Основы функциональной диагностики и диетотерапии при гастроэнтерологических заболеваниях у детей

Учебное пособие

И.В. Садовникова

2009 год

Предисловие

Неуклонный рост распространенности гастроэнтерологических заболеваний у детей приводит к тому, что все большее количество врачей-клиницистов сталкивается с необходимостью диагностики данных заболеваний, назначения адекватной терапии и контроля за эффективностью лечения.

Учитывая важное значение лабораторных исследований в лечебно-диагностическом процессе при заболеваниях органов пищеварения, становится понятной необходимость систематизированной информации о современных возможностях лабораторной диагностики и значений референтных величин.

В предлагаемом учебном пособии приводятся разработки различных гастроэнтерологических школ, ведущих отечественных специалистов.

Рассмотрение вопросов питания при гастроэнтерологических заболеваниях у детей в настоящее время приобретает несомненную практическую значимость в связи с основополагающим влиянием данного вида терапии при рассматриваемой патологии на этапе как стационарного, так и амбулаторного лечения.

В пособии разбираются вопросы организации лечебного питания детей в общесоматических отделениях детских больниц, исходя из принципа, что лечебное питание в стационарах является неотъемлемой частью лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий, и строится по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания — диет, разработанных Институтом питания РАМН и утвержденных приказами МЗ РФ. Пособие содержит подробную характеристику лечебных диет.

Особое внимание уделено обоснованию лечебного питания при основных острых и хронических заболеваниях и указаниям о назначении тех или иных диет с учетом периода болезни, особенностей ее течения и сопутствующих заболеваний. По основным диетам дан перечень блюд, рекомендуемых для включения в меню лечебного питания.

Введение

Питание является важнейшей физиологической потребностью организма, обеспечивающей основные жизненные функции:

• во-первых, рост и непрерывное обновление клеток и тканей (пластическая роль пищи);

• во-вторых, с питанием поступает энергия, необходимая для восполнения энергозатрат организма в покое и при любой физиологической нагрузке (энергетическая роль пищи);

• в-третьих, питание — это источник веществ, из которых в организме образуются ферменты, гормоны и другие регуляторы обменных процессов.

Основные составные части пищи — это жизненно необходимые пищевые вещества — белки, жиры, углеводы, минеральные вещества и вода.

Питание больного ребенка относится к вопросам диетологии — науки, которая строится на основе данных физиологии и биохимии, в частности знаний о роли в питании отдельных пищевых веществ и продуктов, о значении сбалансированности и режима питания. Эта наука опирается на представления о причинах, механизмах и формах течения различных заболеваний органов пищеварения и обмена веществ у здорового и больного ребенка.

Лечебное питание — обязательный метод комплексной терапии. Основоположник отечественной диетологии М.И. Певзнер писал, что «питание больного является тем фоном, на котором следует применять другие терапевтические факторы. Там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения».

При построении любой диеты учитываются следующие принципы:

• обеспечение физиологических потребностей больного ребенка в пищевых веществах и энергии;
• учет биохимических и физиологических законов, определяющих усвоение пищи;
• учет общего и местного воздействия пищи на организм;
• использование в диетпитании методов щажения, тренировки и контрастных дней;
• учет химического состава и кулинарной обработки пищи.

В основу диетотерапии положена теория сбалансированного питания А.А. Покровского, что позволило значительно углубить понимание сущности этого лечебного приема. Питание больного строится, исходя из данных о физиологических потребностях в пищевых веществах и энергии здорового организма, однако при этом в физиологические пропорции нутриентов вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений.

Особенно велико значение диетического питания в лечении и вторичной профилактике заболеваний системы пищеварения, при которых, как правило, наблюдаются значительные функциональные и структурные нарушения в том аппарате, который является первым важным звеном в сложном процессе ассимиляции пищи. Поэтому при всех без исключения заболеваниях желудочно-кишечного тракта лечебное питание служит основой терапии.

Можно полагать, что под влиянием адекватно сбалансированной лечебной диеты происходит реадаптация ферментных систем, ответственных за ассимиляцию пищи.

В отличие от других лечебных средств диетическая терапия вследствие ее пролонгированного воздействия на организм после мобилизации ферментных систем, по-видимому, приводит к восстановлению ауторегуляции, что подтверждается нередко длительным сохранением эффекта.

Глава 1

Основные физиологические параметры системы пищеварения у детей

Система пищеварения представляет собой сложный пищеварительный конвейер, от слаженной работы которого в значительной мере зависит состояние ребенка и его здоровье.

Несмотря на четко выраженное анатомо-физиологическое деление пищеварительного тракта на отделы, пищеварительный процесс является единым, целостным, между деятельностью отдельных органов существуют тесные взаимосвязи. Расстройство функций одного из отделов пищеварительного тракта может повлечь за собой нарушение функции других органов.

Возрастные изменения строения пищеварительной системы и ее функций неразрывно связаны с особенностями жизнедеятельности организма на каждом из этапов онтогенеза, с энергетическими и пластическими потребностями, с особенностями питания.

Основной функцией системы пищеварения является переваривание и всасывание пищевых веществ, однако пищеварительная система выполняет и другие важные функции, среди которых можно выделить:

• моторную и сопряженную с ней транспортно-эвакуаторную;
• секреторную и экскреторную, которые регулируют постоянство внутренней среды организма и гомеостаз энтеральной среды;
• эндогенного пищеварения и утилизации эндогенных веществ за счет гидролиза и последующего всасывания эндогенных субстратов и метаболитов, секретирующихся в просвет кишки;
• метаболическую, осуществляя трансформацию и биосинтез веществ не только из экзогенных субстратов, которые транспортируются через нее в процессе всасывания, но также и эндогенных, поступающих в слизистую оболочку из сыворотки крови, а также в просвет кишки в результате секреции;
• защитную, в которой важную роль играют эпителиальный и слизистый барьеры, а также активно участвует иммунная система слизистой оболочки и другие факторы защиты;
• регуляторную, которая осуществляется с помощью субстратного, нервного и эндокринного регулирования, обеспечивая взаимосвязь различных звеньев пищеварительного процесса, ассимиляции и метаболизма пищевых субстратов.

Все эти функции желудочно-кишечного тракта тесно связаны между собой и направлены на осуществление основной цели — оптимизацию процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.

Пищеварительная система человека — сложная и вместе с тем хорошо организованная и устойчивая система, которая обладает широкими возможностями быстрой адаптации к различным изменениям в окружающей среде.

Гидролиз и всасывание пищевых веществ начинаются уже в полости рта и продолжаются на всем протяжении пищеварительного тракта.

В человеческой популяции исключительно велико разнообразие индивидуальных морфофункциональных вариантов строения и организации работы отдельных элементов системы пищеварения.

Размеры и форма желудка даже в норме очень сильно отличаются как по величине, так и по положению. Различия по объему могут достигать 6—8 раз. Сильно варьируют форма и размеры печени, так же как и других внутренних органов. Выделяют несколько вариантов соединения желчного протока и протока поджелудочной железы и т.д.

Встречаются наследственные варианты гипотрофии или гипертрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, высокой или низкой активности ферментов поджелудочной железы или энтероцитарных ферментов. При этом различия между крайними вариантами могут быть весьма значительными. Так, толщина слизистой оболочки в тонкой кишке может варьировать от 300 до 1000 мкм и более, в антральном отделе желудка — от 350 до 750 мкм, а активность пищеварительных ферментов различается в несколько десятков раз. Причем такие варианты структуры и функции системы пищеварения необязательно могут выходить за пределы «нормального» состояния пищеварения, но, по-видимому, способны существенным образом влиять на ее функциональные и адаптационные возможности.

Следует отметить, что, несмотря на большое разнообразие морфофункциональных вариантов развития системы пищеварения, многие признаки у большинства людей достаточно устойчивы и мало изменяются во времени, несмотря на существенные нарушения внешних условий. К числу таких консервативных признаков можно отнести толщину слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

С другой стороны, есть люди, обладающие высокой индивидуальной изменчивостью и функциональных, и структурных признаков в ответ на изменения в питании или при развитии патологического процесса.

