Содержание
Классификация туберкулезного плеврита
Туберкулезный плеврит может быть:
первичным — проявление первичного туберкулеза (как осложнение первичного туберкулезного комплекса, бронхоаденита либо диссеминированного туберкулеза легких первичного генеза);
вторичным — самостоятельная форма вторичного туберкулеза или сопутствует другим формам вторичного туберкулеза.
По патогенезу различают следующие виды туберкулезных плевритов:
перифокальный — возникает в результате вовлечения плевры при субплевральном расположении туберкулеза легких;
аллергический — результат гиперсенсибилизации плевры туберкулотоксинами. Чаще возникает при первичном туберкулезе;
собственно туберкулезный плеврит — связан с образованием в плевре и на ее поверхности множественных бугорковых высыпаний и с накоплением выпота в плевральной полости. (Туберкулезное поражение плевры без накопления экссудата в плевральной полости называется туберкулезом плевры.)
В зависимости от наличия спаечного процесса плеврит может быть свободным и отграниченным (осумкованным).
В зависимости от наличия или отсутствия экссудата в плевральной полости различают:
сухой (фибринозный) плеврит — при котором небольшое количество экссудата быстро рассасывается с образованием фибринозных наложений, главным образом на париетальной плевре;
экссудативный — при наличии экссудата в плевральной полости.
По характеру экссудата выделяют следующие виды экссудативных плевритов: cерозный, серозно-геморрагический, геморрагический, серозно-гнойный, гнойный, хилезный, хилоформный, псевдохилезный, холестериновый.
Серозный плеврит отмечается в 57% случаев при туберкулезном плеврите (при опухоли плевры — в 27%, при пневмонии — в 16%, при патологии сердечно-сосудистой системы — в 5% случаев). При преобладании эозинофилов (более 10% эозинофилов в осадке) экссудат называют эозинофильным, он наблюдается у больных с резко выраженным гиперергическим типом воспаления плевры. Эозинофильный характер экссудата отмечается при туберкулезе у 76% больных (при опухоли — у 14%, при пневмонии — у 7,5%).
Серозно-геморрагический и геморрагический экссудат при туберкулезном плеврите встречается у больных с резким повышением проницаемости капилляров плевры и выходом большого количества эритроцитов в плевральную полость. Этому способствует гиперергическое состояние организма.
Серозно-гнойный экссудат — при наклонности к нагноению количество лимфоцитов снижается до 10–15%, а содержание нейтрофилов нарастает.
Гнойный плеврит (эмпиема) является результатом нагноения серозного плеврита или прорыва казеозного очага или каверны в плевральную полость.
Хилезный плеврит возникает при поступлении в плевральную полость лимфы из грудного лимфатического протока и его ветвей при их повреждении (на почве туберкулеза, операционной травмы или по другим причинам). По внешнему виду такой экссудат напоминает молоко и содержит большое количество капелек нейтрального жира, окрашивающихся суданом. В таком экссудате мало клеточных элементов, высокая концентрация сахара и холестерина. При повреждении грудного протока хилоторакс протекает остро, с тяжелой одышкой, а при поражении мелких лимфатических сосудов эти симптомы, как правило, отсутствуют и состояние больного остается удовлетворительным.
Хилоформный экссудат внешне также напоминает молоко, но содержащийся в нем жир скапливается не в результате лимфореи, а из-за жирового перерождения и распада клеточных элементов в осумкованном серозном экссудате. Наличие дегенерированных клеток и их детрита отличает этот экссудат от хилезного.
Псевдохилезный экссудат также молочного цвета, однако в его состав входят не капли жира, а взвешенные частицы, по-видимому, белкового происхождения.
Холестериновый экссудат представляет собой густую, желтоватого или шоколадного цвета жидкость, в которой содержатся значительное количество холестерина (в растворенном виде или в форме кристаллов), а также клетки, претерпевшие жировое перерождение, и элементы их распада (детрит). Такой экссудат образуется при хроническом течении серозного плеврита.
