаций и инструкций на уровне отдельных ведомств, структурных подразделений министерства здравоохранения и социального развития и субъектов федерации.

В связи с отсутствием до настоящего времени на законодательном уровне определения «медицинское вмешательство» считаем вполне обоснованным применение вышеизложенных принципов медицинскими организациями в качестве основы построения юридического сопровождения работы с пациентами.

2.2. Формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство

Рассматривая законодательную базу, регламентирующую различные виды медицинской помощи, следует отметить, что согласие и воля гражданина как содержащиеся в Федеральном законодательстве виды реализации его конституционного права на личную неприкосновенность могут выражаться в разных формах.

Так, статья первая Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г. № 5142-1, декларируя, что «донорство крови и ее компонентов – это свободно выраженный добровольный акт», подразумевает под добровольным согласием сам факт обращения гражданина в медицинскую организацию. Как следствие, вышеуказанный Закон не предусматривает оформления согласия граждан при стандартных процедурах, входящих в его юрисдикцию, таких как сама процедура сдачи крови или проведение предварительного медицинского осмотра.

В части 1 ст. 8 ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» процедура медицинского освидетельствования также рассматривается как добровольное действие пациента, не требующее в стандартных случаях оформления какой-либо юридической формы согласия: «медицинское освидетельствование в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения проводится добровольно по просьбе освидетельствуемого лица или с его согласия».

Требования, содержащиеся в ч. 3 ст. 9 того же Закона, можно расценить как другую разновидность этой же формы добровольного согласия, не предусматривающую оформления дополнительных юридических документов – это презумпция согласия на медицинское освидетельствование в случае принадлежности к отдельным профессиям: «работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров».

Еще одним примером аналогичного подхода к проблеме является ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ. В п. 1 ст. 7 данного Закона отмечено, что оказание противотуберкулезной помощи может основываться на принципе добровольности: «противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия».

Однако, наряду с нормативными документами, регламентирующими факультативный подход к получению согласия пациента на медицинское вмешательство, значительную часть нормативной базы отрасли составляют документы, содержащие более жесткие требования к соблюдению этой процедуры.

Так, в ст. 11 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» имеется требование об обязательном письменном оформлении согласия пациента: «Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия».

ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» в ст. 1 также указывает на необходимость получения согласия донора: «Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора». Ст. 6 регламентирует требование оформления согласия реципиента или его законных представителей в письменном виде: «Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно».

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» как базовый закон, регламентирующий все аспекты работы отрасли, призван, в том числе, обеспечить единое толкование прав пациента, получающего медицинскую помощь в медицинских организациях. Требование о необходимости получения информированного добровольного согласия пациента содержится в нескольких статьях Закона, регламентирующих различные виды медицинского вмешательства.

Так, в ст. 32 декларирована необходимость оформления согласия пациента при медицинском вмешательстве как обобщенное требование, без регламентации формы документа и видов вмешательства: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина…».

В последующих статьях форма согласия конкретизируется в соответствии с видом вмешательства.

Так, в ст. 35 содержится указание на обязательность письменной формы согласия: «Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины)».

Четкой и исчерпывающей является формулировка ст. 43, посвященной порядку применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия». «Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина». В статье подчеркивается не только необходимость получения письменного согласия, но и принцип добровольности его оформления.

Несколько отличным является подход к оформлению согласия, предусмотренный ст. 37 при выполнении медицинской стерилизации. Для лиц с различными социальными характеристиками предусматривается разная форма информированного согласия – обычное письменное заявление для одних и согласие (очевидно, в типичной его форме) – для других: «Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина – независимо от возраста и наличия детей.».

Аналогичный двойной стандарт в получении согласия пациента включен в ст. 36 (искусственное прерывание беременности). Так, в трактовке статьи для проведения медицинского аборта в сроки, оговоренные законом, достаточно желания женщины: «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель». Законодатель приравнивает желание женщины к согласию на медицинский аборт. В то же время осуществление искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в редакции ст. 36 «Основ» уже требует получения согласия женщины: «…при наличии медицинских показаний и согласия женщины – независимо от срока беременности».

Итак, в современной нормативной базе отсутствует единообразие в регламентации необходимости получения согласия пациента и формы его принятия.

2.3. Информированность как обязательный компонент согласия пациента на медицинское вмешательство

Принцип информированности позволяет рассматривать оформление согласия как осмысленное волеизъявление пациента. Это требование подчеркивается в ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Аналогичный подход декларирован в ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» (закон о правах потребителя) от 07.02.1992 № 2300-1, где врач или иной медицинский работник рассматривается как исполнитель медицинской услуги, а пациент – как потребитель. При этом обязанностью исполнителя является своевременное предоставление потребителю необходимой и достоверной информации о работах и услугах.

Особенностью здравоохранения, которая, как правило, учитывается в процессе информирования больного, является «презумпция некомпетентности пациента». Больной человек чаще всего не обладает специальными знаниями, а врач изначально занимает активную позицию, стараясь донести до пациента информацию в доступной форме.

Статья 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» рассматривает право пациента на информированное добровольное согласие как «необходимое предварительное условие медицинского вмешательства». Детально характеристики добровольного согласия как согласия информированного изложены в ст. 31 (право граждан на информацию о состоянии здоровья). К понятию «информация о состоянии своего здоровья» отнесены следующие сведения:

• о результатах обследования,
• наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе,
• методах лечения, связанном с ними риске,
• возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях,
• результатах проведенного лечения.

Вышеперечисленные требования наиболее часто применяются при разработке форм информированного добровольного согласия.

Необходимо отметить, что в том же законе мы находим пример более конкретного описания сведений, которые должны быть отражены в информированном добровольном согласии пациента. В ст. 43 (порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований) приведен подробный план оформления согласия: «При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования».

Как пример четкой проработки на законодательном уровне требований к составлению этого документа можно привести статью 11 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в которой содержится перечень сведений, предоставляемых больному при оформлении согласия: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах». Кроме того, в статье дается указание об обязательной фиксации всего объема предоставленной информации в медицинской документации.

В качестве примера документа, наиболее полно регламентирующего содержательную сторону согласия пациента, считаем необходимым привести Письмо Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС РФ № 5460/30-3 от 29.10.1999, в котором дается разъяснение, что «информированное согласие (несогласие) пациента подразумевает обязательность письменного оформления решения пациента на медицинское вмешательство в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта), которое заверяется подписью пациента (его законного представителя) и лечащим врачом. Информированное добровольное согласие пациента должно содержать обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни без этого вмешательства, предпосылки (клинико-лабораторные показания) для использования рекомендованного лечебного метода; основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех моментов (сопутствующие заболевания, соблюдение больным режимных и специальных правил и т.д.), которые могут повлиять на результат; основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; обсуждение альтернативных лечебных методов».

Таким образом, в современной нормативной базе уделено достаточно много внимания определению объема информации, которая должна быть предоставлена пациенту и отражена в согласии, чтобы его можно было охарактеризовать как информированное. Вместе с тем, отсутствие единой формы информированного добровольного согласия, принятой на уровне Закона или подзаконных актов, затрудняет работу специалистов отрасли. Формы согласия, разработанные и внедренные в практическую работу непосредственно сотрудниками лечебных учреждений, зачастую оказываются недостаточно полными и юридически грамотными, что впоследствии может стать причиной гражданско-правовых исков по признаку нарушения прав пациента, установленных ст. 31–33 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан».

2.4. Принцип добровольности осуществления медицинского вмешательства. Оказание медицинской помощи без согласия пациента

В ряде случаев врачебный персонал бывает вынужден взять на себя ответственность за принятие решения о необходимости проведения пациенту того или иного вмешательства. Наиболее часто такая необходимость возникает при бессознательном состоянии пациента. Данный вопрос рассматривается ст. 32 Основ: «в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения».

Вопрос правомерности проведения оперативного вмешательства в интересах пациента при невозможности получения согласия решен также статьей 6 ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»: «Пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно».

Более сложной является юридическая регламентация вопроса об оказании медицинской помощи без согласия пациента в случаях, когда какие-либо аспекты состояния его здоровья представляют опасность для окружающих, а он, в силу своего состояния или индивидуального отношения к проблеме охраны здоровья, или не обращается за медицинской помощью, или, более того, ее избегает. Таким образом, в интересах населения необходимо решить вопрос о проведении лечебно-диагностических мероприятий независимо от согласия гражданина.

Как уже было упомянуто, в соответствии со ст. 55 Конституции РФ ограничение прав и свобод граждан возможно только на уровне федерального закона. В связи с этим важнейшее значение имеет ст. 34 «Основ законодательства об охране здоровья граждан», посвященная проблемам оказания медицинской помощи без согласия граждан. В статье перечисляются виды медицинской помощи, которые могут быть оказаны без согласия граждан: медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция. Решение о необходимости медицинского освидетельствования или наблюдения принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации – судом. Здесь же дается исчерпывающий перечень ситуаций, в которых допустимо осуществление лечебно-профилактических мероприятий без согласия пациента:

• тяжелые психические заболевания,
• совершение общественно-опасных деяний,
• заболевания, представляющие опасность для окружа­ющих.

Следует отметить, что в ряде законодательных актов используется термин «принудительное» лечение. Считаем необходимым напомнить, что принудительные меры медицинского характера всегда являются следствием совершения лицом общественно-опасного деяния и назначаются только судом (ст. 97–104 Уголовного кодекса РФ, ст. 34 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст. 13 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). В случае же, когда проведение медицинских мероприятий связано только с особенностями состояния здоровья человека и потенциальной опасностью для себя или окружающих, термин «принудительное лечение» применять не следует.

ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» использует понятие «обязательное» лечение, а ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» – «недобровольное лечение». Для проведения подобных лечебно-профилактических мероприятий не всегда необходимо решение суда. В случаях, когда речь идет об освидетельствовании или диспансерном наблюдении, достаточно заключения комиссии врачей-специалистов.

2.4.1. Нормативно-правовое регулирование медицинской помощи лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами

Практически все вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи лицам, страдающим психическими заболеваниями, регламентированы в одном законодательном акте – ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Одна из основных задач данного документа заключается в поиске равновесия между законодательными гарантиями прав лиц, страдающими психической патологией, и возможными, ввиду специфики состояния, ограничениями их личных свобод. Этот закон всегда отмечается как пример подробной и четкой регламентации порядка проведения медицинских мероприятий у больных психическими заболеваниями независимо от их согласия.