Функциональное разнообразие различных структурных и функциональных элементов в системе пищеварения у человека может быть связано с эволюционной адаптацией разных человеческих рас и этнических групп к определенному образу жизни, типу пищевого рациона, к условиям геохимии ландшафтной среды и климата. Характерным примером является закрепление в геноме человека устойчивости некоторых популяций: к питанию молочной пищей в зрелом возрасте, к высокой или низкой обеспеченности животным белком, к различиям содержания в питании витаминов и микроэлементов.

Пищеварительная система ребенка заслуживает особого внимания, поскольку она находится в процессе развития. Следует учитывать и разную скорость становления тех или иных функций пищеварительной системы, которые могут отставать или опережать средние значения, характерные для определенного возраста. Здесь также большую роль играют наследственные и этнические факторы.

Необходимо отметить, что при рождении пищеварительная система ребенка сформирована недостаточно:

• существенно снижено желудочное пищеварение;
• уменьшена активность ферментов полостного пищеварения.

В этот период пищеварение адаптировано к питанию молоком матери, причем важную роль играют ферменты и иммуноглобулины, содержащиеся в материнском молоке, поэтому замена материнского молока даже адаптированными смесями не в полной мере физиологична. Но особенно много проблем возникает при нарушении времени введения в рацион детей новых пищевых продуктов.Это часто выводит пищеварительную систему из состояния равновесия, вызывая клинические симптомы пищевой непереносимости, или может полностью дезорганизовать ее работу, поскольку не учитывается физиологическое состояние пищеварения грудного ребенка и невозможность его быстрой адаптации к новым пищевым веществам.

Особенностью пищеварительной системы человека является избыточная мощность многих ее элементов.

Хорошо известна большая длина кишечника, достигающая у взрослого человека 5—8 м. В пересчете на 1 кг массы тела приходится около 10 см кишки (у новорожденного на 1 кг массы приходится 100 см кишечника), одна эпителиальная клетка тонкой кишки обеспечивает питание примерно 10000 клеток организма. В то же время известно, что всасывание основной доли экзогенных пищевых веществ осуществляется на протяжении первого метра двенадцатиперстной и тощей кишки, в то время как остальные участки кишки несут значительно меньшую функциональную нагрузку. В наиболее активный период пищеварительной деятельности в гидролизе нутриентов участвует менее трети от общего пула энтероцитарных ферментов конечных стадий гидролиза.

Большим избыточным запасом функциональной активности обладает и поджелудочная железа. Она способна выделять на порядок больше ферментов, чем это требуется для адекватного переваривания пищи.

Повышению эффективности пищеварения и всасывания способствуют особенности структурной организации желудка, тонкой и толстой кишки: высокая степень складчатости поверхности, что создает исключительно большую пищеварительную и транспортную поверхность слизистой оболочки (в тонкой кишке она превышает 200 м2), высокая скорость пролиферации и замещения отработанных функциональных элементов (полное обновление кишечного эпителия происходит в течение 5—6 дней).

Система биосинтеза и обновления пула гидролитических ферментов в желудочно-кишечном тракте организована таким образом, что обеспечивает быструю адаптацию к изменению рациона и возможность резервирования при нарушении одного или нескольких ее звеньев.

Однако необходимо учитывать, что все эти показатели чрезвычайно вариабельны и могут существенно различаться у разных людей.

Для функционирования такого сложного и отлаженного механизма, каким является пищеварение, необходимы совершенные системы регуляции, которые представлены и многократно продублированы на нервном, гормональном и субстратном уровнях и способны работать в автономном режиме. В желудочно-кишечном тракте существует достаточно совершенная гормональная регуляция, управляющая процессами пролиферации, биосинтеза, секреции, пищеварения и всасывания, которая настроена и адаптирована к определенному типу и режиму питания. Важная роль принадлежит субстратной регуляции пищеварения, поэтому любые изменения химического состава рациона, его объема, осмолярности, рН и др. вызывают изменения в системе команд, подаваемых на рецепторный аппарат пищеварения. Поломки в работе системы регуляции лежат в основе патогенеза многих заболеваний органов пищеварения.

Еще одним из элементов регуляции пищеварения является морфофункциональная взаимозависимость различных ее элементов, что также создает значительный запас прочности и широкие возможности адаптации при нарушении работы или полном выключении различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Например, после резекции желудка или тонкой кишки возникает функциональная гипертрофия дистальных отделов кишечника.

При гипотрофии слизистой оболочки желудка или атрофии желез также, как правило, происходит структурная и функциональная гипертрофия начального отдела тонкой кишки и, наоборот, гипертрофию слизистой оболочки желудка нередко можно наблюдать при снижении толщины слизистой оболочки тонкой кишки и уменьшении активности кишечных гидролаз.

Однако такая морфофункциональная перестройка происходит далеко не всегда. У некоторых людей гипотрофия отмечается во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Гиперпластические изменения в слизистой оболочке тонкой кишки и желудка также, как правило, возникают при усилении желчеотделения; при прямом воздействии желчных кислот на слизистую оболочку желудка (при дуоденогастральных рефлюксах) наблюдается обратный эффект.

Важной особенностью физиологии желудочно-кишечного тракта является непрерывность работы. Она усиливается в периоды активного питания и ослабевает, но не прекращается полностью, в межпищеварительном периоде, когда происходит переваривание и всасывание эндогенных субстратов, которые непрерывно секретируются и реутилизируются в желудочно-кишечном тракте.

В то же время для работы системы пищеварения характерна определенная циркадная ритмическая активность, обусловленная режимом питания и суточным ритмом.

Отмечена и «периодическая деятельность» желудочно-кишечного тракта, которая отчетливо проявляется в период голодания и сопровождается всплесками моторной и секреторной активности желудка и других отделов системы пищеварения. При этом скорость продвижения фронта моторных сокращений составляет от 6—8 см/мин в тощей кишке до 2 см/мин — в подвздошной, а весь цикл занимает около 1,5 ч.

Существуют и более медленные ритмы в работе пищеварения, которые можно определить как циклы. Такие циклы прослеживаются в течение года и на протяжении более длительного времени. Они могут быть связаны со сменой времен года, определяться солнечной активностью и иными факторами.

Другим важным элементом работы системы пищеварения является большой объем секреции, в которой участвуют не только специализированные органы (слюнные железы, желудок, Бруннеровы железы, печень и поджелудочная железа), но и сама кишечная стенка.

В кишечнике человека в течение суток всасывается до 8—10 л жидкости, из которых лишь 1,5—2 л поступают с пищей. Практически весь этот объем снова реабсорбируется в кишечнике и с калом в норме выводится около 100 мл жидкости. Из общего количества веществ эндогенного происхождения, выделяемых в желудочно-кишечном тракте, на долю кишечного секрета приходится от 3 до 8 л, в то время как объем панкреатического сока и желчи составляет в сутки около 1,5—2 л и 500 мл соответственно. В желудочно-кишечном тракте человека Na всасывается в 5 раз, а Сl в 6—8 раз больше, чем поступает с пищей. В кишечнике секретируются не только низкомолекулярные вещества и вода, но и белки (в сутки секретируется 120—130 г белка, из них лишь 25 г — это белок, поступающий со слущенными клетками), гликопротеины, липиды, значительная часть которых затем вновь гидролизуется и всасывается из энтеральной среды с экзогенными пищевыми субстратами. В процессе кишечной секреции в просвет кишки и пристеночную зону поступают пищеварительные ферменты, иммуноглобулины, выполняющие здесь защитную функцию, субстрат-связывающие белки, а также широкий класс различных субстратов и метаболитов, которые таким образом удаляются из организма и после гидролиза могут реутилизироваться.

