Туберкулезный плеврит

В последние годы растет число наблюдений, когда клиническая картина затрудняет диагностический поиск между туберкулезным плевритом и парапневмоническим. На амбулаторном этапе более чем у 30% больных туберкулезным плевритом ошибочно диагностируется пневмония. Трудноразрешимые ситуации возникают, когда воспалительных изменений в легких нет, а плевральный выпот уже регрессировал. Однако клинико-рент-генологическая картина, а также ряд лабораторно-диагностических тестов позволяют диагностировать пневмонию и ее осложнения (табл. 2).

Таблица 2

Дифференциально-диагностическая таблица заболеваний,
сопровождающихся синдромом плеврального выпота

Критерий	Туберкулез	Пневмония бактериальная	Рак	Мезотелиома	Другие заболевания
Возраст больного	До 40 лет (70%)	Все возрасты	Старше 50 лет (90%)	Старше 40 лет (90%)	Старше 40 лет (70%)
Острое начало, % случаев	90	96	30	40	10
Легочные проявления (кашель, одышка и др.), % случаев	92	95	90	100	95
Клинич. проявления со стороны др. органов, % случаев	3	10	5	–	50
Исследование плеврального выпота:
клинико­биохимическое	Лимфоцитарный экссудат	Лимфоцитарнонейтрофильный экссудат	Геморрагический экссудат (20%)	Геморрагический экссудат (30%)	Транссудат или экссудат
цитологическое	Нет	Нет	Положительный результат (до 30–40%)	Положительный результат (до 20–30%)	–
бактериологическое	МБТ+ (до 1– 10%)	Флора неспецифическая (до 40%)	Чаще стерильный	Чаще стерильный	Чаще стерильный

При пневмонии отмечается более острое начало заболевания (95,5% случаев). У этих больных присутствует фактор переохлаждения (35,5%), чаще отмечаются лейкоцитоз (71%) и повышенная СОЭ (84,4%).

Рентгенологические признаки плеврального выпота при туберкулезном и парапневмоническом плевритах очень похожи по многим параметрам: односторонность поражения, одинаковая частота свободного, осумкованного и адгезивного плеврита. Частота очень быстрой регрессии выпота (в течение 3–5 недель от момента его выявления) при обоих заболеваниях колеблется в пределах 2,4–4,3%.

Главными рентгенологическими признаками, различающими туберкулезный и парапневмонический плевриты, служат характер и локализация легочных изменений.

В 30% случаев туберкулезный плеврит сочетается с очаговым, инфильтративным, диссеминированным или кавернозным туберкулезом легких. Локализация туберкулезных воспалительных фокусов обычно верхнедолевая. При пневмонии, осложненной плевритом, фокусные, сегментарные и полисегментарные затенения обнаруживаются в нижних зонах (95%).

Диагностические трудности обычно связаны с интерпретацией теневой картины. Пневмонический фокус и выпот являются динамичными и быстро регрессируют. Туберкулезные очаги и фокусы за этот же период времени не изменяются.

Исследование экссудата при парапневмоническом плеврите в 40% случаев позволяет установить микробный фактор, в то время как при туберкулезе выпот сохраняет стерильность. Рост МБТ в материале наблюдается лишь в 10–12% случаев с ответом через 1,5–2 месяца. Что касается биопсии плевры, то отрицательный результат в отношении туберкулеза не исключает его возможности. При отсутствии уверенности следует иметь в виду диагноз туберкулеза и осуществлять длительное наблюдение за больным, особенно в возрасте до 35–40 лет.

Как при туберкулезе, так и при пневмонии возможно быстрое развитие и регрессия плеврального выпота. В подобных ситуациях решение вопроса о диагнозе должно основываться на всем комплексе клинических данных о больном. С учетом торакоскопии и биопсии плевры при отсутствии достоверных признаков туберкулеза (бугорковое воспаление, МБТ+), особенно у лиц моложе 35–40 лет, невозможно полностью исключить туберкулез. В этой ситуации вполне оправдано проведение противотуберкулезной терапии и диспансерный учет.