По топографии различают следующие виды экссудативных плевритов: верхушечный, костальный, междолевой, медиастинальный, диафрагмальный, панплеврит (рис. 4).
По бактериологической характеристике выпота различают:
стерильный экссудат — при отсутствии МБТ;
бациллярный — при наличии МБТ;
смешанный — при присоединении вторичной микрофлоры (стрептококка, стафилококка, пневмококка и др.).
По течению плевриты могут быть: острыми (80% случаев), подострыми (12%), хроническими, рецидивирующими. В зависимости от наличия осложнений различают осложненный плеврит и неосложненный плеврит.
Наиболее частым осложнением плеврита является перфорация плевры с образованием плевробронхиального свища в виде сообщения плевральной полости с бронхиальной системой. В некоторых случаях может формироваться плевроторакальный свищ в результате некроза и расплавления тканей грудной стенки.
Клинические проявления туберкулезных плевритов
Клинические проявления при плевральном выпоте достаточно разнообразны, однако они укладываются в три варианта начала заболевания: острое, постепенное, бессимптомное. В.А. Соколов (1998) отмечал острое начало туберкулезного экссудативного плеврита, сопровождающееся повышением температуры тела, болевым синдромом, в 80% случаев, а постепенное, малосимптомное течение болезни — в 12%. В остальных случаях начало заболевания самим больным замечено не было.
Клинические проявления болезни при туберкулезном плеврите не имеют специфических особенностей, отличающих его от плевритов другой этиологии.
Степень тяжести клинических проявлений и скорость регрессии плеврита зависят от его характера, стадии экссудативного процесса и объема экссудата в плевральной полости.
В клинике туберкулеза принято различать фибринозные (или сухие), экссудативные и гнойные плевриты.
Сухой (фибринозный) плеврит
Выделение данной нозологической формы плеврита довольно условно, так как в начальной фазе болезни в плевральной полости всегда продуцируется небольшое количество экссудата. При сухом плеврите этот экссудат довольно быстро рассасывается или свертывается, способствуя образованию фибринозных наложений на париетальной и, реже, на висцеральной плевре (рис. 5).
Эти фибринозные наложения становятся основой для ограниченных или более распространенных сращений листков плевры.
Фибринозный плеврит может быть конечной стадией в развитии экссудативного плеврита, а в ряде случаев представляет собой самостоятельный вариант течения процесса.
Сухой плеврит, как правило, начинается остро, с появления признаков интоксикации, повышения температуры тела до 38°С и сухого кашля. Характерным симптомом являются боли в грудной клетке, которые локализуются точно в зоне поражения.
При вовлечении костальной плевры отмечаются боли в наружно-боковых отделах соответствующей стороны грудной клетки. Они могут напоминать межреберную невралгию, иногда приступы стенокардии или даже инфаркт миокарда. При глубоком дыхании и надавливании на межреберья болевые ощущения усиливаются. Этот симптом определяется у позвоночника на уровне III–IV ребра (околопозвоночная болевая точка) или спереди у грудины соответственно IV–VI ребру (передненижняя болевая точка) и свидетельствует о поражении междолевой плевры (сциссуральные боли).
При диафрагмальном плеврите боли носят опоясывающий характер соответственно точкам прикрепления диафрагмы, распространяются на область трапециевидной мышцы и плечевого сустава на той же стороне. В случае правосторонней локализации выпота боли нередко появляются в верхних отделах живота, симулируя «острый живот». Боли усиливаются при кашле, громком разговоре, глубоком дыхании, после приема пищи и при надавливании в верхней и нижней точках Мюсси.
При верхушечном плеврите наблюдается картина плечевого плексита и периплексита.
В острой фазе процесса из-за резких болей больной дышит поверхностно и учащенно. Нередко появляется кряхтящее поверхностное дыхание. При образовании обширных сращений и фиброторакса одышка становится постоянной. Обращает на себя внимание вынужденное положение больного, который большей частью лежит на здоровой стороне.