Важной функциональной особенностью кишечной секреции является то, что она может осуществляться одновременно со всасыванием. Такой механизм возможен благодаря структурной организации и сократительной способности кишечных ворсинок, работающих еще и как своего рода механическая помпа. Таким образом, любые нарушения кишечной моторики на уровне ворсинок могут неблагоприятно отразиться и на всасывании, и на секреции. Состояние кишечной моторики и ее регуляция являются чрезвычайно важными факторами, влияющими на пищеварение и всасывание. Поэтому состоянию моторной активности в различных отделах желудочно-кишечного тракта и работе сфинктерного аппарата также необходимо уделять пристальное внимание.

Органы пищеварения активно воздействуют на энтеральное содержимое, формируя в просвете кишки особую среду и регулируя ее микробиоценоз. Гомеостатирование энтерального содержимого является одной из функций кишечной секреции. Физиологический смысл гомеостатирования, по-видимому, заключается в том, что с его помощью может происходить оптимизация пищеварения и формирование транспортных комплексов определенного химического состава. Другой возможной причиной значительного по объему секреторного потока белков, гликопротеинов, липидов, различных метаболитов и других макромолекул может быть необходимость их утилизации и последующего использования наряду с экзогенными субстратами на этапах ассимиляции пищи.

Помимо секреции через желудочно-кишечный тракт осуществляется активная экскреция различных веществ: токсических метаболитов, тяжелых металлов, микроэлементов. При использовании энтеросорбентов, которые необратимо связывают эти компоненты, удается значительно увеличить объем экскреции через кишечник различных веществ. В питании чрезвычайно важную роль естественных энтеросорбентов выполняют пищевые волокна. При полном отсутствии или недостатке их в диете может не только нарушаться скорость продвижения химуса, но и изменяться процесс полостного гидролиза пищевых субстратов и уменьшаться выведение из организма ряда токсических метаболитов и металлов.

Кроме переваривания и всасывания пищевых веществ, одной из важнейших функций, которые выполняет система пищеварения, является метаболическая. Основную роль здесь играет тонкая кишка, в которой осуществляются начальные этапы ассимиляции пищевых веществ и происходят метаболические превращения значительной части белков, углеводов, липидов, витаминов в процессе их транспорта через кишечный эпителий (табл. 1). При этом могут использоваться не только экзогенные пищевые субстраты, но и эндогенные вещества, поступающие к эпителиальным клеткам из кровотока. Достаточно сказать, что примерно половина всего холестерина синтезируется в стенке тонкой кишки (на долю энтероцитов приходится 56%), тогда как в печени — всего 10%, а в коже — около 20%. В кишечной стенке метаболизируется также значительная часть глюкозы и некоторых аминокислот — лейцина и глутамина, которые, по-видимому, являются одними из основных энергетических и пластических субстратов, необходимых тонкой кишке и определяющих ее жизнеспособность.

Обеспечение пищеварительной системы питательными веществами, энергетическими субстратами и кислородом является одной из наиболее важных составляющих, от которых зависит ее нормальная работа. Несмотря на то, что через желудочно-кишечный тракт проходит огромный поток как экзогенных, так и эндогенных пищевых веществ, снабжение всех его элементов энергетическими и пластическими субстратами (не только структур, лежащих в глубине слизистой оболочки, но и эпителия) в значительной степени осуществляется из крови. Тем не менее важная роль принадлежит субстратам, всасывающимся из энтеральной среды. Разные отделы желудочно-кишечного тракта по-разному обеспечиваются питательными веществами. В питании эпителия тонкой кишки важную роль играют глюкоза, лейцин и глутамин, а в толстой кишке — летучие жирные кислоты, образующиеся при ферментации микрофлорой пищевых волокон.

Таблица 1

Собственные ферменты слизистой оболочки тонкой кишки

Функция	Белок	Молекулярная масса, кДа
Гликозидазы	Мальтаза-глюкоамилаза	330/125±135
	Сахараза-изомальтаза	145±151
	Лактаза-флоризингидролаза	160 (·2)
	Трегалаза	80 (·2)
Пептидазы	Аминопептидаза А	170 (·2)
	Аминопептидаза N	162 (·2)
	Аминопептидаза W	130
	Карбоксипептидаза Р	130
	Дипептидил-аминопептидаза IV	136 (·2)
	Пептидилдипептидаза	180
	Птероил-полиглутаматгидролаза	91
	Энтеропептидаза	300
	Эндопептидаза 24.11	96 (·2)
	Эндопептидаза-2	100 (·2)
	g-глутамилтрансфераза	62±21
Фосфатазы	Щелочная фосфатаза	86(·2)
	Фосфодиэстераза-1
Неизвестна	140 кДа-гликопротеин	140
Регуляторная	Гуанилатциклаза
	Фосфолипаза А2

Значение экзогенных пищевых субстратов для клеток слизистой оболочки возрастает в период активного пищеварения, когда нагрузка на желудочно-кишечный тракт многократно увеличивается. В этот период кровоток в кишечнике повышается примерно в 2—2,5 раза. Поэтому любое нарушение системного или периферического кровообращения может не только вызвать трофические расстройства, но также снизить или полностью блокировать всасывание на его завершающем этапе.

Являясь связующим звеном между организмом и внешней средой, тонкая кишка выполняет важную защитную функцию, играя роль селективного барьера на пути потока веществ в организм. Важное значение имеют пристеночный слизистый слой и эпителий слизистой оболочки. Основное место в предотвращении проникновения во внутреннюю среду пищевых антигенов, токсических компонентов пищи и белковых макромолекул принадлежит иммунной системе желудочно-кишечного тракта.

Ведущую роль в обеспечении иммунологического гомеостаза организма с первых минут жизни играет система пищеварения, основную антигенную нагрузку по сравнению с другими системами организма принимает на себя желудочно-кишечный тракт (табл. 2).

Сложная система специфических и неспецифических факторов защиты формирует состояние «оральной толерантности» — ареактивности на поступление с пищей аллергена. В основе этой концепции лежит формирование механизмов защиты слизистых оболочек от полостных антигенов и токсинов пищевого, бактериального и вирусного происхождения.

К неиммунным неспецифическим факторам защиты относятся лизоцим, кислота желудочного сока, пищеварительные протеазы, желчь, кишечная моторика, облигатная микрофлора, слизистая муфта и гликокаликс.

Иммунные механизмы реализуются в просвете желудочно-кишечного тракта, на слизистой оболочке и собственной пластинке слизистой, в этом процессе участвуют дендритные клетки слизистой оболочки, пейеровы бляшки, интестиноциты, колоноциты, системная лимфоидная ткань.

Лимфоидный аппарат желудочно-кишечного тракта функционально связан с общей иммунной системой организма: после инициации иммунного ответа индуцируются антигенспецифические клетки памяти и лимфобласты на синтез IgA в более чем 1000 дискретных пейеровых бляшек, а затем через лимфоток иммунокомпетентные клетки и иммуноглобулины попадают в циркуляцию, отличающуюся особой системой рециркуляции лимфоцитов в направлении слизистой оболочки (так называемый хомминг). Дальнейшая миграция иммунокомпетентных клеток и Ig осуществляется в зоны желудочно-кишечного тракта, наиболее подверженные антигенному воздействию.