Рентгенологическая картина в виде верхнедолевого процесса с полиморфизмом элементов воспаления, бактериовыделение (МБТ+), отсутствие регрессии выпота в течение 4–5 недель дают полное основание для установления туберкулезной этиологии выпота.

Все случаи туберкулезного плеврита, сопровождающегося легочным туберкулезом в любой форме, не требуют дифференциальной диагностики.

Туберкулезный и раковый плеврит

Около 40–70% плевральных злокачественных выпотов регистрируется при раке легкого. На втором месте по частоте выявления выпота находится рак молочной железы, далее следует рак других органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря). Картины туберкулезного и ракового плеврита различаются: при раке двусторонний выпот наблюдается в 7 раз чаще, а прогрессирующее течение или стабильный выпот — в 8 раз чаще по сравнению с туберкулезом. Плеврит при раке легкого бывает геморрагическим (см. табл. 2).

Главным дифференциальным признаком можно считать картину легочного поражения: легочные проявления туберкулеза сопровождают плеврит в 30% случаев, при раке в 70% случаев определяются признаки, соответствующие центральному или периферическому раку легкого, метастазированию злокачественной опухоли другой локализации.

При плеврите, обусловленном центральным раком легкого, выявляется эндо-/перибронхиальный стеноз, лобит. Морфологической верификации процесса помогают бронхоскопия и биопсия. Наиболее сложна для дифференциальной диагностики с туберкулезом картина бронхиолоальвеолярного рака, осложненного выпотом. На фоне пониженной прозрачности легочной ткани плеврит долгое время не обнаруживается. При этом, в отличие от картины при туберкулезе, легочные фокусы не имеют деструкций и располагаются в нижних отделах легких.

При отсутствии легочных изменений решающими в диагностике являются дополнительные методы исследования других органов и систем (КТ, УЗИ, ЯМРТ, эндоскопия и др.).

Исследование экссудата на злокачественные клетки информативно при раковом процессе лишь в 30% случаев.

Туберкулезный плеврит и мезотелиома плевры

Мезотелиома плевры в 90% наблюдений диагностируется у лиц старше 40 лет. Клинические проявления болезни (за исключением ситуаций, когда мезотелиома плевры уже в далеко зашедшей стадии) не могут служить критерием для различения ее с туберкулезным плевритом.

При дифференциальной диагностике туберкулезного плеврита и экссудативной фазы мезотелиомы плевры наиболее информативным методом служит комплексное лучевое (рентген, УЗИ, КТ) обследование (рис. 13).

Регрессия жидкости за 3–4 месяца наиболее характерна для туберкулезного плеврита (90%). При мезотелиоме плевры, несмотря на систематическую эвакуацию жидкости, последняя быстро накапливается и объем ее или не уменьшается, или постепенно нарастает.

Утолщение плевры на 5–10 мм на большом протяжении, бугристость и двухконтурность утолщенной плевры, у ряда больных — в сочетании с деструкцией грудины и ребер (рис. 14), бывают у 90% больных с мезотелиомой.

Трудно распознать туберкулезный плеврит и мезотелиому с малой массой опухолевой ткани. В этом случае процесс чаще расценивают как туберкулезный. Неэффективная терапия, быстрое восстановление жидкости после эвакуации должны насторожить в отношении злокачественного характера выпота. Поэтому многократное цитологическое исследование экссудата, а при отрицательном результате — торакоскопическая биопсия являются обязательным условием диагностики.

Сходные изменения могут быть при массивных остаточных плевральных наложениях при туберкулезе и диффузной узловой или пластинчатой мезотелиоме плевры. При туберкулезе массивность увеличивается по направлению к куполу диафрагмы, а при мезотелиоме поражаются все отделы плевры (рис. 15).