Среди лечебно-профилактических мероприятий, которые могут осуществляться без согласия пациента, закон предусматривает психиатрическое освидетельствование, диспансеризацию, госпитализацию.

Психиатрическое освидетельствование (ст. 23) проводится без согласия лица или его представителя в том случае, если:

а) состояние больного представляет непосредственную опасность для него самого или окружающих;

б) человек беспомощен, т.е. неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) возможен существенный вред для здоровья больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи. Кроме того, освидетельствование проводится независимо от согласия лица, страдающего хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и находящегося под диспансерным наблюдением. В случае непосредственной опасности и при нахождении лица на диспансерном наблюдении решение об освидетельствовании принимает врач. В остальных перечисленных в законе ситуациях требуется санкция суда (ст. 24).

Порядок проведения психиатрического освидетельствования без согласия больного или его законного представителя подробно регламентирует статья 25 Закона. Решение об освидетельствовании принимается врачом-психиатром на основании заявления родственников, врачей других специальностей, должностных лиц или других граждан.

В случае непосредственной опасности для окружающих заявление может быть устным. Решение о необходимости освидетельствования в такой ситуации оформляется врачом-психиатром в документации.

При отсутствии непосредственной угрозы для больного и окружающих заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость освидетельствования. Если врач-психиатр считает, что в заявлении отсутствуют данные о беспомощности и ухудшении состояния при отсутствии помощи, он имеет право запросить дополнительные сведения и дать мотивированный отказ. При наличии таких сведений врач отправляет материалы и свое заключение в суд. Санкция должна быть дана в трехдневный срок.

Порядок госпитализации психиатрических больных подробно разбирается в восьми статьях закона (28–36) (рис. 1).

Госпитализация в психиатрический стационар – добровольная процедура и проводится с целью обследования и лечения, а также для осуществления психиатрической экспертизы. Помещение в стационар без согласия лица легитимно до постановления судьи, если лечение и обследование возможны только в условиях стационара и расстройство обусловливает:

а) непосредственную опасность лица для него самого или окружающих;

б) беспомощность лица, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Закон разрешает применение при госпитализации мер физического воздействия, ограничения, изоляции. Подобные меры применяются при опасности для других лиц и фиксируются в документации.

Сотрудники правоохранительных органов обязаны содействовать проведению недобровольной госпитализации. По данному вопросу существует корреляция между ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и Законом РФ «О милиции» от 18 апреля 1991 г. № 1026-I.

В ст. 10 п. 22 Закона регламентирована обязанность сотрудников данного ведомства обеспечивать совместно с органами здравоохранения в случаях и порядке, установленных законодательством Российской Федерации, наблюдение за лицами, страдающими психическими расстройствами. Важно отметить, что тем же пунктом установлена обязанность сотрудников правоохранительных органов осуществлять привод в медицинские учреждения лиц, страдающих заболеваниями, которые представляют опасность для окружающих. Однако привлечение сотрудников правоохранительных органов для обследования или госпитализации больных социально-опасными заболеваниями возможно только при наличии санкции суда. В случае, когда речь идет о недобровольной госпитализации больных психическими заболеваниями, санкции суда не требуется.

С момента поступления пациента в стационар начинается отсчет времени, в течение которого должен быть выполнен ряд обязательных мероприятий. Подобный принцип определен международным законодательством с целью предупреждения бессрочно длительного нахождения пациентов, госпитализируемых вопреки их воле, в стационаре.

В течение 48 часов проводится обязательное освидетельствование. Необходимость строгого выполнения данного положения определяется тем, что указанный период определен на основании ст. 22 Конституции РФ. Сорокавосьмичасовой срок проведения освидетельствования не должен быть превышен руководителем психиатрической больницы независимо от того, соответствует ли данное время рабочему дню или выходному, праздничному. Нахождение сотрудников в очередных отпусках, их временная нетрудоспособность, командировки или другие обстоятельства не могут быть оправданием задержки при формировании комиссии. По итогам освидетельствования, в случае отсутствия показаний к госпитализации, пациент выписывается.

При установлении показаний к госпитализации заключение врачей вместе с заявлением передается в суд в течение 24 часов. При получении документов судья дает санкцию на госпитализацию на период решения вопроса.

Решение принимается в течение 5 дней. Лицу, помещаемому в стационар, независимо от его дееспособности, должно быть предоставлено право присутствовать при рассмотрении вопроса. Если его состояние не позволяет присутствовать в суде, заявление рассматривается судьей в психиатрическом учреждении при обязательном наличии прокурора, представителя лечебно-профилактического учреждения и представителя пациента. Постановление судьи является основанием для госпитализации и может быть обжаловано в 10-дневный срок.

В законе четко определен принцип постоянного контроля за продолжительностью нахождения больных в стационаре. Пациент, даже с самой тяжелой патологией, госпитализируется не пожизненно, помещение в стационар – это не приговор. При прекращении показаний к госпитализации больному должна быть продолжена помощь в наименее ограничительных условиях – на дому. В связи с вышеизложенным, через 6 месяцев после недобровольного помещения в стационар комиссия врачей-психиатров представляет в суд заключение о необходимости продолжения госпитализации, затем такая процедура осуществляется ежегодно. Основанием для продления госпитализации является санкция судьи. Недобровольная госпитализация осуществляется до тех пор, пока имеются основания для ее продолжения.

2.4.2. Меры медицинского характера, применяемые при совершении лицом общественно-опасных деяний

Вопросам, связанным с применением принудительных мер медицинского характера, посвящена глава 15 Уголовного кодекса. Особенностью подобных мероприятий является объединение юридической и медицинской составляющих, сочетание которых обеспечивает законность их применения. Основания, цели, виды, порядок применения и прекращения этих мер определяются уголовным законодательством. Порядок назначения, изменения и прекращения этих мер зависит от состояния здоровья лица, в отношении которого они применяются. Рекомендации по применению принудительных мер дает комиссия врачей-психиатров либо в предусмотренных законом случаях – судебно-психиатрическая экспертиза.

В соответствии со ст. 98 УК РФ, принудительные меры медицинского характера преследуют следующие цели:

1) излечения или такого улучшения состояния больного, при котором он перестает представлять общественную опасность;

2) предупреждения совершения лицом нового общественно-опасного деяния или преступления;

3) обеспечения безопасности больного для него самого;

4) проведения мер социальной реабилитации.

Уголовный кодекс в ст. 97 четко регламентирует ситуации, являющиеся основанием для применения принудительных мер медицинского характера.

• Совершение общественно-опасного деяния в состоянии невменяемости.
• Возникновение уже после совершения преступления психического расстройства, делающего невозможным назначение и отбывание наказания.

Если психическое расстройство носит временный характер, производство по данному делу приостанавливается и назначается принудительное лечение. При выздоровлении лица постановление о приостановлении дела отменяется, дело расследуется и рассматривается в общем порядке. Принудительное лечение может быть назначено и лицу, у которого психическое расстройство наступило во время отбывания наказания за преступление, совершенное в состоянии вменяемости. В случае выздоровления осужденного принудительное лечение отменяется, и лицо возвращается в исправительное учреждение для продолжения исполнения приговора.

• Совершение преступления в состоянии, не исключающем вменяемости, если деяние совершено лицом, страдающим психическим расстройством (имеются в виду лица с психическими аномалиями).

В соответствии с законодательством, не следует рассматривать принудительное лечение как обязательное помещение в стационар тюремного типа. Согласно ст. 99 УК РФ, суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера:

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Принудительное лечение может осуществляться и одновременно с отбыванием наказания. Такая ситуация применима для осужденных за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающихся в лечении.

Назначение судом вида принудительных мер не предопределяет выбор методов лечения и лекарственных препаратов. Условия лечения и определение методов наблюдения в психиатрических стационарах устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ. К лицам, которым назначено принудительное лечение, применяются те же методы диагностики, лечения и профилактики, а также все необходимые меры социальной реабилитации, которые применяются ко всем лицам, страдающим психическими расстройствами, в зависимости от диагноза заболевания. В настоящее время применение принудительного лечения в России осуществляется на основании международных стандартов.

* * *

Вопрос обязательного лечения больных туберкулезом будет рассмотрен в главе 6.

Глава 3

Особенности реализации права на информированное добровольное согласие несовершеннолетних пациентов

3.1. Ребенок как субъект права

Конституция РФ признает ребенка полноценным носителем прав. Так, ст. 7 рассматривает детство (наряду с материнством, отцовством, семьей и т.д.) как самостоятельный объект государ­ственной поддержки. Ст. 38 гарантирует защиту детства российским государством.

Принципы, декларированные Конституцией, получили развитие в целом ряде законодательных актов, среди которых в первую очередь необходимо отметить Закон ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24.07.1998 № 124-ФЗ. Согласно ст. 6 Закона «Ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина в соответствии с Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации, настоящим Федеральным законом, Семейным кодексом Российской Федерации и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации». Таким образом, ребенок с момента рождения воспринимается законом как самостоятельный субъект права, наделенный правами и свободами человека и гражданина.

3.2. Российское законодательство о законных представителях ребенка

Вполне объяснимо, что в силу физической и психической незрелости ребенок не способен самостоятельно использовать весь объем своих прав. Следовательно, возникает необходимость в посреднике между ребенком и государством, а также между ребенком и обществом. Безусловно, функция представителя интересов ребенка перед государством и обществом в первую очередь является и правом, и обязанностью его родителей. В связи с этим ст. 7 Закона указывает: «Родители ребенка содействуют ему в осуществлении самостоятельных действий, направленных на реализацию и защиту его прав и законных интересов, с учетом возраста ребенка и в пределах установленного законодательством Российской Федерации объема дееспособности ребенка». В случае отсутствия родителей права ребенка должны быть осуществлены «лицами, их замещающими».

