Содержание
Наибольшую информацию дает ультразвуковое исследование грудной клетки. С помощью УЗИ определяется не только объем выпота. По показателям эхогенности можно отличить серозный экссудат от гнойного. УЗИ позволяет повысить точность диагностики ограниченных синусовых, базальных, междолевых, осумкованных и плащевидных костальных выпотов (рис. 11).
Сочетание рентгенологических методов с УЗИ и КТ (рис. 12) дает возможность охарактеризовать не только распространенность и локализацию выпота, но и изменения легких и других внутренних органов.
Достоверная рентгенологическая диагностика туберкулезного плеврита при первичном обследовании возможна лишь при одновременном выявлении туберкулеза легких или других внутренних органов.
Оценка динамики процесса в течение 1,5–3 месяцев при условии исключения других болезней, сопровождающихся выпотом, также дает основание для уверенной диагностики туберкулезного плеврита примерно у 90% больных.
Методы диагностики туберкулезного плеврита
Применяющиеся в настоящее время методы исследования во фтизиатрии подразделяются на три группы: обязательные, дополнительные, факультативные. Обязательные методы должны применяться ко всем больным без исключения, дополнительные и факультативные методы — только по показаниям. Правильный выбор дополнительного или факультативного метода, выявляющего специфические и информативные признаки заболевания, часто определяет успешность дифференциальной диагностики.
Обязательный диагностический минимум (ОДМ) включает: углубленный сбор жалоб и анамнеза; объективное обследование больного; анализы крови и мочи; рентгенографию грудной клетки или флюорографию; микроскопическое исследование мокроты не менее трех раз; стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту). ОДМ проводится в любом лечебном учреждении в течении 4–5 дней.
Если по данным ОДМ диагноз не устанавливается, то переходят ко второму этапу диагностики, во время которого используют дополнительные методы исследования (ДМИ), подразделяющиеся на две группы.
Первая группа включает повторные исследования мокроты на МБТ методом флотации, люминесцентной микроскопии, посева, цитологические исследования мокроты и экссудата, поиск ДНК МБТ методом ПЦР; томографию легких и средостения; иммунологические исследования (реакция бластотрансформации с ППД; торможения миграции лейкоцитов), ИФА и другие серологические реакции с туберкулезным антигеном.
Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ I позволяет поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд.
Для морфологического подтверждения предполагаемого заболевания используют вторую группу ДМИ. Она включает в себя методы инструментального исследования и диагностические операции. Эти методы позволяют проводить цитологические и гистологические исследования, что дает возможность верифицировать диагноз.
Указанный комплекс исследований позволяет установить диагноз в абсолютном большинстве случаев.
Третий этап — факультативные методы исследования (ФМИ). Изучаются функции различных органов и систем. Наиболее важными ФМИ являются исследования функции внешнего дыхания и кровообращения, функции печени, состояния свертывающей системы и газового состава крови.
Таким образом, диагностика туберкулеза плевры должна основываться на тщательном анализе следующих составляющих:
- анамнез с учетом возможно перенесенного или текущего туберкулеза;
- клиническая картина инфекционного процесса;
- симптомы, выявленные при физикальном и рентгенологическом обследовании больного;
- состав плеврального экссудата;
- данные клинических и биохимических анализов крови;
- результаты туберкулинодиагностики;
- микроскопическое и бактериологическое исследование экссудата;
- биопсия плевры с морфологической верификацией процесса.
Туберкулиновые пробы зависят от характера процесса и тяжести состояния больного: они могут быть отрицательными, но по мере повышения сопротивляемости организма становятся положительными и даже ярко выраженными. При аллергическом характере туберкулезного плеврита они положительные или гиперергические, при эмпиеме — отрицательные.
Положительный результат туберкулиновых проб при туберкулезном плеврите отмечается не более чем в 20% случаев, т.е. считать этот тест информативным нельзя.