Таблица 2

Основные компоненты иммунной системы желудочно-кишечного тракта

Компоненты	Функция
Организованная лимфоидная ткань — пейеровы бляшки
М-клетки	Транспорт антигенов из кишечной трубки
В-клетки	IgM-поверхностнонесущие клетки, но непрокоммитированные к синтезу IgA
Т-клетки:
CD4	Предшественники клеток памяти, переключают В-лимфоциты на синтез IgA
CD8	Предшественники Т-цитолитических, Т-супрессоры, обеспечивают оральную толерантность
Макрофаги и дендритные клетки	Антигенный процессинг и презентация, продукция лимфокинов ИЛ-1, ИЛ-6, трансформирующего фактора роста b
Диффузно расположенные лимфоидные структуры — lamina propria
В-клетки и плазматические клетки	Синтез IgA
Т-клетки:
CD4	Хелперы/клетки памяти
CD8	Эффекторы — цитолитические, межэпителиальные лимфоциты
Макрофаги	Неспецифическая защита — фагоцитоз, продукция лимфокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли
Тучные клетки	Защита хозяина от паразитов, аллергические реакции
Эпителиальные клетки
Секреторный компонент	Функция рецептора и транспортного механизма для IgA
HLA II класса	Презентация антигенов

Кишечный барьер является селективным, т.е. тонкая кишка определяет структуру и состав всасывающихся пищевых субстратов из всего многообразия химических соединений, поступающих с пищей или образующихся во время гидролиза и жизнедеятельности микроорганизмов кишечника. Такая защита не является пассивной. Напротив, гидролитические ферменты, субстрат-связывающие белки, гликопротеины слизи, секреторные иммуноглобулины и другие компоненты защитных (контрольных) систем тонкой кишки работают на разных уровнях кишечного барьера: в просвете кишки, пристеночном слизистом слое, на поверхности эпителия и в самих эпителиальных клетках, собственной пластинке слизистой оболочки. Тонкая кишка активно воздействует на энтеральное содержимое, формируя в своем просвете особую среду, насыщенную защитными факторами, и регулирует микробиоценоз кишечника. От устойчивости и надежности работы иммунной системы в значительной степени зависит проницаемость желудочно-кишечного тракта для пищевых антигенов, которые могут вызывать аллергические реакции, клинические признаки пищевой непереносимости, индуцировать воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка и тонкой кишки.

Глава 2

Показатели функциональной диагностики пищеварительного тракта в детском возрасте

Секреция слюны у человека начинается сразу после рождения. Хотя в первое время она незначительная, с 3—6 мес слюноотделение у грудных детей существенно усиливается, так же, как и вес слюнных желез (табл. 3). Новорожденный ребенок секретирует 0,6—6 мл слюны в час, при активном сосании это количество может возрастать до 24 мл/ч. Уровень базальной секреции слюны у детей школьного возраста подвержен колебаниям в интервале от 12 до 18 мл/ч. У 7-летних детей количество вырабатываемой слюны практически такое же, как у взрослых (табл. 4): от 0,5 до 2 л в сутки.

Иммунологическая, защитная функция слюны формируется уже в раннем постнатальном онтогенезе. Слюна обладает выраженными бактерицидными свойствами, обусловленными главным образом присутствием фермента лизоцима и других специфических (Ig) и неспецифических факторов защиты (простагландинов, молочной кислоты, молекул адгезии и др.). Лизоцим — один из ведущих ферментов, обеспечивающих защиту слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, обладает антитоксическим, мембраностабилизирующим, иммуностимулирующим эффектами, дезинтегрирует иммунные комплексы. Уровень лизоцимной активности уменьшается с возрастом, а изменения содержания Ig разных классов обладают противоположной направленностью (табл. 5).

Таблица 3

Средний вес слюнных желез, г (Пайков В.Л., 1998)

Возраст	Околоушные железы	Подчелюстные железы	Подъязычные железы
Новорожденные	0,9—2,4	0,84	0,42
3 мес	1,4—4,8	1,54	0,84
6 мес	4,5 (3,1—5,8)	2,12	1,05
2 года	8,6 (8,2—9,6)	4,89	2,00
Мужчины	36,6 (26—69)	13,23	5,05
Женщины	28,8 (22—48)	9,70	4,68

Таблица 4

Возрастно-половая динамика слюноотделения у здоровых детей (ННИИ ДГ, 1993)

Возраст, лет	Объем слюноотделения за 10 мин, мл (M±m)
	Мальчики	Девочки
4—5	1,82±0,22	1,84±0,22
6—8	3,14±0,39	3,59±0,53
9—11	4,05±0,37	4,01±0,26
12—14	4,21±0,21	4,12±0,26

Таблица 5

Уровень иммуноглобулинов и лизоцимной активности секрета полости рта у здоровых детей (ННИИ ДГ, 1998)

Возраст	Лизоцимная активность, %	Иммуноглобулины, ·10-² г/л
		IgG	IgA	sIgA	IgM
Новорожденные	60±1,4	3,70±0,16	0,39±0,09	104,2±6,2	0
1 мес	54±1,2	1,87±0,27	3,70±0,30	44,6±5,2	0
2—4 мес	47±4,2	2,20±0,60	1,30±0,20	27,8±5,2	0
5—7 мес	46±3,3	1,58±0,50	2,20±0,60	30,1±5,0	0,57±0,1
8—10 мес	60±6,6	1,20±0,6	2,00±0,60	27,4±7,2	0
11—12 мес	55±2,7	0,93±0,30	2,64±0,8	33,2±8,5	0
2 года	52±1,5	3,00±0,5	4,00±0,5	47,0±9,3	0
3 года	51±1,4	4,30±0,6	3,70±0,5	45,0±8,0	0
4—7 лет	49±1,1	4,40±0,4	5,50±0,4	35,7±10,9	0
8—12 лет	47±1,4	3,90±0,4	13,90±0,1	—	0,8±0,07
13—14 лет	42±3,0	4,00±0,3	17,1±7,0	—	0,82±0,1

Широкие возможности диагностики представляет кристаллографическое исследование слюны (табл. 6). Клиническая кристаллография основана на описании характера кристаллизации при введении в субстрат таких кристаллообразующих веществ, как 0,9% NaCl и 2% CuCl2. Кроме качественной оценки кристаллических структур, используется количественный метод определения жидкокристаллических типов по уровню оптической плотности. В отличие от здоровых детей, различие морфотипов при изученной патологии позволяет использовать эти тесты не только с диагностической целью, но и для оценки функциональной напряженности саливарного барьера в поддержании гомеостаза.

Желудочная секреция обладает большой индивидуальной изменчивостью, что выражается в широком разбросе показателей (табл. 7).

Большинство исследователей считают, что у мальчиков и девочек 10 лет динамика кислотности после стимуляции секреции в общем сходна, а уровень свободной соляной кислоты и общей кислотности выше, чем у детей предыдущего возрастного этапа.

Таблица 6

Характер кристаллограмм слюны в норме и патологии
(Плаксина Г.В., 1997)

Группы детей	Твердокристаллические структуры		Жидкокристаллическая фаза (морфотипы)
	NaCl	CuCl2
Здоровые	Разрозненные кристаллы	Редкие длинные пучки	Просовидные многоугольные структуры, единичные расширенные ЖК-линии
Хронический холецистохо-лангит, гастродуоденит	Разветвленные системы	Густые пучки	Дендритно-пластовые игловидные структуры, ЖК-линии
Хронический гепатит, цирроз	Линейные структуры	Негустые пучки, поломки лучей	Сферолиты, обрывки «маслянистых бороздок», густая сеть ЖК-линий
Реактивный панкреатит	Разветвленные системы	Пересекающиеся лучи в виде решеток	Нитевидная густая сеть ЖК-линий, дендритные пластовые структуры
Смешанная форма муковисцидоза	Многослойные темные кристаллы с 1—2 отростками, линейные структуры	Короткие пучки с врастающими друг в друга лучами	Конфокальные домены с длинными разветвлениями и крупным центром

 

Известно, что объем всех фракций желудочного содержимого детей 8—11 лет значительно превышает соответствующие показатели 4—7 лет. Показано значительное увеличение объема стимулированной секреции. Максимальное повышение уровня свободной соляной кислоты так же, как и в предыдущей возрастной группе, наблюдалось на 15—30-й минуте после пищевой стимуляции.