Проблема реализации прав детей, оставшихся без попечения родителей, подробно рассматривается в Семейном кодексе РФ (раздел VI), Гражданском кодексе РФ и Федеральном Законе «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 21 декабря 1996 г. № 159-ФЗ. Перечисленные документы наделяют статусом «детей, оставшихся без попечения родителей» лиц в возрасте до 18 лет, которые остались без попечения единственного или обоих родителей в связи:

• с отсутствием родителей, ограничением или лишением их родительских прав;
• признанием родителей безвестно отсутствующими или недееспособными (ограниченно дееспособными);
• объявлением родителей умершими;
• отбыванием родителями наказания в исправительных учреждениях или нахождением под стражей как подозреваемых или обвиняемых в совершении преступления;
• уклонением родителей от воспитания детей или от защиты их прав и интересов;
• отказом родителей взять своих детей из воспитательных, лечебных учреждений, учреждений социальной защиты населения и др.;
• в иных случаях.

Не следует отождествлять понятие «дети, оставшиеся без попечения родителей» с понятием «дети-сироты» – «лица в возрасте до 18 лет, у которых умерли оба или единственный родитель». Защита интересов таких детей осуществляется органами опеки и попечительства в рамках местного самоуправления.

Законодательство рассматривает следующие формы устройства детей, оставшихся без попечения родителей.

‣ Усыновление (глава 19 СК РФ) – это форма устройства детей, при которой права усыновленных и усыновителей приравниваются к правам детей и их родителей. Законодательство отдает приоритет данной форме устройства, поскольку именно усыновление способствует наиболее полноценной реализации прав ребенка.

‣ Опека и попечительство (глава 20 СК РФ, ст. 35–38 ГК РФ) – это форма устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в целях их содержания, воспитания и образования, а также для защиты их прав и интересов. Опека устанавливается над детьми, не достигшими возраста 14 лет; попечительство устанавливается над детьми в возрасте от 14 до 18 лет. Опекунами (попечителями) в соответствии со ст. 146 СК РФ могут быть совершеннолетние дееспособные лица (в соответствии со ст. 35 ГК РФ – граждане) при условии получения их согласия. Не могут быть назначены опекунами и попечителями граждане (ст. 35 ГК РФ, ст. 146 СК РФ):

• лишенные родительских прав или ограниченные в них;
• имеющие на момент установления опеки или попечительства судимость за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан;
• больные хроническим алкоголизмом или наркоманией;
• отстраненные от выполнения обязанностей опекунов (попечителей);
• бывшие усыновители, если усыновление отменено по их вине;
• лица, которые по состоянию здоровья не могут осуществлять обязанности по воспитанию ребенка.

Кроме того, опекунство (попечительство) может быть возложено на администрацию медицинских организаций, учреждений, оказывающих социальные услуги, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждений системы исполнения наказаний.

В аспекте личных (неимущественных) прав детей положение ребенка, опекаемого физическим лицом, во многом сходно с нахождением под попечением родителей. Опекуны обязаны заботиться о состоянии здоровья ребенка, его физическом, психическом, нравственном развитии, образовании, воспитании. Ребенок должен проживать вместе с опекуном в его семье, при этом он сохраняет право на общение с родственниками (ст. 150 СК РФ, ст. 36 ГК РФ). Органы опеки и попечительства осуществляют контроль за реализацией прав и интересов ребенка.

Необходимо отметить существенную разницу в имущественном статусе ребенка, находящегося под попечением родителей, и ребенка опекаемого. В случае нахождения под опекой (попечительством) имущество несовершеннолетнего остается его собственностью.

Опекун не вправе без предварительного разрешения органа опеки и попечительства распоряжаться имуществом ребенка: совершать сделки по отчуждению, в том числе по обмену или дарению имущества подопечного, сдаче его внаем (в аренду), в безвозмездное пользование или в залог, сделки, влекущие отказ от принадлежащих подопечному прав, раздел его имущества или выдел из него долей, а также любые другие сделки, влекущие уменьшение имущества подопечного. Попечитель не правомочен давать согласие на такие сделки. Более того, закон запрещает имущественные сделки между ребенком и его попечителем (опекуном) или родственниками последнего. Доходы подопечного – алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты, а также доходы, причитающиеся подопечному от управления его имуществом – расходуются опекуном или попечителем исключительно в интересах подопечного и с предварительного разрешения органа опеки и попечительства (ст. 37 ГК РФ).

‣ Приемная семья (глава 21 СК) – форма опеки или попечительства, которая осуществляется по договору, заключаемому между органом опеки и попечительства и приемными родителями или приемным родителем на определенный срок. Приемными родителями могут быть супруги, а также отдельные граждане, желающие принять ребенка или детей на воспитание. Лица, не состоящие в браке между собой, не могут быть приемными родителями одного и того же ребенка. Приемные родители по отношению к принятому на воспитание ребенку или детям осуществляют права и исполняют обязанности опекуна или попечителя.

Договор о приемной семье должен содержать сведения о ребенке или детях, передаваемых на воспитание в приемную семью (имя, возраст, состояние здоровья, физическое и умственное развитие), срок действия такого договора, условия содержания, воспитания и образования ребенка или детей, права и обязанности приемных родителей, права и обязанности органа опеки и попечительства по отношению к приемным родителям, а также основания и последствия прекращения такого договора. Размер вознаграждения, причитающегося приемным родителям, размер денежных средств на содержание каждого ребенка, а также меры социальной поддержки, предоставляемые приемной семье в зависимости от количества принятых на воспитание детей, определяются договором о приемной семье в соответствии с законами субъектов Российской Федерации.

Таким образом, в законодательстве четко определен перечень лиц, представляющих интересы ребенка и их полномочий. Гражданский кодекс называет таких лиц законными представителями несовершеннолетнего.

3.3. Возраст как критерий степени дееспособности ребенка

Мнение несовершеннолетнего, безусловно, должно учитываться по всем вопросам, затрагивающим его интересы. Степень участия ребенка в реализации декларированных прав увеличивается по мере взросления и до достижения совершеннолетия. Ст. 7 ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» регламентирует, что конкретные вопросы объема дееспособности ребенка регулируются соответствующими федеральными законами (рис. 2).

Наиболее подробно степень гражданской дееспособности несовершеннолетнего рассматривается в Гражданском кодексе РФ. Так, согласно ст. 28 этого Закона, несовершеннолетние начиная с возраста 6 лет могут самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки по распоряжению средствами, предоставленными законным представителем или, с согласия последнего, третьими лицами.

В качестве возрастной планки, расширяющей права несовершеннолетнего, ГК РФ определяет возраст 14 лет, по достижению которого, в соответствии со статьей 26, ребенок получает права:

• распоряжаться своим заработком, стипендией и иными доходами;
• осуществлять права автора произведений науки, литературы, искусства и т.д.;
• вносить вклады в кредитные организации и распоряжаться ими.

Однако совершать коммерческие сделки, заключать договоры, в том числе и трудовые, несовершеннолетние от 14 до 18 лет могут исключительно с согласия своих законных представителей. Даже получив право на осуществление предпринимательской или иной законной деятельности, ребенок не становится дееспособным, он может быть лишен данного права по ходатайству своих родителей, усыновителей, попечителей.

Выбор места жительства несовершеннолетнего в возрасте от 14 до 18 лет в соответствии с Законом РФ от 25.06.1993 № 5242-I «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» осуществляется с согласия его законного представителя.

Семейный кодекс (ст. 57, 69, 72, 132) предусматривает возможность участия в судебном разбирательстве ребенка любого возраста, если последнее не может нанести вред его здоровью. С десятилетнего возраста обязателен учет мнения ребенка в решении вопросов об изменении фамилии и имени, об усыновлении, о восстановлении родительских прав.

Таким образом, несовершеннолетний, даже младшего школьного возраста, уже воспринимается законом как личность, мнение которой должно быть выслушано и, по возможности, учтено. Итак, ребенок любого возраста должен получить на уровне своего развития и в пределах разумного ответы на все вопросы, затрагивающие его интересы.

3.4. Законодательная база юридического сопровождения медицинской помощи несовершеннолетнему пациенту

Вопрос о возрасте ребенка имеет большое значение при организации юридического обеспечения медицинской помощи несовершеннолетним, так как в зависимости от этого фактора решается вопрос о возможности и способности пациента-ребенка получать информацию о состоянии своего здоровья и участвовать в принятии решения о целесообразности медицинского вмешательства. В соответствии с положениями Конвенции прав ребенка и Оттавской декларации прав ребенка Всемирной медицинской ассоциации 1999 г., несовершеннолетний является самостоятельным субъектом правоотношений: «ребенок, который достаточно зрел», может независимо от родителей принимать решение по вопросам оказания медицинской помощи. В настоящее время на международном уровне единого возрастного порога «достаточной зрелости» ребенка не существует: в Великобритании (кроме Шотландии), Испании, ряде штатов США ребенок может самостоятельно принимать решение о необходимости медицинского вмешательства с 18 лет, в Австрии – с 14 лет (Сергеев В.В. и соавт., 2008). В Российской Федерации «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют 15-летний возраст (16 лет – для больных наркоманией) в качестве рубежа, достигнув которого, ребенок может самостоятельно принимать решение о необходимости того или иного медицинского вмешательства и об объеме информации, который может быть сообщен родителям.

Важно отметить, что и в российском федеральном законодательстве, регулирующем оказание медицинской помощи, не сформулировано единой позиции по вопросу возрастной границы, дающей детям право на автономию. Так, ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает 15-летний возраст, ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» – 14-летний, ФЗ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» и ФЗ «Об обращении лекарственных средств» – 18-летний.

Своеобразным является подход к обсуждаемой проблеме, сформулированный в ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»: ребенок, достигший возраста 14 лет, имеет право самостоятельно пройти медицинское освидетельствование, но в случае положительного результата исследования закон предписывает необходимость информирования родителей несовершеннолетнего (т.е. ребенка до 18 лет).

Таким образом, мы вынуждены констатировать, что на законодательном уровне отсутствует преемственность в определении оптимальной возрастной планки, расширяющей дееспособность ребенка, что вызывает юридические сложности при получении детьми медицинских услуг. Как показывает юридическая практика, поскольку 14-летний ребенок имеет право самостоятельно осуществлять сделки, не направленные на получение выгоды, данное право можно применить и в вопросе самостоятельного оформления информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства.

Существует и другая точка зрения, в соответствии с которой ребенок от 14 до 18 лет не является «сделкоспособным» и не имеет права без согласия законных представителей совершать какие-либо действия, за исключением перечисленных в ст. 26 ГК. Согласно такому подходу, ребенок получит право на автономию при получении медицинских услуг лишь по достижении совершеннолетия.

