Содержание
Экскурсия легких на пораженной стороне ограничена. При глубоком вдохе грудная стенка на больной стороне отстает.
Перкуторно отмечается небольшое укорочение легочного звука на больной стороне. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания обнаруживается шум трения плевры, интенсивность которого возрастает с течением заболевания. Он похож на скрип снега или кожи.
Выслушивание шума трения плевры имеет наибольшее значение для диагностики сухого плеврита. В отличие от крепитирующих хрипов, шум трения плевры слышен на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании на поверхность кожи в участках поражения.
В острой или подострой стадии фибринозного плеврита регистрируются лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы крови влево, уменьшение количества эозинофилов, повышение СОЭ.
Течение фибринозного плеврита благоприятно, особенно если лечение начато своевременно.
При выяснении этиологии фибринозного плеврита необходимо учитывать данные о характере и течении основного и, прежде всего, легочного заболевания, результаты рентгенологических и лабораторных исследований и туберкулиновых проб.
В неясных случаях приходится прибегать к туберкулинодиагностике.
При сухом плеврите туберкулезного происхождения иногда повышается температура и появляются другие признаки интоксикации, усиливается шум трения плевры. Такую общую и очаговую реакцию не удается выявить у больных неспецифическим сухим плевритом.
Экссудативный плеврит
Экссудативный туберкулезный плеврит любой локализации имеет общие симптомы.
Продромальный период характеризуется недомоганием, потливостью, плохим аппетитом, нормальной или субфебрильной температурой. Через несколько дней, а иногда через 2–3 недели, появляются симптомы острого заболевания.
После 2–3 недель продромального периода температура у больных повышается до 39–39,5°С. Они жалуются на озноб, головную боль, ощущение тяжести и боли в боку, одышку и болезненный кашель. Болезнь может проявляться и менее выраженными симптомами: температура тогда не превышает 37,5–37,8°С, боли нарастают постепенно.
Частый симптом экссудативного плеврита — одышка, особенно при быстром и значительном накоплении жидкости в плевральной полости, а также при смещении органов средостения в противоположную плевриту сторону. Одышка при массивных плевритах возникает и вследствие сокращения дыхательной поверхности легких, а также в результате прогрессирующей гипоксемии.
Больной с экссудативным туберкулезным плевритом занимает вынужденное положение или лежит на пораженной стороне. При этом ограничиваются ее дыхательные экскурсии, что уменьшает болевой синдром.
При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание ее асимметрия: межреберья больной стороны сглажены или выбухают. При дыхании пораженная сторона грудной клетки резко отстает от здоровой.
Перкуторные данные весьма характерны. Верхняя граница выпота идет не по прямой линии, а от позвоночника кнаружи, направляясь вверх до внутреннего угла лопатки — линия Эллиса–Дамуазо. Затем она идет вниз, давая небольшой подъем по средней аксиллярной линии, и дальше спускается к сосковой линии. В зоне всего экссудата обнаруживается абсолютная тупость. Голосовое дрожание резко ослаблено, иногда отсутствует (рис. 6).
Аускультативно дыхание либо резко ослаблено, либо отсутствует. В начальном периоде болезни обычно определяется шум трения плевры, который уменьшается по мере накопления экссудата, а в дальнейшем вновь появляется в связи с рассасыванием жидкости и образованием фибринозных наслоений. Отмечается проведение бронхиального дыхания в треугольниках Грокко–Раухфуса, Гарленда. Сердце смещается в сторону здорового легкого. Сердечный толчок усилен, нередко заметен визуально. Вследствие высокой температуры тела и смещения сердечно-сосудистого пучка пульс очень частый.
По мере рассасывания экссудата температура постепенно падает (на протяжении 3–6 недель). Укорочение перкуторного звука становится менее выраженным. Шум трения плевры, слышимый ранее только по верхней границе экссудата, нарастает в той или иной степени и держится до полного выздоровления.
Для аллергического плеврита характерно острое начало с болями и лихорадкой на протяжении 10–15 дней и быстрая (в течение месяца) положительная динамика процесса (табл. 1).
Таблица 1
Отличие аллергического плеврита от туберкулеза плевры
| Признаки | Аллергический плеврит | Туберкулез плевры |
| Начало болезни | Острое | При продуктивном туберкулезе – постепенное, при казеозном – очень острое с температурой до 40°С, потрясающими ознобами, профузными потами |
| Боли в груди | + | + (особенно на вдохе) |
| Сухой кашель | + | + |
| Динамика симптомов | Боли и кашель через 3–5 дней исчезают и постепенно развивается одышка | Боли и кашель держатся длительно, резкая одышка с первых дней |
| Длительность острого периода | До конца второй недели | До месяца |
| Динамика экссудата | Через 1,5–2 месяца экссудат полностью рассасывается | Экссудат полностью не рассасывается и на определенном уровне держится месяцами |
| МБТ в экссудате | — | + |
| Цитологический состав экссудата | До 90% лимфоцитов, 10% эозинофилов (иногда более выраженная эозинофилия) | При продуктивном туберкулезе плевры 80% лимфоцитов, 20% нейтрофилов; при казеозе плевры лейкоциты сплошь в поле зрения в стадии дегенерации |
| Туберкулиновые пробы | Пышные | Умеренные и даже могут быть отрицательными |
В этот период происходит быстрое накопление экссудата, сопровождаемое болью в боку, нарастающей одышкой и тахикардией. Однако эти явления имеют тенденцию к уменьшению и исчезновению в течение месяца.
Аллергический плеврит возникает у больных первичным туберкулезом при свежем заражении или хроническом течении первичной туберкулезной инфекции. Нередко экссудативному плевриту сопутствуют и другие проявления первичного туберкулеза: фликтены, узловатая эритема, полиартрит, которые появляются одновременно с плевритом, иногда в более отдаленном периоде.
Аллергический туберкулезный плеврит протекает относительно легко, быстрее исчезают клинические проявления. Небольшое количество жидкости часто не требует дополнительных лечебных манипуляций и рассасывается самостоятельно, на фоне специфической химиотерапии и десенсибилизирующей терапии. По мере регрессии экссудата нормализуется состояние и самочувствие больных. При этом клинико-рентгенологическая картина длительное время сохраняет черты туберкулезного процесса.
Туберкулез плевры характеризуется множественной диссеминацией мелких очагов на плевре или наличием крупных единичных очагов с казеозным некрозом в центре с выраженными альтеративными реакциями. Все эти постморфологические проявления на плевре сопровождаются резкой воспалительной реакцией с формированием и накоплением экссудата. В плевральном выпоте у таких больных как бактериоскопическим, так и бактериологическим методами нередко обнаруживаются микобактерии туберкулеза.
Клиническое течение туберкулеза плевры во многом зависит от количества и состава экссудата, а также от проведения комплексных мероприятий по лечению.
Течение туберкулеза плевры тяжелое и затяжное (см.табл. 1). Симптомы туберкулезной интоксикации (слабость, повышение температуры тела, кашель, изменения со стороны гемограммы) уменьшаются или ликвидируются в процессе лечения через 3 месяца.
Гнойный плеврит
Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита — эмпиему.