Таблица 7

Показатели желудочной секреции у здоровых детей 4—14 лет, M±m
(ННИИ ДГ, 1999)

Показатель	4—7 лет		8—11 лет		12—14 лет
	Пределы колебаний	M±m	Пределы колебаний	M±m	Пределы колебаний	M±m
Натощак
Объем сока, мл	5—20	8,0±2,5	6—60	22,2±2,7	5—62	19,0±2,0
Свободная HCl, тит.ед.	0—36	10,8±2,2	0—60	15,0±2,9	0—58	14,0±2,1
Свободная HCl, мг	0—26,2	7,2±2,8	0—64,2	12,6±3,7	0—80,3	14,7±2,0
Максимальная общая кислотность, тит.ед.	18—58	33,0±2,5	6—62	29,0±4,1	8—74	33,0±2,7
Хлориды, мг	—	31,1±3,15	—	33,6±6,96	—	30,7±5,0
Базальная секреция
Объем сока, мл	5—30	12,5±5,3	5—80	24,0±3,4	5—85	27,0±12,8
Свободная HCl, тит.ед.	0—100	25,0±1,5	0—50	14,0±2,8	0—80	19,0±3,1
Свободная HCl, мг	0—30,6	8,3±5,4	0—87,6	12,0±4,2	0—110,5	19,9±3,0
Максимальная общая кислотность, тит.ед.	12—62	30,0±1,4	8—62	29,0±3,8	10—92	38,0±3,5
Хлориды, мг	—	146,4±8,9	—	212,7±31	—	176,7±13,4
Стимулированная секреция
Объем сока, мл	3—31	10,0±4,5	14—110	58,0±6,9	19—126	62,0±6,1
Свободная HCl, тит.ед.	0—100	39,0±1,6	0—70	31,0±4,9	18—106	48,0±3,8
Свободная HCl, мг	0—39,3	14,1±7,9	0—118,8	45,3±7,1	11—154,2	49,0±3,8
Максимальная общая кислотность, тит.ед.	12—82	39,0±1,9	20—85	50,0±4,2	20—154	68,0±3,0
Хлориды, мг	—	155,1±19,0	—	184,3±10,9	—	174,2±25,4

Резкое снижение показателей ферментовыделительной функции желудка отмечается в возрасте 13—14 лет (табл. 8). Естественно предположить, что это обусловлено процессами полового созревания и связанными с ними изменениями гормональной ситуации и нервной регуляции работы желудочно-кишечного тракта.

Таблица 8

Возрастные изменения ферментовыделительной функции желудка
(Фарбер Д.А., 1988)

Показатель	10—12 лет	13—14 лет	15—16 лет	17—25 лет
Тощаковая:
концентрация пепсиногена, мг%	24,0±5,3	8,4±1,9	31,0±3,3	28,8±1,8
Базальная:
концентрация пепсиногена, мг%	27,0±10,0	14,3±3,5	36,4±2,6	31,7±2,2
дебит-час пепсиногена, мг/ч	23,0±7,9	14,7±4,1	39,0±4,9	28,4±2,6
Стимулированная:
концентрация пепсиногена, мг%	21,0±5,9	16,3±3,9	38,8±3,9	31,2±2,0
дебит-час пепсиногена, мг/ч	17,4±6,8	15,7±3,7	36,6±2,4	28,5±2,5

Нет достоверных свидетельств существования полового диморфизма в темпах и характере развития секреторной функции желудка.

Наиболее полное представление о панкреатической секреции можно получить при изучении показателей секреторной способности железы в базальных условиях и после введения различных стимуляторов, позволяющих оценить резервные возможности органа.

Наиболее распространенным способом получения панкреатического секрета является дуоденальное зондирование. С этой целью используют двух- или трехканальные зонды. Вне приема пищи поджелудочная железа секретирует небольшое количество сока, что принято называть базальной секрецией, она учитывается как исходный фон, на котором осуществляется стимуляция железы. Из стимуляторов панкреатической секреции, применяемых в клинической практике, чаще используют 0,5% раствор соляной (хлористоводородной) кислоты, оливковое или подсолнечное масло, секретин, панкреозимин, растворы аминокислот, глюкозу, прозерин и др. (табл. 9, 10).

Таблица 9

Показатели панкреатической секреции у здоровых детей 7—14 лет (M±m)

Порции дуоденального содержимого	Объем секреции, мл	Бикарбонатная щелочность, ед.	Амилаза, ед./мл	Липаза, ед./мл	Трипсин, ед./мл
Натощак и после стимуляции 0,5% р-ром соляной кислоты
Базальная секреция	14,9±0,8	112±2,8	836±61	548±45	355±20
Через 15 мин	25,0±2,3	121±4,0	741±78	505±77	265±15
Через 30 мин	17,0±1,4	118±2,0	749±55	578±77	311±34
Через 45 мин	16,3±1,5	115±2,4	889±34	577±72	328±37
Через 60 мин	15,0±1,1	118±2,9	905±66	719±75	353±25
Натощак и после стимуляции секретином, 1 ед./кг
Базальная секреция	10,2±2,3	97,0±2,4	899±120	544±119	371±37
Через 20 мин	40,0±3,8	34,0±5,0	336±40	253±28	138±11
Через 40 мин	42,0±5,0	21,0±4,0	517±87	371±37	200±27
Через 60 мин	50,0±4,0	34,0±4,0	827±71	554±68	371±37
Натощак и после стимуляции панкреозимином, 1 ед./кг
Базальная секреция	12±2	96±10	750±191	—	333±61
Через 20 мин	11±2	94±11	1042±208	—	578±100
Через 40 мин	10±3	93±13	1021±304	—	506±195
Через 60 мин	8±3	101±17	438±210	—	353±51

Окончание табл. 9

Порции дуоденального содержимого	Объем секреции, мл	Бикарбонатная щелочность, ед.	Амилаза, ед./мл	Липаза, ед./мл	Трипсин, ед./мл
Натощак и после стимуляции панкреозимином, 1 ед./кг
Базальная секреция	12±2	96±10	750±191	—	333±61
Через 20 мин	11±2	94±11	1042±208	—	578±100
Через 40 мин	10±3	93±13	1021±304	—	506±195
Через 60 мин	8±3	101±17	438±210	—	353±51

Таблица 10

Объем и состав панкреатического секрета после стимуляции 0,5% раствором соляной кислоты у подростков (Плешаков А.А. и др., 1988)

Показатель	13—14 лет		15—16 лет
	Базальная секреция	Стимули- рованная секреция	Базальная секреция	Стимули- рованная секреция
Объем секрета, мл/ч	30,7±3,4	79,3±8,8	37,6±4,4	75,8±6,0
pH	7,53±0,12	7,32±0,08	7,37±0,02	7,6±0,01
Бикарбонаты, мкмоль/мл	101±3,72	102±3,29	112±4,98	105±4,01
Натрий, мкмоль/мл	88,1±5,27	102±4,55	81,4±6,37	106±8,33
Калий, мкмоль/мл	9,41±0,66	6,67±0,97	7,45±0,59	6,83±0,77
Хлориды, мкмоль/мл	90,3±5,64	83,3±4,47	80,7±8,97	86,9±6,86
Трипсин, мкг/мл	117±9,45	85,05±6,98	51,5±7,4	58,5±4,82
Амилаза, мкг/мл	430±50,1	305±42,1	736±83,0	529±64,0
Липаза, ед./мл	5,72±0,74	7,24±0,59	6,63±0,79	7,93±0,14

Определение активности амилазы, трипсина и липазы в крови имеет большую диагностическую ценность по сравнению с исследованиями в моче, в связи с меньшими пределами колебаний данных показателей у здоровых детей (табл. 11).

Образующаяся в гепатоцитах желчь через желчные капилляры, собственные желчные протоки и желчные ходы и междольковые протоки попадает в общий желчный проток, затем в желчный пузырь, выполняющий резервуарную функцию, где желчь концентрируется, приобретая новые свойства, соответственно различают печеночную и пузырную желчь. В пузырной желчи в 8—9 раз больше желчных кислот, в 4—5 раз больше холестерина, в 2 раза больше липидов и жирных кислот (табл. 12) и меньше воды и некоторых электролитов. Сопоставление показателей пузырной (порции В) и печеночной (порции С) желчи свидетельствует, что с возрастом увеличивается способность пузыря концентрировать желчь. Это, вероятно, связано и с тем, что скорость опорожнения желчного пузыря в детском возрасте выше.