С позиции законных представителей, схема получения медицинской помощи детьми старше 15 лет, регламентируемая ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», выглядит несколько некорректной. Так, согласно статье 61 родитель может получить информацию о состоянии здоровья своего 15-летнего ребенка только с согласия последнего. В то же время, согласно положениям Семейного кодекса РФ, родители обязаны заботиться о ребенке, в том числе в аспекте охраны здоровья, до достижения им совершеннолетия. Таким образом, родитель ребенка старше 15 лет, получив строго ограниченную информацию о том, что его ребенку выполнено какое-то медицинское вмешательство (очень распространенный пример – медицинский аборт), не имеет права без согласия несовершеннолетнего не только влиять на ситуацию, но и получить сведения о совершившемся факте. При этом родитель обязан слепо выполнить все медицинские рекомендации (обеспечить ребенку лечебно-охранительный режим, приобрести необходимые медикаменты и т.д.).

Юридическим документом, регламентирующим взаимоотношения врача и дееспособного пациента, является информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства. В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях и частных медицинских организациях самостоятельное оформление информированного добровольного согласия и отказа от медицинской помощи несовершеннолетними согласно ст. 33 и 34 ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» осуществляется с 15-летнего возраста. При оказании медицинской помощи детям, не достигшим 15 лет, оформление информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства, как гласит Закон, должно осуществляться законными представителями несовершеннолетнего.

В качестве законных представителей ребенка чаще всего выступают его родители, т.е. люди, обозначенные в качестве матери и отца в свидетельстве о рождении ребенка. Законодательство настаивает на равенстве правового положения обоих родителей. Так, Конституция РФ (п. 2 ст. 7, п. 2 ст. 38) заявляет о равенстве статусов материнства и отцовства. Семейный кодекс РФ (ст. 61) устанавливает принцип равенства прав и обязанностей родителей, независимо от того, являются (являлись когда-либо) они супругами или нет.

К сожалению, в современном российском обществе родители ребенка далеко не всегда совместно и в равной мере реализуют свое право и обязанность на заботу о сыне или дочери. В этом случае при возникновении конфликта между родителями по вопросам, связанным с реализацией прав детей, должностные лица до решения суда не уполномочены отдавать приоритет чьему-либо мнению.

В то же время статьи 30–34 ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», регламентирующие обязанность сотрудников лечебно-профилактических учреждений и частных медицинских организаций реализовать права ребенка или его законных представителей на получение информации о состоянии здоровья и на добровольное информированное согласие или отказ от медицинской помощи, упоминают о законных представителях во множественном числе, тем самым подтверждая необходимость участия обоих родителей в оформлении документов.

Однако достаточно часто возникает ситуация, когда при принятии решения о необходимости осуществления медицинского вмешательства ребенку лечащий врач не имеет возможности встретиться с обоими законными представителями несовершеннолетнего. Причины могут быть самые различные: от временного нахождения родителей в разных населенных пунктах РФ до полного разрыва отношений между ними. При этом врач, в отличие от сотрудника других структур (к примеру, таможни), не может просто отказать в помощи ребенку на основании отсутствия согласия второго законного представителя. Оказав же необходимую медицинскую помощь, медицинский работник в случае неудовольствия отсутствовавшего при оформлении «согласия» родителя может получить совершенно непредсказуемые и крайне неприятные последствия при любом разбирательстве по инициативе последнего.

В качестве интересного подхода к решению вопроса равенства родителей и возможных приоритетов уместно вспомнить большую работу, проделанную в свое время под руководством известного российского юриста М.М. Сперанского по кодификации российского законодательства и создания «Свода законов Российской империи». Уже в то время, гарантируя равные права обоих родителей, в случае раздельного проживания супругов данный документ предполагал приоритет мнения того родителя, с которым проживает ребенок, а в случае конфликтной ситуации при совместном проживании супругов наиболее весомой признавалась позиция отца.

В качестве возможного варианта решения данной проблемы в современном здравоохранении предлагаем рассмотреть следующий регламент при оформлении информированного добровольного согласия или отказа на проведение медицинского вмешательства в условиях отсутствия второго законного представителя ребенка. Оформляя данный документ, лечащий врач информирует присутствующего родителя о необходимости привлечения второго законного представителя. При невыполнении данного требования в установленный срок факт и возможная причина отсутствия родителя фиксируются в медицинской документации. Согласно ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» отсутствие законного представителя является показанием для проведения консилиума специалистов. Таким образом, наряду с подписью одного из законных представителей, в информированном добровольном согласии указывается решение консилиума врачей, выступающего в качестве альтернативы волеизъявления второго родителя. Считаем, что предложенный алгоритм позволит:

• организационно облегчить юридическую сторону вопроса;
• в значительной степени снять эмоциональное напряжение всех участников процесса оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство у ребенка;
• обеспечить своевременность и оптимальность объема оказываемой медицинской помощи.

Глава 4

Современные принципы реализации права пациента на информированное добровольное согласие в медицинской организации

При реализации права пациента на информированное добровольное согласие персоналом медицинских организаций используются следующие юридические понятия.

Информированное добровольное согласие – добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также о возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске.

Врач – медицинский работник, получивший в установленном законом порядке допуск к оказанию медицинских услуг.

Лечащий врач – врач, организующий и обеспечивающий качественное выполнение медицинских услуг пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации.

Пациент – лицо, обратившееся за медицинской помощью и выступающее как потребитель медицинских услуг.

Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, которые осуществляются организациями и частнопрактикующими врачами-специалистами в установленном законом порядке.

Медицинское вмешательство – любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту.

Диагностика заболевания – совокупность медицинских услуг, результатом которых является установление диагноза заболевания.

Лечение заболевания – совокупность медицинских услуг, результатом которых является изменение течения заболевания.

Осложнения заболевания – присоединение к заболеванию синдромов нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развивающаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Представитель пациента – лицо, как юридическое, так и физическое, совершающее действия от имени пациента в силу полномочий и в порядке, установленном действующим законодательством.

4.1. Порядок оформления информированного добровольного согласия

4.1.1. Определение субъектов правовых отношений при оформлении информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство

Со стороны медицинской организации, предоставляющей услугу в рамках действующего законодательства, оформление информированного добровольного согласия осуществляется лечащим врачом. При необходимости к процедуре оформления информированного добровольного согласия могут дополнительно привлекаться другие сотрудники медицинской организации (заведующий отделением, представители администрации, сотрудники юридической службы).

Со стороны потребителя медицинской услуги оформление информированного добровольного согласия производится пациентом, который вправе осуществлять правомерное поведение по своему усмотрению, самостоятельно, независимо от источника, финансирующего оплату медицинской услуги. В то же время по желанию пациента к оформлению информированного согласия могут быть привлечены родственники или иные лица.

При оказании медицинской помощи несовершеннолетним (лицам, не достигшим возраста 18 лет), оформление информированного добровольного согласия осуществляется непосредственно пациентом при достижении последним возраста 15 лет (для больных наркоманией – 16 лет) на момент вмешательства.

При оказании медицинской помощи несовершеннолетним, не достигшим возраста 15 лет (для больных наркоманией – 16 лет), информированное добровольное согласие дают их законные представители. В большинстве случаев в качестве законных представителей ребенка выступают его родители. Поскольку Конституция РФ (п. 2 ст. 38) и Семейный кодекс РФ (п. 2 ст. 31) утверждают принцип равенства родительских прав отца и матери ребенка, при оформлении информированного добровольного согласия целесообразным является получение волеизъявления обоих родителей несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет (для больных наркоманией – 16 лет). Необходимо помнить, что отсутствие брачных отношений отца и матери или раздельное проживание ребенка и одного из родителей не ограничивают прав последнего как законного представителя несовершеннолетнего.

В случае отказа одного из родителей ребенка участвовать в оформлении информированного добровольного согласия или отсутствия возможности выяснить местонахождение родителя целесообразно после подписи одного из законных представителей указать, по каким причинам отсутствует подпись второго и какие меры были приняты для его информирования. Во избежание возможных претензий со стороны отсутствующего законного представителя рациональным в подобной ситуации является оформление решения консилиума специалистов по вопросу необходимости медицинского вмешательства (статья 32 «Основ»). При отсутствии родителей несовершеннолетнего функции законного представителя выполняют опекуны или представители органов опеки и попечительства.

При оказании медицинской помощи лицам, признанным в установленном порядке недееспособными, информированное добровольное согласие дают их законные представители.

При осуществлении неотложного медицинского вмешательства, в случаях, когда:

• состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю;
• отсутствуют лица, являющиеся законными представителями пациентов, не достигших возраста 15 лет (для больных наркоманией – 16 лет) или признанных в установленном порядке недееспособными;

решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

4.1.2. Принципы информирования пациента (законных представителей пациента)

Прежде чем медицинский работник приступит к информированию пациента, он должен выяснить:

• желает ли пациент сам получать информацию о своем состоянии или делегирует это право своему доверенному лицу;
• в полном ли объеме желает получать информацию в случае неблагоприятного развития заболевания;
• разрешает ли передавать информацию о своем состоянии здоровья и результатах лечения кому-либо, и в каком объеме.

После обсуждения этих вопросов медицинский работник получает достаточно оснований для предоставления пациенту информации в соответствии с его (пациента) волеизъявлением.

Информирование пациента необходимо осуществлять по определенным правилам, пренебрежение которыми приводит к уязвимости позиций медицинского учреждения и лечащего врача. Предоставляемая пациенту информация должна отвечать на следующие вопросы:

• В чем заключается медицинская услуга?
• В чем заключаются выгоды, которые она обеспечивает?
• В чем заключаются утраты, к которым она приводит?
• Существует ли ей альтернатива?

С позиции лечащего врача предоставляемая информация должна соответствовать следующим требованиям:

Доступность предоставляемых сведений – определяется тем, насколько полученные данные устраняют неведение пациента. Форма подачи сведений должна быть простой для понимания всеми и доходчивой для конкретного пациента.

Достоверность предоставляемой пациенту информации – определяется соответствием предоставленных пациенту сведений данным авторитетных литературных источников и современным нормативно-правовым документам.

Достаточность предоставляемой пациенту информации – это соразмерность объема предоставленных сведений предпринимаемым действиям и их последствиям.