Лабораторные данные. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфо- и эозинопения, умеренный моноцитоз и высокая СОЭ — до 35–40 мм/ч при экссудативном плеврите, до 50–60 мм/ч — при гнойном. При фибринозном плеврите СОЭ составляет 15–25 мм/ч. При геморрагическом характере экссудата может иметь место гипохромная анемия. При стабилизации, а тем более во время рассасывания плеврального экссудата, возникает тенденция к нормализации гемо-граммы и СОЭ, появляется эозинофилия. Картина крови и СОЭ восстанавливаются только после полной и стойкой ликвидации воспалительных изменений в плевре и стихания обострения туберкулеза легких и лимфатических узлов.
В протеинограмме, особенно при гнойном плеврите, наблюдается снижение уровня альбуминов и увеличение содержания всех глобулиновых фракций.
Исследование экссудата. При экссудативном плеврите выпот чаще серозный. Серозный экссудат — лимонно-желтая жидкость, слегка опалесцирующая, с удельным весом около 1022 и содержанием белка от 3 до 6%, или 30 г/л и более. В зависимости от источника обсеменения экссудат в плевральной полости может носить лимфоцитарный (более 50%) или нейтрофильный характер. При относительно ограниченном казеозном некрозе экссудат становится серозно-гнойным.
При аллергическом плеврите экссудат носит серозный или серозно-геморрагический характер. При этом клеточный состав экссудата — лимфоцитарный или эозинофильный (более 10%). В экссудате не обнаруживаются МБТ.
При постепенном рассасывании экссудата в нем нарастает лимфоцитоз. Наличие нейтрофилов в экссудате в разгар болезни также не исключает его туберкулезную этиологию и свидетельствует о переходе в гнойный процесс.
К специфическим тестам туберкулезной этиологии плеврита относятся повышенная активность аденозин-дезаминазы (АДА) в экссудате — более 30 ЕД/л и положительные результаты кожных туберкулиновых проб.
Бактериологическое исследование экссудата не обладает высокой диагностической эффективностью.
Микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 1–15% случаев, при массивном туберкулезном поражении плевры. Отсутствие МБТ в экссудате не отрицает его туберкулезную природу.
Весьма полезным в дифференциальной диагностике плевритов является определение уровня глюкозы плеврального содержимого. Низкое содержание (менее 3,33 ммоль/л) характерно для туберкулеза, опухолевого поражения, ревматического и парапневмонического плеврита. При других вариантах плевритов содержание глюкозы в экссудате обычно равно таковому в сыворотке крови.
Интенсивность воспаления в плевральной полости обычно коррелирует с повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Наряду с ЛДГ по специальным показаниям в экссудате можно определять и другие маркеры воспаления: металлопротеазы, интерлейкины.
Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигены), либо следов их пребывания (антитела). Для этой цели используются иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция.
Этиологию плеврита можно установить с помощью пункционной или торакоскопической биопсии плевры с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина и экссудата.
При адгезивном плеврите в зоне поражения свободной плевральной полости нет. В данном случае для биопсии плевры выполняется мини-торакотомия с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина.
Наиболее информативным при диагностике туберкулезного плеврита является морфологическое исследование (по сравнению с бактериологическим). Информативность одновременного использования гистологического и бактериологического исследований в первые два месяца болезни составляет 96–100%.
Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита
Клинико-рентгенологические признаки плеврального выпота мало отличаются при различных заболеваниях. Существует более 50 таких заболеваний, при которых возникает плевральный синдром и накапливается выпот.
По данным В.А. Соколова (1998), всего четыре нозологические формы (туберкулез, пневмония, рак, мезотелиома плевры) составляют 87,2% всех случаев плевритов. При этом половина всех наблюдений приходится на туберкулез, 17,9% — на парапневмонический плеврит, 14,9% — на раковый метастатический плеврит, 4,7% — на мезотелиому плевры, и только 12,8% — на другие заболевания.
Совершенно очевидно, что дифференциальная диагностика должна осуществляться в первую очередь в отношении наиболее частых поражений. Поэтому прежний принцип диагностики, когда в первую очередь нужно было установить или отвергнуть туберкулез, существенно меняется: диагностические тесты должны оцениваться сразу по отношению к наиболее частой группе заболеваний.
Туберкулезный и парапневмонический плеврит
Бактериальная и вирусная пневмония является частой нозологической формой заболевания. При этом в значительном числе случаев отмечается осложненное течение, сопровождающееся парапневмоническим плевритом и эмпиемой плевры.