Таблица 11

Активность панкреатических ферментов в крови и моче здоровых детей

Показатель	M±m	Пределы колебаний	Коэффициент вариации (%)
Амилаза крови, г/ч·л	21,9±0,7	14,6—28,2	33
Амилаза мочи, г/ч·л	43,5±2,8	24,9—62,1	43
Трипсин крови, нг/мл	169,3±17,6	98,2—229,6	40
Липаза крови, ед.	1,07±0,27	0,3—1,9	75

Таблица 12

Биохимический состав желчи у практически здоровых детей разного возраста, M±m (Козлов В.И., Фарбер Д.А. и др., 1983)

Показатель, мгэкв/л	Порция В		Порция С
	5—10 лет	11—15 лет	5—10 лет	11—15 лет
Липидные компоненты	1583±569	1182±284	594±188	366±144
Холевая кислота	1601±215	1209±529	328±148	355±131
Холестерин	337±240	183±97	61±32	56±39

Объем желчного пузыря в возрасте до 3 мес составляет 3,2 см3, в 1—2 года — 8,5 см3, в 6—9 лет — 33,6 см3, у взрослых — 50—65 см3. Длина и диаметр внепеченочных желчных протоков могут значительно варьировать (табл. 13).

Печень ребенка выделяет желчь с самого первого дня после рождения, причем, по-видимому, количество желчи в раннем возрасте вполне достаточно для осуществления зависимой от нее части пищеварения. Содержание желчных кислот в печеночной желчи наибольшее в первые дни после рождения (2,0—26,7 мгэкв/л), снижается к годовалому возрасту (2,2—19,7 мгэкв/л) и еще более к возрасту 4—10 лет (2,4—5,2 мгэкв/л). У взрослых содержание желчных кислот вновь резко повышается (2,8—20,0 мгэкв/л). Реакция пузырной желчи с возрастом меняется от слабощелочной у детей до почти нейтральной у взрослых.

Таблица 13

Средние размеры внепеченочных желчных протоков у здоровых детей

Размеры желчных протоков	1—7 лет	7—14 лет	Старше 14 лет
Общий печеночный проток:
длина	2,0	2,5	2,5—3,5
диаметр	0,25—0,3	0,3—0,4	0,3—1,2
Пузырный проток:
длина	2,7	3,8	4,5
диаметр	0,23	0,27	0,35
Общий желчный проток:
длина	3,0	5,0	6,0—8,0
диаметр	0,3	0,4	0,65

Таблица 14

Иммунологическая активность различных порций дуоденального содержимого у здоровых детей

Показатель	Порция А	Порция В	Порция С
Частота обнаружения Ig у детей 3—6 лет, % (Щеплягина Л.А., 1980)
IgG	40	66	50
IgA	83	100	70
sIgA	12,5	40	40
IgM	20	59	25
Уровень Ig у детей 3—6 лет, ·10-2 г/л (M±m) (Щеплягина Л.А., 1980)
IgG	3,0±1,0	4,0±1,0	6,0±1,0
IgA	3,0±0,5	4,0±0,5	2,0±0,7
sIgA	9,0±1,5	12,0±2,0	6,0±2,0
IgM	0,2±0,2	2,0±0,6	0,6±0,3
Уровень Ig (·10-2 г/л) и лизоцимная активность (%) у детей 4—12 лет (M±m) (ННИИ ДГ, 1998)
Лизоцимная активность	58,5±3,1	50,0±3,8	59,0±3,7
IgG	1,1±0,5	1,8±0,6	1,9±0,7
IgA	1,7±0,4	4,0±1,3	2,6±0,6
sIgA	19,5±2,0	21,2±5,4	25,9±3,4
IgM	1,2±0,6	1,8±0,6	2,0±0,9

Частота обнаружения и уровень иммуноглобулинов, лизоцимной активности дуоденального содержимого свидетельствуют о большей диагностической значимости определения данных параметров в порциях В и С (табл. 14).

С возрастом основные показатели желчеотделения меняются (табл. 15).

Таблица 15

Основные нормативы фракционного дуоденального зондирования на стимулятор
(33% раствор сернокислой магнезии) у детей 4—14 лет (M±m) (ННИИ ДГ, 1981)

Показатель	4—7 лет	8—11 лет	12—14 лет
Латентный период пузырного рефлекса, мин	11±2,95	12±3,1	13±0,7
Порция А
Объем, мл	7±1,4	7±3,1	6±1,8
Время выхода, мин	10±2,0	12±2,5	10±3,1
Скорость выхода, мл/мин	1,1±0,6	0,8±0,4	0,8±0,02
Порция В
Объем, мл	11±2,3	12±1,6	22±0,9
Время выхода, мин	21±4,1	17±2,3	17±2,5
Скорость выхода, мл/мин	0,9±0,4	0,9±0,04	1,2±0,1
Порция С
Объем, мл	5,8±4,1	6,7±2,9	17±5,5
Время выхода, мин	12±6,4	11,5±6,0	11,1±5,7
Скорость выхода, мл/мин	0,4±0,4	0,5±0,07	1,2±0,3

Нормальная микрофлора у детей принимает участие в пищеварении, важна для формирования иммунобиологической реактивности организма, препятствует развитию патогенной микрофлоры кишечника, влияет на скорость обновления энтероцитов, кишечно-печеночную циркуляцию желчных кислот, синтезирует ряд витаминов, принимает участие в инактивации физиологически активных веществ и ферментов.

Так, бифидобактерии подавляют рост энтеропатогенных кишечных палочек серотипов О111В4, О55В5, О86В7, О26В6, образуют тиамина в 7 раз, фолиевой кислоты — в 4—5 раз, никотиновой кислоты в 2 раза больше, чем кишечные палочки, способствуют лучшему усвоению солей кальция, витамина D, железа, т.е. обладают антирахитическим и антианемическим свойством.

Представители флоры	Отделы ЖКТ и секреты	КОЕ/мл
Микрококки, диплококки, стрептококки, коринебактерии, спириллы и спирохеты, веретенообразные палочки, молочнокислые бактерии, простейшие	Ротовая полость и слюна	107—1010
Кокковая флора, лактобациллы, бифидобациллы	Желудок	≤103—104
Бифидофлора, молочнокислые бактерии, фекальный стрептококк, энтерококки, лактобактерии	Двенадцатиперстная кишка	104—105
То же	Подвздошная кишка	103—108
То же	Слепая и восходящая кишка	4·1011/1 г сухого вещества
То же	Толстая кишка	1—5·1011

Ребенок рождается со стерильным желудочно-кишечным трактом. Асептическая фаза длится 10—20 ч. Со 2—4-го дня в желудочно-кишечном тракте начинают развиваться микроорганизмы — фаза заселения. Третья фаза — стабилизации микрофлоры — продолжается не менее 2 нед.

По современным представлениям в микрофлоре кишечника численно превалируют (96—99%) представители анаэробной флоры — аспорогенные грамположительные и грамотрицательные палочки. Микробная обсемененность отделов желудочно-кишечного тракта различна (табл. 16). Доминирующее положение занимают бифидобактерии, лактобактерии и другие молочнокислые микробы. Группа аэробов с преобладанием кишечной палочки составляет в среднем 1—4%. Стафилококки, протей, дрожжи и т.д. относятся к остаточной флоре: менее 0,01—0,001% общего количества кишечных микробов.

Глава 3

Основы лечебного питания

Пищевые ингредиенты и их значение для детского организма

Основные пищевые вещества — белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины и вода — поступают в организм ребенка с пищей.