С позиции пациента (его законных представителей) информированное добровольное согласие считается правомерным при соблюдении следующих критериев:

Добровольность – информация не может быть предоставлена пациенту против его воли. Пациент принимает все решения по вопросам получения медицинских услуг самостоятельно, в отсутствие любых внешних факторов (принуждения, давления со стороны родственников, служебной или иной формы зависимости).

Компетентность – принятие решения на основе действительно имеющихся у пациента знаний о предстоящих вмешательствах.

Осознанность – наличие ясного сознания на момент принятия решения о согласии на медицинское воздействие.

4.1.3. Продолжительность оформления информированного добровольного согласия

Под предварительностью информированного добровольного согласия следует понимать возможность пациента принять решение относительно предложенного варианта медицинского вмешательства в течение какого-либо периода времени. Временной промежуток может быть различным по длительности и зависит от предполагаемого диагноза, сроков оказания различных вариантов медицинского вмешательства и влияния их на исход заболевания. Пациент должен иметь достаточно времени для принятия решения. Он имеет право взять домой предложенную форму информированного добровольного согласия, чтобы посоветоваться с родственниками или другими специалистами по своему выбору. Пациент должен иметь возможность задать врачу все интересующие его вопросы, получить на них ответы и какое-то время, чтобы обдумать полученную информацию. Необходимо избегать ситуаций, когда пациент может сказать, что его торопили и поставили в безвыходное положение.

4.1.4. Подготовка формы информированного добровольного согласия

Несмотря на отсутствие в ст. 32 «Основ» требований к документальному оформлению информированного добровольного согласия, в настоящее время письменная форма информированного добровольного согласия в большей степени отвечает интересам как пациента, так и врача. Образец формы информированного добровольного согласия утверждается руководителем учреждения здравоохранения. Информированное добровольное согласие оформляется в печатной форме, удобной для чтения, в виде приложения к истории болезни (амбулаторной карте). Информация должна быть предоставлена на понятном для пациента языке, без использования, по возможности, специальных терминов, неологизмов, профессионального сленга.

Поскольку пациент обращается в лечебное учреждение, как правило, не имея точного диагноза, а только с определенными жалобами, то может возникнуть необходимость неоднократного оформления информированного добровольного согласия.

Форма информированного добровольного согласия должна составляться в двух экземплярах (один экземпляр остается в истории болезни/амбулаторной карте, другой – у пациента) на русском языке. При оказании медицинских услуг пациентам, для которых русский язык не является родным или не вполне понятен, целесообразно активное обращение лечащего врача к пациенту о необходимости перевода формы информированного добровольного согласия на родной язык пациента (по выбору последнего). При отсутствии у медицинской организации технических возможностей для самостоятельного обеспечения перевода, в целях контроля соответствия оригиналу необходимо требовать заверения переведенного документа организацией, осуществляющей услуги по переводу.

4.1.5. Подписание информированного добровольного согласия

При подписании информированного добровольного согласия пациент на двух экземплярах документа собственноручно указывает свою фамилию, инициалы, подписывает документ и указывает дату оформления. В таком же порядке происходит подписание информированного добровольного согласия иными лицами, приглашенными по просьбе пациента. Лечащий врач подписывает оба экземпляра документа. При необходимости информированное добровольное согласие заверяют представители администрации медицинской организации, сотрудники юридической службы и т.д. Сведения о сотрудниках медицинской организации, участвующих в оформлении информированного добровольного согласия, могут быть указаны в печатной форме. Целесообразно указать в документе не только дату, но и место его оформления.

4.2. Структура информированного добровольного согласия

Исходя из ч. 1 ст. 31 Основ, в которой перечислены составляющие информированного добровольного согласия, данный регламент должен содержать, как минимум, следующие части:

I. Данные об исходном состоянии здоровья, прогнозе для здоровья и жизни пациента.

II. Информация о вариантах необходимого и возможного медицинского вмешательства (обследования, лечения, реабилитации).

III. Сведения о правах и обязанностях пациента.

Часть I должна содержать следующую информацию:

Сведения о результатах обследования могут содержать не только информацию, предоставленную в конкретной медицинской организации, но и данные, полученные ранее, возможно, в иных медицинских организациях (от частнопрактикующих специалистов).

Сведения о наличии заболевания необходимо подтверждать имеющимися на определенный момент времени результатами обследования. При необходимости, следует акцентировать внимание на том, какие дополнительные диагностические исследования необходимы для окончательного достоверного суждения о наличии того или иного заболевания.

Сведения о диагнозе заболевания сообщаются с учетом этапности диагностического процесса в целом – предварительный диагноз, клинический диагноз, диагноз при выписке. В любом случае сведения о диагнозе сообщаются с учетом его шифра по Международной классификации болезней (МКБ-10).

Сведения о прогнозе заболевания с наибольшей трудностью подлежат обоснованию, поскольку в прогнозе не только содержится вероятностный аспект лечебно-диагностического процесса, но и учитываются анатомо-физиологические резервы конкретного организма. Пациент должен быть проинформирован о том:

• каким является заболевание с точки зрения его течения – острым или хроническим;
• какими могут быть неблагоприятные последствия при отсутствии медицинского вмешательства;
• в какой степени возрастает вероятность благоприятного прогноза заболевания при своевременном медицинском вмешательстве.

Целесообразно информировать пациента о среднестатистических показателях, которые приводятся в нормативно-правовых актах Минздравсоцразвития России, содержащих стандарты объема медицинской помощи.

Сведения о сопутствующих заболеваниях должны содержать информацию не только о вариантах течения, но и о взаимном влиянии патологических процессов, прогнозе для здоровья и жизни и вероятном изменении качества жизни в случае отказа от предлагаемого медицинского вмешательства либо комплекса лечения.

Часть II должна содержать следующие данные:

Сведения о результатах лечения, проведенного до предполагаемого медицинского вмешательства, заслуживают внимания в аспекте преемственности и коллегиальности в лечебно-диагностическом процессе. В целом, при сообщении указанных сведений необходимо разъяснить пациенту (его законным представителям) факторы, которые обусловили неэффективность лечения на предыдущем этапе.

Сведения о возможных вариантах медицинского вмешательства: все возможные варианты вмешательства и данные о вероятных последствиях подлежат детальному обсуждению, беспристрастной и объективной оценке. При описании существующих вариантов медицинского вмешательства возможно использование следующей схемы:

• возможные варианты медицинского вмешательства с учетом мировой практики и данных литературы (наиболее обширный перечень);

• возможные варианты медицинского вмешательства с учетом сопутствующих заболеваний и возрастных изменений организма конкретного пациента (перечень применимых вмешательств, ограниченный состоянием реального пациента);

• возможные варианты медицинских вмешательств, применимых в условиях конкретного медицинского учреждения, с учетом материально-технической базы и медикаментозного обеспечения, а также квалификации работающих специалистов и наличия разрешительных документов.

Сведения о методе лечения, используемом при планируемом вмешательстве, – наиболее объемный раздел информированного добровольного согласия, который должен содержать:

• исчерпывающую информацию о показаниях к применению предлагаемого медицинского вмешательства как оптимального для данного пациента в реальных условиях;

• данные о срочности показанного медицинского вмешательства (по жизненным показаниям, неотложное, срочное, плановое с рекомендациями по времени выполнения);

• сведения об информационной ценности диагностического медицинского вмешательства, его пользе для своевременной и точной диагностики заболевания, оценки состояния здоровья пациента и определения тактики лечения;

• данные о сути, этапах проведения предлагаемого медицинского вмешательства, их временной продолжительности;

• информацию о вероятных осложнениях, которые могут развиться во время или сразу после медицинского вмешательства;

• сведения о возможной необходимости изменения плана медицинского вмешательства при возникновении непредвиденных обстоятельств во время его выполнения, в случае, если пациент в этот момент не в состоянии выразить свою волю;

• сведения об ожидаемом эффекте от медицинского вмешательства, возможном отсутствии положительного эффекта или ухудшении состояния и вероятном изменении качества жизни (при возможности – с оценкой степени вероятности по данным литературы).

Сведения о связанном с методами лечения риске определены законодателем в числе необходимых элементов информирования пациента и его законных представителей при получении согласия на медицинское вмешательство. Вместе с тем в клинической медицине непросто во всех случаях математически точно рассчитать риск, с которым сопряжено то или иное медицинское вмешательство. Современные нормативные документы позволяют информировать пациента о степени риска в следующих аспектах.

‣ В соответствии с п. 1.5 Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий, утвержденного МЗ и СР РФ от 20 июля 2007 г. № 488, медицинские технологии подразделяются в зависимости от степени потенциального риска применения в медицинских целях на три класса:

класс 3 «медицинские технологии с высокой степенью риска», включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма (за исключением медицинских технологий, относящихся ко 2-му классу): пластические реконструктивные операции; медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей;

класс 2 «медицинские технологии со средней степенью риска», включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма: терапевтические, изиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии;

класс 1 «медицинские технологии с низкой степенью риска», включающий в себя прочие медицинские технологии.

‣ Пациент и его законные представители должны быть по возможности проинформированы на основе данных научной литературы и клинической практики о том, с риском причинения какого вреда здоровью (тяжкого, средней тяжести, легкого) сопряжено применение медицинского вмешательства.

В части III должны быть рассмотрены следующие вопросы:

1. Сведения о правах пациента и законных возможностях их защиты.
2. Информация о праве отзыва пациентом (законными представителями пациента) информированного добровольного согласия в любой момент до начала медицинского вмешательства.
3. Сведения о наличии необходимых разрешительных документов у учреждения и специалистов на оказание данного вида медицинской помощи.
4. Сведения о враче, бригаде врачей, среднем медицинском и техническом персонале, участвующем в выполнении медицинского вмешательства, их квалификации, опыте работы в данной отрасли медицины.
5. Сведения об участии студентов, аспирантов, клинических ординаторов, стажеров в процессе выполнения медицинского вмешательства в рамках учебно-педагогической и научной работы, проводимой в данном медицинском учреждении.
6. Сведения об использовании конфиденциальной медицинской информации для статистической, научной обработки, в учебно-педагогической работе и о гарантиях обеспечения конфиденциальности при работе с подобной информацией.
7. Сведения об ответственности пациента за предоставление неполной, искаженной или ложной информации о своем состоянии, реакциях организма, перенесенных заболеваниях, травмах и других фактах, способных повлиять на результаты выполнения медицинского вмешательства.
8. Информация для пациента и его семьи по уходу, особенностям питания, режима, приема медикаментов.
9. Сведения о необходимости: выполнения рекомендаций медицинского персонала в процессе медицинского вмешательства, проведения комплекса лечения и после него; соблюдения режима, внутреннего распорядка ЛПУ, недопустимости приема во время лечения алкогольных напитков, наркотических средств, психотропных веществ, а также любых лекарственных средств без назначения врача.
10. Имена и телефоны контактных лиц, к которым пациент может обратиться по вопросам, связанным с его заболеванием.