Согласно концепции сбалансированного питания, для жизнедеятельности организма необходимо его снабжение всеми пищевыми веществами не только в достаточном количестве, но и в определенных соотношениях: на долю белков должно приходиться 14%, жиров — 30%, углеводов — 56% суточной энергоценности рациона, принятой за 100%.

Белки

Белки — жизненно необходимые вещества, обеспечивающие рост, развитие и обмен веществ в организме. Белки служат материалом для построения клеток, тканей и органов, для образования ферментов, гормонов, гемоглобина. Белки формируют соединения, обеспечивающие иммунитет.

Жизнь организма связана с непрерывным распадом и обновлением белков. Для равновесия этих процессов необходимо ежедневное восполнение белковых потерь, потому что организм почти не обладает резервами белков. Кроме того, белки не образуются из других пищевых веществ.

Продолжительный недостаток белков в пище ведет к ослаблению функций эндокринной и пищеварительной систем, ухудшению усвоения других пищевых веществ, особенно витаминов и минеральных солей, нарушению кроветворения, снижению сопротивляемости к инфекциям, ухудшению умственной и физической работоспособности. Вреден и избыток белка, ведущий к перегрузке печени и почек продуктами его распада, накоплению кислых продуктов азотистого обмена (ацидоз), усилению гнилостных процессов в кишечнике.

Белком особенно богаты мясные и рыбные продукты, творог, сыр, яйца, бобовые; немало его в крупах, макаронах, хлебе. Бедны белком большинство овощей, фруктов и ягод. При оценке продуктов и всего рациона учитывают не только количество, но и особенно качество белков.

В желудочно-кишечном тракте белки пищевых продуктов расщепляются на свои составные части — аминокислоты, которые поступают в кровь и используются для построения белков самого организма. Среди более 20 аминокислот 9 являются незаменимыми: они не образуются в организме и должны поступать с пищей. Это триптофан, фенилаланин, лейцин, изолейцин, валин, треонин, лизин, метионин и гистидин. Белки высокой биологической ценности отличаются сбалансированностью аминокислот, легкой перевариваемостью и хорошей усвояемостью. К ним относятся белки яиц и молока, а затем мяса и рыбы. Менее полноценны растительные белки, имеющие недостаточно сбалансированный аминокислотный состав. Длительное разваривание, измельчение, протирание улучшают переваривание и усвоение белков, особенно растительных продуктов. Для удовлетворения потребностей организма в аминокислотах целесообразны сочетания животных и растительных продуктов, которые улучшают суммарную сбалансированность аминокислот.

Жиры

Значение жиров многообразно. Они обладают наибольшей из всех пищевых веществ энергетической ценностью. Жиры входят в состав клеток, участвуя в обменных процессах. С жирами поступают необходимые для жизнедеятельности вещества: витамины А, Д, Е, полиненасыщенные жирные кислоты, лецитин. Жиры обеспечивают всасывание из кишечника ряда пищевых веществ.

Пищевая ценность жиров определяется их жирнокислотным составом, температурой плавления, наличием незаменимых пищевых веществ, степенью свежести, вкусовыми качествами. В жидких при комнатной температуре жирах преобладают ненасыщенные жирные кислоты (большинство растительных масел), в твердых жирах — насыщенные (жиры животных и птиц). Особое значение имеют полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты: арахидоновая, линолевая и линоленовая. Они почти не образуются в организме и должны поступать с пищей. Этими кислотами относительно богаты жиры рыб, бедны бараньи и говяжьи жиры, сливочное масло. К фосфатидам принадлежит лецитин.

Обязательный признак полноценности жира — его свежесть. Жиры легко окисляются при хранении и тепловой обработке, особенно жарении. В несвежих и перегретых жирах накапливаются вредные вещества, вызывающие раздражение желудочно-кишечного тракта, почек, нарушающие обмен веществ. Такие жиры категорически запрещены в диетпитании.

Углеводы

За счет углеводов покрываются основные энерготраты организма. Углеводы содержатся главным образом в растительных продуктах. Простые углеводы представлены в продуктах глюкозой, фруктозой, сахарозой и лактозой, сложные — крахмалом, гликогеном, клетчаткой и пектинами. Простые углеводы, а также крахмал и гликоген хорошо усваиваются, но с разной скоростью. Особенно быстро всасываются из кишечника глюкоза и фруктоза, источником которых являются фрукты и ягоды, мед.

Важными свойствами глюкозы являются быстрая усвояемость и быстрое использование для питания работающими мышцами, поддержание уровня сахара в крови, создание запасов гликогена в печени. Глюкоза — главный источник энергии для мозга.

Основным поставщиком сахарозы служат сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, в меньшей степени некоторые овощи и фрукты (свекла, морковь, дыня, абрикосы, персики и др.). В кишечнике сахароза расщепляется на глюкозу и фруктозу.

Лактоза содержится в молочных продуктах. Она нормализует жизнедеятельность полезной кишечной микрофлоры, ограничивает процессы гниения в кишечнике; при сквашивании молока из нее образуется молочная кислота.

Крахмал медленно переваривается, расщепляясь до глюкозы. Крахмалом богаты крупы, бобовые, хлеб, макароны, картофель. Клетчатка образует стенки растительных клеток, а пектины связывают эти стенки. Эти углеводы в кишечнике человека почти не перевариваются. Однако они играют важную роль в питании.

Клетчатка усиливает двигательную и секреторную функцию кишечника, желчеотделение, создает чувство насыщения, формирует каловые массы. Клетчатки много в хлебе из муки грубого помола, гречневой, овсяной и перловых крупах, орехах, грибах, бобовых, а также в ряде овощей и плодов.

Пектинами богаты фрукты, ягоды и некоторые овощи. Хороший и доступный источник пектина — печеные яблоки. Пектины впитывают в себя вредные вещества в кишечнике, уменьшают в нем гнилостные процессы, способствуют заживлению его слизистой оболочки. Эти свойства пектинов используют при заболеваниях кишечника.

Минеральные вещества

Минеральные вещества в зависимости от содержания в организме и пищевых продуктах подразделяют на макро- и микроэлементы. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, магний, натрий, хлор, сера. В настоящее время 14 микроэлементов, в том числе железо, медь, марганец, цинк, кобальт, йод, фтор, хром, молибден, ванадий, никель, олово, кремний, селен, выделены в группу эссенциально необходимых и незаменимых.

Значение макроэлементов многообразно в построении тканей организма, особенно костей. Они участвуют в регуляции кислотно-основного состояния в организме. Минеральные вещества пищи оказывают преимущественно щелочное (кальций, магний, натрий, калий) или кислотное (фосфор, хлор, сера) действие на организм. В зависимости от минерального состава некоторые продукты вызывают щелочные сдвиги (молочные, овощи, плоды), а некоторые — кислотные (мясо, рыба, яйца, хлеб, крупы).

Микроэлементы входят в состав или активизируют действие ферментов, гормонов, витаминов и, таким образом, участвуют в обменных процессах. Важна роль микроэлементов в кроветворении, костеобразовании, липотропном действии пищи.

Длительный дефицит или избыток макро- или микроэлементов в питании ведет к нарушениям обмена веществ и заболеваниям.

Кальций формирует костную ткань, влияет на возбудимость нервной системы и сократимость мышц, участвует в свертывании крови и уменьшает проницаемость стенок сосудов. Лучшие источники легкоусвояемого кальция — молочные продукты.

Калий играет большую роль в регуляции водно-солевого обмена, осмотического давления, кислотно-основного состояния. Он необходим для нормальной деятельности мышц, в частности сердца. Калием богаты сухофрукты, морская капуста, картофель, бобовые, персики и овсяная крупа.

Магний активизирует ряд ферментов, понижает возбудимость нервной системы, стимулирует двигательную функцию кишечника и желчеотделение, способствует выведению из кишечника холестерина. Магния много в пшеничных отрубях, сухофруктах, пшене, овсяной крупе, бобовых.