4.3. Отказ от медицинского вмешательства

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

В случаях, когда законный представитель пациента отказывается от медицинского вмешательства, не имеющего экстренного характера, но необходимого в интересах пациента, решение о таком вмешательстве принимает суд по представлению лечащего врача и администрации учреждения здравоохранения, где пациенту было рекомендовано указанное медицинское вмешательство.

4.4. Примеры форм информированного добровольного согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства

Как уже было отмечено, современная нормативная база не содержит форм согласия и отказа пациента, получивших регламентацию на уровне отраслевого министерства. Исключение составляют:

• форма информированного добровольного согласия и отказа несовершеннолетнего пациента (его представителя) при проведении иммунопрофилактики (утверждена приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 г. № 19н);

• форма информированного добровольного согласия пациента скорой медицинской помощи (утверждена приказом Мин­здравсоцразвития РФ от 02.12.2009 № 942). Однако в связи с финансированием скорой медицинской помощи преимущественно из бюджета муниципальных образований данный документ носит рекомендательный характер и не вступил в силу повсеместно.

Кроме того, необходимо отметить приказ Федерального медико-биологического агентства ФМБА России от 30 марта 2007 г. № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство», утвердивший формы информированного добровольного согласия и отказа пациента для учреждений ФМБА России.

В остальных случаях формы регламентов разрабатываются на уровне органа управления здравоохранением РФ, муниципального образования или руководством медицинской организации. В связи с этим считаем необходимым привести варианты форм согласия и отказа пациента.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (обследование и терапевтическое лечение)

Я____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

_________года рождения, проживающий(ая) по адресу________________ ______________________________________________________________

Находясь в полном сознании и твердой памяти, подтверждаю, что

I. Мне согласно моей воле даны полные разъяснения о результатах проведенного обследования, диагнозе, степени тяжести и прогнозе моего заболевания, сопутствующих заболеваниях и возможных осложнениях.

II. Я информирован(а) о целях и характере инвазивных и неинвазивных лабораторных диагностических исследований, в том числе исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, а также рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований, электрокардиографии; о том, что мне предстоит делать во время их проведения. Мне была предоставлена исчерпывающая информация о возможных неблагоприятных эффектах при их выполнении, и я добровольно даю свое согласие на их проведение в соответствии с назначениями врача.

III. Я информирован(а) о методе лечения, который планируется осуществить, об этапах его выполнения и характере лечебных мероприятий: приеме препаратов, проведении инъекций, внутривенных вливаний, пункций, физиотерапевтических процедур, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении. Я поставлен(а) в известность, что цель проводимого лечения – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при моем состоянии. Мне была предоставлена информация обо всех возможных иных методах лечения, применяемых при моем заболевании, с учетом анатомо-физиологических особенностей моего организма и сопутствующей патологии, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении.

Я извещен(а) о том, что мне необходимо выполнять все рекомендации лечащего врача, немедленно сообщать ему или дежурному врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с лечащим врачом прием любых не предписанных им лекарств.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

IV. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление неполной, искаженной или ложной информации о своем состоянии.

V. Я получил(а) информацию о правах пациента и законных возможностях их защиты, в том числе о праве в письменной форме отозвать данное мною согласие во время проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Я ознакомлен(на) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Дата, подпись пациента____________________________

Подпись лечащего врача ___________________________

 

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(обследование и терапевтическое лечение)

недееспособных пациентов

Я__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________года рождения, проживающий по адресу___________________ _____________________________________________________________,
являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_________
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)

Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что

I. Мне согласно моей воле даны полные разъяснения о результатах проведенного обследования, диагнозе, степени тяжести и прогнозе заболевания лица, интересы которого я представляю, о сопутствующих заболеваниях и возможных осложнениях.

II. Я информирован(а) о целях и характере инвазивных и неинвазивных лабораторных диагностических исследований, в том числе исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, а также рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований, электрокардиографии. Мне была предоставлена исчерпывающая информация о возможных неблагоприятных эффектах при их выполнении, и я добровольно даю свое согласие на их проведение в соответствии с назначениями врача.

III. Я информирован(а) о методе лечения, который планируется осуществить, об этапах его выполнения и характере лечебных мероприятий: приеме препаратов, проведении инъекций, внутривенных вливаний, пункций, физиотерапевтических процедур, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении. Я поставлен(а) в известность, что цель проводимого лечения – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при состоянии лица, интересы которого я представляю. Мне была предоставлена информация обо всех возможных иных методах лечения, применяемых при заболевании лица, интересы которого я представляю, с учетом анатомо-физиологических особенностей организма и сопутствующей патологии, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении.

Я извещен(а) о том, что лицу, интересы которого представляю, необходимо выполнять все рекомендации лечащего врача, немедленно сообщать ему или дежурному врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с лечащим врачом прием любых не предписанных им лекарств.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья лица, представителем которого я являюсь.

IV. Я поставил(а) в известность врача обо всех известных мне проблемах, связанных со здоровьем лица, интересы которого я представляю, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных травмах, операциях, заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление неполной, искаженной или ложной информации.

V. Я получил(а) информацию о правах пациента и законных возможностях их защиты, в том числе о праве в письменной форме отозвать данное мною согласие во время проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Я ознакомлен(на) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Дата, подпись представителя пациента_________________________

Подпись лечащего врача ___________________________

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (оперативное лечение)

Мне___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________года рождения, проживающему(ей) по адресу_________________ _________________________________________________________________

предложено медицинское вмешательство: ______________________________

_______________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

_________________________________________________________________

Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что

I. Я поставлен(а) в известность, что цель этой операции – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при моем состоянии. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

Я информирован(а) о планируемом виде обезболивания; о его целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах, которые могут потребовать изменения его вида и тактики.

II. Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для здоровья. Я понимаю, что операция проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях моего организма, способность которых к заживлению понижена. Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения, которые потребуют от врачей изменения хода операции и (или) проведения повторных операций, могут удлиниться общие сроки лечения. Мне была предоставлена информация о составе операционной бригады, и я не имею по этому поводу возражений.

Я понимаю, что обо всех возможных осложнениях предложенного вмешательства предупредить невозможно, но о наиболее частых при таких методах лечения аналогичных заболеваний я предупрежден(а):______________________________

До моего сведения доведено, что планируемая операция не связана с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней не является абсолютной. В то же время мне понятно, что откладывание или отказ от операции приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям в организме, что в итоге крайне неблагоприятно повлияет на мое здоровье и резко ухудшит качество моей жизни.

Мне известно, что сам по себе факт выполнения операции еще не гарантирует выздоровления, так как для достижения необходимого результата, кроме операции, потребуется высококвалифицированное лечение.

III. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, о профессиональных вредностях, об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною травмах и заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

IV. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, на что получил(а) понятные мне исчерпывающие ответы и больше вопросов к медперсоналу не имею.

Я информирован(а) о своем праве в любое время отозвать данное мною согласие на проведение вмешательства.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми положениями настоящего документа, которые мне разъяснены и мною поняты, и поэтому добровольно даю согласие на проведение обследования и оперативное лечение в предложенном объеме.

Дата, подпись больного______________________________________

Подпись лечащего врача (оперирующего хирурга)________________

Подпись заведующего отделением___________________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

(оперативное лечение)

недееспособного пациента

Я___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________года рождения, проживающий по адресу_____________________ ________________________________________________________________,

являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_____________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что

I. Я поставлен(а) в известность, что цель этой операции – получение наиболее благоприятного результата лечения из тех, которые возможны при состоянии лица, интересы которого я представляю. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. Мне была предоставлена информация обо всех возможных иных методах лечения, применяемых при заболевании лица, интересы которого я представляю, с учетом анатомо-физиологических особенностей организма и сопутствующей патологии, а также о возможном риске возникновения нежелательных побочных эффектов при их выполнении.

Я информирован(а) о планируемом виде обезболивания; о его целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах, которые могут потребовать изменения его вида и тактики.

II. Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для здоровья. Я понимаю, что операция проводится на поврежденных при травме или пораженных заболеванием тканях организма, способность которых к заживлению понижена. Мне разъяснено, и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения, которые потребуют от врачей изменения хода операции и (или) проведения повторных операций, могут удлиниться общие сроки лечения. Мне была предоставлена информация о составе операционной бригады, и я не имею по этому поводу возражений.

Я понимаю, что обо всех возможных осложнениях предложенного вмешательства предупредить невозможно, но о наиболее частых при таких методах лечения аналогичных заболеваний я предупрежден(а):____________________________________

До моего сведения доведено, что планируемая операция не связана с устранением непосредственной угрозы для жизни лица, интересы которого я представляю, поэтому потребность в ней не является абсолютной. В то же время мне понятно, что откладывание или отказ от операции приведут к стойким и, возможно, неустранимым нарушениям в организме, что в итоге крайне неблагоприятно повлияет на здоровье и резко ухудшит качество жизни лица, интересы которого я представляю.

Мне известно, что сам по себе факт выполнения операции еще не гарантирует выздоровления, так как для достижения необходимого результата, кроме операции, потребуется высококвалифицированное лечение.

III. Я поставил(а) в известность врача обо всех известных мне проблемах, связанных со здоровьем лица, интересы которого я представляю: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных травмах и заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

IV. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, на что получил(а) понятные мне исчерпывающие ответы и больше вопросов к медперсоналу не имею.

Я информирован(а) о своем праве в любое время отозвать данное мною согласие на проведение вмешательства.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми положениями настоящего документа, которые мне разъяснены и мною поняты, и поэтому добровольно даю согласие на проведение обследования и оперативное лечение в предложенном объеме.

Дата, подпись представителя пациента_________________________

Подпись лечащего врача (оперирующего хирурга)________________

Подпись заведующего отделением_____________________________

 

Отказ от медицинского вмешательства (лечения)

Я________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________года рождения, проживающий по адресу_______________ _________________________________________________________________________,

Находясь в полном сознании и твердой памяти, подтверждаю, что отказываюсь от проведения мне медицинского вмешательства (лечения).

Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого медицинского вмешательства (лечения). Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа________________________________________________ ______________________________________________

(указываются медицинским работником)

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения мне медицинского вмешательства (лечения).

Дата, подпись пациента____________________________

Подпись лечащего врача ___________________________

 

Отказ от медицинского вмешательства

(лечения) недееспособного пациента

Я__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________года рождения, проживающий по адресу_______________ ____________________________________________________________ _____________________________________________________________,

являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

Находясь в полном сознании и твердой памяти, я подтверждаю, что отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) лицу, представителем которого я являюсь.

Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания лица, интересы которого я представляю, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа от предлагаемого медицинского вмешательства (лечения). Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии здоровья лица, представителем которого я являюсь, и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа___________________________________________ ____________________________________________________

(указываются медицинским работником)

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 33 ФЗ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) лицу, представителем которого я являюсь.

Дата, подпись представителя пациента_________________________

Подпись лечащего врача_____________________________________

Глава 5

Нормативно-правовые проблемы реализации права пациента скорой медицинской помощи на информированное добровольное согласие

Проблема реализации права пациента на информированное добровольное согласие при оказании скорой медицинской помощи заслуживает особого внимания. Экстренность, неотложность мероприятий, необходимых для облегчения страданий больного, могут сделать неуместными потери времени, связанные с предварительным оформлением информированного добровольного согласия пациента, создавая риск перехода взаимоотношений врача и пациента на сугубо патерналистскую модель.

Своевременные, четкие и слаженные действия бригады скорой медицинской помощи могут, с одной стороны, предотвратить неблагоприятные исходы и осложнения заболевания, а с другой – факт оказания медицинской помощи без документального сопровождения при возникновении конфликтных ситуаций может поставить сотрудника скорой медицинской помощи в крайне уязвимое положение. Дополнительные сложности связаны с тем, что скорая медицинская помощь является примером службы с делегированием врачебных функций и ответственности специалистам со средним медицинским образованием.

ФЗ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», регламентируя в ст. 32 необходимость оформления информированного добровольного согласия пациента, не конкретизирует обязательность письменной формы этого документа. Опираясь на данную формулировку закона, можно было бы согласиться со специалистами, придерживающимися мнения, что сам факт вызова бригады скорой медицинской помощи должен однозначно расцениваться как конклюдентное волеизъявление.

Однако согласие на медицинское вмешательство предусматривает обязательность не только добровольности, но и информированности. В этой связи вышеизложенная трактовка априорного согласия больного представляется нам неприемлемой как не гарантирующая права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и предстоящем вмешательстве, поскольку при вызове скорой помощи пациент, как правило, не располагает сведениями о предстоящих действиях медицинских работников. Кроме того, вызов скорой помощи может быть осуществлен родственниками, соседями и даже посторонними лицами, озабоченными тяжелым состоянием пациента, как от их имени, так и от имени больного.

Данный вопрос в значительной степени нашел логическое разрешение с выходом приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи». Утвержденная данным приказом «Карта вызова» (уч. ф. 110/у) в п. 29 содержит краткую форму информированного добровольного согласия пациента, регламентируя обязательность его оформления в письменной форме. Однако в связи с преимущественным нахождением службы скорой медицинской помощи в собственности муниципальных образований данный приказ не получил повсеместного применения.

Пациент скорой медицинской помощи, вызвавший бригаду, тем не менее, при прибытии медицинских работников, в соответствии со ст. 34 «Основ законодательства», может отказаться как от предложенного вида вмешательства или необходимой госпитализации, так и от оказания медицинской помощи в целом. Упомянутый выше приказ МЗ РФ от 26.03.1999 № 100 в п. 3.1 приложения № 9 регламентирует порядок оформления отказа пациента следующим образом: «Врач выездной бригады скорой медицинской помощи имеет право в случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации предложить ему, а при его недееспособности – законным представителям или родственникам – подтвердить отказ письменно в “Карте вызова”».

Представленная формулировка подзаконного акта является, на наш взгляд, некорректной ввиду несоответствия статье 33 «Основ законодательства», прямо указывающей на необходимость письменной формы оформления отказа пациента. Сотрудник скорой медицинской помощи, ввиду диспозитивности формулировки приказа не оформивший должным образом отказ пациента в «Карте вызова», оказывается полностью незащищенным от любого вида ответственности при возникновении конфликтных ситуаций. Как было отмечено ранее, спецификой скорой медицинской помощи является делегирование права проведения диагностических и лечебных мероприятий, принятия тактических решений и, соответственно, всей полноты ответственности фельдшеру, уровень базовой подготовки которого определен как соответствующий среднему специальному образованию.

Однако должностные обязанности фельдшера значительно шире, чем у традиционного работника среднего звена (табл. 2).

Таблица 2

Основные разделы должностных обязанностей фельдшера и медицинской сестры (согласно приказу минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541Н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»)

Раздел должностных обязанностей	Должностные обязанности
	Фельдшер	Медицинская сестра
1. Оказание медицинской помощи пациенту	Осуществляет оказание лечебно­профилактической и санитарно­профилактической помощи, первой неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. Диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний и назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний	Оказывает доврачебную медицинскую помощь. Осуществляет уход за больными в медицинской организации и на дому. Обеспечивает выполнение врачебных назначений. Проводит подготовку пациентов к различным процедурам, операциям, к амбулаторному приему врача
2. Оперативная деятельность	Оказывает доврачебную помощь, ассистирует врачу при операциях и сложных процедурах, принимает нормальные роды	Ассистирует врачу при проведении лечебно­диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях. Осуществляет стерилизацию медицинских инструментов, перевязочных средств и предметов ухода за больными
3. Проведение лабораторных исследований	Проводит лабораторные исследования	Проводит подготовку пациента к различным исследованиям. Осуществляет забор
		биологических материалов для лабораторных исследований
4. Полномочия по оформлению документации	Выписывает рецепты, осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности, ведет медицинскую учетно­отчетную документацию	Ведет медицинскую документацию
5. Лекарственное обеспечение пациентов	Назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний. Обеспечивает хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарственных препаратов пациентами	Осуществляет учет, хранение, использование лекарственных средств и этилового спирта. Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов
6. Профилактическая работа	Организует и проводит диспансерное наблюдение за различными группами населения (дети; подростки; беременные женщины; участники и инвалиды войн; пациенты, перенесшие острые заболевания; пациенты, страдающие хроническими заболеваниями). Организует и проводит профилактические прививки детям и взрослым	Проводит санитарно­просветительскую работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно­гигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ­инфекции

В отличие от медицинской сестры, выполняющей только назначения врача, фельдшеру предоставлено право самостоятельного решения вопросов оказания медицинской помощи пациенту, а в ряде случаев даже делегированы функции, соответствующие статусу должностного лица (например, при выдаче листка нетрудоспособности).

«Основы законодательства» (ст. 32, 33) не содержат каких-либо ограничений на оформление данных документов исключительно медицинскими работниками с высшим образованием. В то же время, согласно Приложению № 10 приказа МЗ РФ от 26.03.1999 № 100, фельдшер при выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады является ответственным исполнителем всей работы и несет ответственность в установленном законодательством порядке за осуществляемую профессиональную деятельность. В пп. 29, 30 «Карты вызова» указывается, что согласие или отказ пациента от медицинского вмешательства должны быть подписаны медицинским работником, предоставившим пациенту информацию о его состоянии и получившим согласие (отказ). Следовательно, юридически фельдшер правомочен и обязан оформить и подписать со стороны ЛПУ информированное добровольное согласие или отказ пациента от оказания медицинской помощи.

Наибольшие трудности правового характера в работе фельдшерских бригад вызывает ситуация оказания экстренной медицинской помощи пациенту при ургентных состояниях с нарушением сознания. Согласно ст. 32 «Основ законодательства» в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Таким образом, юридически только врач выездной бригады правомочен провести экстренную медицинскую помощь пациенту, неспособному выразить свою волю, и оформить необходимую документацию. Действия фельдшера выездной бригады в такой ситуации остаются до настоящего времени юридически нерегламентированными.

Примеры форм информированного добровольного согласия и отказа пациента скорой медицинской помощи от медицинского вмешательства

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (скорая медицинская помощь)

Я___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) согласно моей воле получил от медицинского работника всю интересующую меня информацию о моем состоянии. Мне понятны планируемые действия медицинских работников, я осознаю риск возможных осложнений и даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

________________________________                                           __________________

Ф.И.О. представителя пациента                                                                     (подпись)

дата, время

________________________________                                           __________________

Ф.И.О., должность медицинского работника,                                               (подпись)
предоставившего информацию и получившего
отказ от госпитализации

 

 

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (скорая медицинская помощь) недееспособного пациента

Я________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_____________ _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласно моей воле получил от медицинского работника всю интересующую меня информацию о состоянии лица, интересы которого я представляю. Мне понятны планируемые действия медицинских работников, я осознаю риск возможных осложнений и даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

________________________________                                           __________________

Ф.И.О. представителя пациента                                                                     (подпись)

дата, время

________________________________                                           __________________

Ф.И.О., должность медицинского работника,                                               (подпись)
предоставившего информацию и получившего
отказ от госпитализации

 

 

Отказ от госпитализации (скорая медицинская помощь)

Я________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество) согласно моей воле получил от медицинского работника всю интересующую меня информацию о моем состоянии. Я отказываюсь от предложенной мне госпитализации в стационар. Мне разъяснены и понятны возможные осложнения и последствия отказа.

________________________________                                           __________________

Ф.И.О. представителя пациента                                                                     (подпись)

дата, время

________________________________                                           __________________

Ф.И.О., должность медицинского работника,                                               (подпись)
предоставившего информацию и получившего
отказ от госпитализации

 

 

Отказ от госпитализации (скорая медицинская помощь) недееспособного пациента

Я________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являюсь представителем (родителем, опекуном, попечителем)_________ ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) согласно моей воле получил от медицинского работника всю интересующую меня информацию о состоянии лица, интересы которого я представляю. Я отказываюсь от предложенной госпитализации в стационар. Мне разъяснены и понятны возможные осложнения и последствия отказа.

________________________________                                           __________________

Ф.И.О. представителя пациента                                                                     (подпись)

дата, время

________________________________                                           __________________

Ф.И.О., должность медицинского работника,                                               (подпись)
предоставившего информацию и получившего
отказ от госпитализации

 

Глава 6

Особенности правового регулирования обязательного лечения больных туберкулезом, представляющих опасность для окружающих

Конституция РФ 1993 г. предусматривает возможность ограничения федеральным законом прав и свобод человека в интересах здоровья других лиц (ст. 55). Конкретизируя это положение Основного Закона, ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (часть 1 ст. 33) предписывает: «Больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

В Постановлении Правительства РФ от 01.12.04 г. №715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» туберкулез отнесен к группе социально-опасных заболеваний.

Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 1993 г., регламентирующий права граждан при оказании им медицинской помощи, наряду со статьей 32, предусматривающей информированное добровольное согласие гражданина как необходимое предварительное условие медицинского вмешательства, включает в себя также статью 33, в которой указывается: «…Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения».

Однако при работе с контингентом лиц, больных туберкулезом, в первую очередь следует руководствоваться статьей 34 данного ФЗ, которая предусматривает возможность оказания медицинской помощи без согласия гражданина ввиду того, что его заболевание представляет опасность для окружающих. Так, для установления диспансерного наблюдения за больным без согласия последнего закон предусматривает необходимость решения комиссии врачей-специалистов, а при наличии санкции суда может осуществляться недобровольная или принудительная госпитализация больного.

Таким образом, можно констатировать, что существующая законодательная база в принципе решила проблему возможности недобровольного обследования и лечения, в том числе больных туберкулезом, опасных в эпидемиологическом отношении. Однако практическая реализация законодательно закрепленных прав и обязанностей противотуберкулезной службы в отношении этих больных крайне затруднена. До настоящего времени отсутствует регламентация порядка недобровольной транспортировки больных в ЛПУ, не определена возможность применения к ним мер физического воздействия и привлечения сотрудников правоохранительных органов, нет ясности в отношении временного интервала, в течение которого может осуществляться нахождение госпитализированного в недобровольном порядке пациента в стационаре без санкции суда.

Федеральный закон № 77-ФЗ от 18.06.01 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» содержит принципиальное разрешение на госпитализацию без согласия пациента (часть 2, статья 10): «Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие санитарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения…». Однако в Законе не содержится алгоритма действий персонала ЛПУ в столь сложной юридической ситуации. Поэтому в практической работе возможность госпитализации больных туберкулезом без их согласия крайне ограничена.

В качестве одного из вариантов выхода из столь неоднозначной правовой коллизии предлагалось использовать механизм недобровольной госпитализации, регламентированный ФЗ «О психиатрической помощи в РФ и гарантиях прав граждан при ее оказании». Однако попытки решения вопроса таким образом на уровне субъектов РФ не получили законодательной поддер­жки.

Необходимо отметить такой важный и прогрессивный компонент Федерального закона № 77-ФЗ от 18.06.01 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», как вменение в обязанность пациентам противотуберкулезного стационара выполнения назначений врача, соблюдения лечебно-охранительного режима и правил поведения в общественных местах. Однако какой-либо ответственности для больных, нарушающих указанные правила, законодательно не предусмотрено. В результате на практике оказывается, что как качество лечения, так и эпидемиологическая обстановка зависят исключительно от способности врача-фтизиатра убедить больного в необходимости тех или иных лечебно-профилактических мероприятий и от способности пациента к восприятию и выполнению предъявляемых к нему требований.

В рамках действующего законодательства существуют две возможные схемы процедуры обязательной госпитализации больных туберкулезом (рис. 3).

В современных условиях наиболее эффективен вариант организации обязательной госпитализации, регламентированный ч. 1 ст. 45 Гражданско-процессуального кодекса РФ, при котором инициатором судебного процесса является прокурор, выступая в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц.

Данная схема имеет целый ряд преимуществ перед вариантом, предлагаемым ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», поскольку обеспечивает оптимальное взаимодействие медицинской организации и службы судебных приставов, силами и средствами которой организуется привод больного в суд и исполнение судебного решения.

Крайняя озабоченность проблемой распространения туберкулеза и необходимостью принятия в связи с этим более эффективных мер, защищающих здоровое население, привела в ряде стран Ближнего Зарубежья к ужесточению порядка госпитализации лиц, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

Эти меры, в частности, уже нашли свое отражение в законе Республики Казахстан «О принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза». В соответствии с данным нормативным актом в случае уклонения гражданина, состоящего на учете по поводу заболевания туберкулезом, от медицинского обследования он подвергается приводу на специальном медицинском автотранспорте для принудительного обследования. Транспортировку осуществляют сотрудники органов внутренних дел при участии работника здравоохранения. В случае отказа от лечения, назначенного врачом, больной заразной формой туберкулеза подлежит принудительному лечению. Решение о принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза и уклоняющихся от лечения, принимается судом по представлению органов здравоохранения. Материалы о направлении на принудительное лечение рассматриваются судом в пятидневный срок со дня их поступления. Гражданин, направляемый на принудительное лечение, и представитель организации здравоохранения, внесшей представление о направлении на принудительное лечение, участвуют в судебном заседании. Исполнение решения суда возлагается на судебных исполнителей территориальных органов юстиции.

Закон Украины «О борьбе с заболеванием туберкулезом» регламентирует, что больные заразными формами туберкулеза, в том числе социально неадаптированные лица с сопутствующими заболеваниями хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, подлежат обязательной госпитализации в противотуберкулезные учреждения и обязаны пройти соответствующее лечение. В случае уклонения от госпитализации указанные лица по решению суда подлежат розыску, приводу и принудительной госпитализации на срок до трех месяцев в противотуберкулезные учреждения, определенные местными органами исполнительной власти.

В соответствии с ст. 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18 июня 1993 г. лица, имеющие заболевания, представляющие опасность для здоровья населения, в случае уклонения от лечения могут быть подвергнуты принудительной госпитализации и лечению. Согласно Перечню заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, утвержденному постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2002 г. № 31, к таким заболеваниям отнесены: активный туберкулез органов дыхания с бактериовыделением, а также венерические заболевания (сифилис, гонорея). Порядок принудительной госпитализации граждан установлен Гражданско-процессуальным кодексом Республики Беларусь (ст. 362, 391–393).

С заявлением о принудительной госпитализации и лечении гражданина, больного туберкулезом, вправе обратиться лечебно-профилактическое учреждение. Заявление подается по месту нахождения учреждения здравоохранения или по месту жительства гражданина. Основанием для обращения в суд по поводу принудительной госпитализации и лечения являются:

• наличие лабораторного или клинико-рентгенологического подтверждения венерического заболевания или туберкулеза, установленного при медицинском освидетельствовании;
• уклонение гражданина от лечения.

Основанием для обращения в суд по поводу принудительной госпитализации и лечения являются:

• наличие лабораторного или клинико-рентгенологического подтверждения венерического заболевания или туберкулеза, установленного при медицинском освидетельствовании;
• уклонение гражданина от лечения.

Согласно Закону Республики Молдова № 263-XVI от 27 октября 2005 г. «О правах и ответственности пациента» (ст. 6) граждане могут быть подвергнуты обязательной госпитализации и изоляции (карантину) при заболевании заразными инфекционными болезнями и заболеваниями, представляющими социальную опасность.

Разработка аналогичной законодательной инициативы в Российской Федерации является объективной необходимостью настоящего времени.

Нормативно-правовые акты

Международные нормативные документы

Декларация прав ребенка Всемирной медицинской ассоциации 1999 г.

Конвенция о правах ребенка (Нью-Йорк, 20 ноября 1989 г.).

Действующие законодательные акты РФ

Конституция Российской Федерации от 12.12.1993.

Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 51-ФЗ.

Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 № 223- ФЗ.

Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197- ФЗ.

Уголовно-исполнительный кодекс РФ от 08.01.1997 № 1-ФЗ.

Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ.

Закон РФ № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Закон РФ от 09.06.1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов».

Закон РФ от 21.12.1996 № 159-ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей».

Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей (закон о правах потребителя)».

Закон РФ от 25.06.1993 № 5242-I «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации».

Закон РФ от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Закон РФ от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».

Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Закон РФ от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Закон РФ от 02.08.1995 № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов».

Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Закон РФ от 17.09.98 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

Закон РФ от 24.07.1998 № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации».

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля № 5487-1.

Постановление Правительства РФ от 01.12.04 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих».

Приказ Федерального Фонда ОМС от 08.05.2009 «Об утверждении рекомендаций «Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС».

Методические рекомендации Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. Федеральным фондом ОМС 27.10.1999).

Нормативные документы других государств

Закон Республики Казахстан от 10.12.1999 № 496-1 «О принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза».

Закон Украины от 01.03.2005 № 2428-IV «О борьбе с заболеванием туберкулезом».

Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2436-XII «О здравоохранении».

Закон Республики Молдова № 263-XVI от 27.10.2005 «О правах и ответственности пациента».

Список рекомендуемой литературы

1. Евдокимов, С.В. Конституционное право Российской Федерации: курс лекций / С.В. Евдокимов. – Н. Новгород: Нижегородская правовая академия, 2008. – 219 с.
2. Кэмпбелл, А. Медицинская этика: учеб. пос. / А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс; пер. с англ.; под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: Гэотар-МЕД, 2004. – 400 с.
3. Пищита, А.Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медико-правовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации / А.Н. Пищита. – М.: ЦКБ РАН, 2006. – 210 с.
4. Пищита, А.Н. Юридические аспекты медицинской деятельности в современном законодательстве / А.Н. Пищита // Фарматека. – 2009. – № 8. – С. 75–79.
5. Сергеев, Ю.Д. Основы медицинского права России / Ю.Д. Сергеев. – М.: МИА, 2007. – 360 с.
6. Юридическая папка врача и провизора: электронное пособие / В.В. Сергеев, И.А. Шмелев, Е.Р. Ильина, А.А. Купряхин. – Версия 4. – Самара, 2008.