Фосфор участвует в образовании костной ткани. Соединения фосфора включены во все процессы жизнедеятельности организма, но особое значение имеют в обмене веществ и функционировании нервной и мозговой ткани, мышц, печени, почек. Высоким содержанием легкоусвояемого фосфора отличаются сыр, творог, яйца, мясо, рыба, икра. Фосфор плохо усваивается из зерновых продуктов, его мало в овощах и фруктах.

Натрий и хлор поступают в организм в основном в виде поваренной соли (хлорид натрия). Натрий имеет большое значение во внутриклеточном и межтканевом обмене, участвует в водном обмене, регулирует кислотно-основное состояние. При создании малосолевых диет ориентируются на содержание натрия в продукте. Натрия много в мясных копченостях, колбасах, сосисках, копченой и соленой рыбе, сыре, консервах, хлебе. Мало натрия в овощах, фруктах, некоторых молочных продуктах, крупах, особенно манной, рисовой, в макаронах.

Железо обеспечивает кроветворение и тканевое дыхание в организме. Оно входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина мышц и важнейших ферментов. Лучший источник железа — мясные продукты. В рыбе железа меньше и усваивается оно несколько хуже, чем из мяса животных; из круп, бобовых, хлеба, яиц — только 3—5% железа. В молочных продуктах его мало. Во фруктах, ягодах и некоторых овощах железа мало, но оно хорошо усваивается.

Йод участвует в образовании гормона щитовидной железы. В районах, где имеется недостаток йода в воде и пищевых продуктах, возникает эндемический зоб. Для профилактики этой болезни используют йодированную поваренную соль. Йодом особенно богаты морская рыба и продукты моря (креветки, мидии, морская капуста и др.).

Фтор необходим для построения костной, особенно зубной, ткани. При недостатке фтора в воде и пищевых продуктах возникает кариес зубов, при избытке — поражение зубной эмали, хрупкость зубов. Фтора много в морской рыбе и продуктах моря. Молочные продукты, фрукты и большинство овощей бедны фтором.

Медь участвует в кроветворении и тканевом дыхании. Хорошими источниками меди являются мясо, рыба, продукты моря, гречневая, овсяная и перловая крупы, картофель, абрикосы, груши, крыжовник.

Цинк необходим для нормальной функции эндокринной системы. Он имеет липотропные и кроветворные свойства и входит в состав ферментов, обеспечивающих процессы дыхания. Цинком богаты мясо и внутренние органы животных, яйца, рыба, грибы.

Марганец активирует процессы костеобразования, кроветворение, имеет липотропные свойства, влияет на функции эндокринных желез. Лучшие источники марганца — растительные продукты.

Витамины

Витамины являются регуляторами обмена веществ и разносторонне влияют на всю жизнедеятельность организма. Большинство витаминов не образуется в организме или образуется в небольших количествах.

Длительное отсутствие витаминов в пище ведет к тяжелым заболеваниям — авитаминозам. При недостаточном поступлении одного витамина возникает гиповитаминоз, который проявляется ухудшением физической и психической работоспособности, слабостью, снижением сопротивляемости инфекциям и т.д. Причиной гиповитаминозов является не только уменьшение сравнительно с физиологической нормой содержания витаминов в рационе, но и длительное несбалансированное питание. Гиповитаминозы возникают при болезнях органов пищеварения, ведущих к нарушению усвоения витаминов, при болезнях, сопровождающихся повышением расхода витаминов (инфекции, ожоги, операции), и многих других болезнях, что нередко усугубляется особенностями самих лечебных диет или применением некоторых лекарств. Поэтому витаминная полноценность диетпитания приобретает исключительное значение.

Однако следует учесть, что длительное избыточное употребление некоторых витаминов может нарушать обмен веществ вплоть до гипервитаминозов (особенно витамины А и Д). Наиболее показано применение комплекса витаминов, сбалансированного с учетом особенностей обмена веществ больного организма.

Классификация витаминов:

1) водорастворимые — аскорбиновая кислота (витамин С), витамин Р (полифенолы), тиамин (витамин В1), рибофлавин (В2), пиридоксин (В6), цианокобаламин (В12), ниацин (витамин РР), фолацин (фолиевая кислота), пантотеновая кислота, биотин, холин;

2) жирорастворимые — ретинол (витамин А), кальциферолы (витамин Д), токоферолы (витамин Е), витамин К;

3) витаминоподобные вещества: пантогамовая кислота (витамин В15), оротовая кислота (В13), липоевая кислота, миоинозит и др.

Витамин С участвует во многих обменных процессах. Он повышает устойчивость организма к внешним воздействиям и инфекциям, обеспечивает образование коллагена и поддерживает прочность кровеносных сосудов, влияет на функцию нервной и эндокринной систем, печени, способствует усвоению организмом белков, железа, ряда витаминов.

Витамин С должен поступать ежедневно, его запасы в организме малы, а расход для жизнедеятельности беспрерывен. Главные источники витамина С — овощи, фрукты, ягоды. Витамин С неустойчив к воздействиям высокой температуры, света, разрушается при длительном хранении. Потребность в витамине С значительно увеличивается при многих заболеваниях, в том числе при болезнях пищеварительной системы. Для профилактики гиповитаминоза пищу обогащают витамином С в лечебно-профилактических учреждениях.

Витамин Р во взаимодействии с витамином С уменьшает проницаемость и повышает прочность капилляров. Он способствует накоплению в тканях витамина С, стимулирует тканевое дыхание.

Витамин В1 регулирует окисление продуктов обмена углеводов, участвует в обмене аминокислот, образовании жирных кислот, влияет на функции сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, центральной и периферической нервной систем.

Витамин В2 входит в состав ферментов, регулирующих важнейшие этапы обмена веществ. Он улучшает остроту зрения на свет и цвет, положительно влияет на состояние нервной системы, кожи и слизистых оболочек, функцию печени, кроветворение.

Витамин РР участвует в клеточном дыхании, выделении энергии из углеводов и белков, обмене белков. Он регулирующе воздействует на высшую нервную деятельность, функции органов пищеварения. Потребность увеличивается при малобелковом питании, заболеваниях органов пищеварения и др. Лучшие источники ниацина — мясные продукты, рыба. Из зерновых продуктов ниацин плохо усваивается. Частично ниацин образуется в организме из аминокислоты триптофана. В молочных продуктах мало ниацина, но много триптофана.

Витамин В6 необходим для обмена аминокислот и ненасыщенных жирных кислот, образования витамина РР из триптофана. Он благотворно влияет на функцию печени, кроветворение. При болезнях печени, анацидном гастрите, энтероколите, анемиях, при увеличении в диете белков потребность в пиридоксине возрастает. Этим витамином богаты мясо, рыба, яйца, бобовые, картофель, бедны — молочные продукты, фрукты, овощи.

Фолацин участвует в обмене белков, образовании холина, нуклеиновых кислот, усиливает действие витамина В12. Важна роль фолацина в кроветворении, потребность увеличивается при болезнях пищеварительной и кроветворной систем, инфекциях, приеме некоторых лекарств. Хорошими источниками фолацина являются сырые овощи, зелень, бобовые, печень, яйца, сыр. Витамин В12 необходим для нормального кроветворения. Он влияет на состояние нервной системы, жировой обмен в печени, использование организмом аминокислот и фолацина. Содержится только в продуктах животного происхождения, особенно много цианокобаламина в печени животных.

Витамин А регулирует обменные процессы, в частности в коже, слизистых оболочках глаз, дыхательных, пищеварительных и мочевыводящих путей, повышает сопротивляемость организма к инфекциям. Влияет на тканевое дыхание, образование белковых соединений, функции эндокринных желез. Витамина А много в печени животных и рыб, молочных жирах и яйцах (особенно в летне-осенний период), икре. Витамин А может образовываться в организме из каротина, которым богаты некоторые овощи и фрукты. Усвоение каротина улучшает добавление к овощам жиров. Потребность в витамине А возрастает при заболеваниях органов пищеварения, инфекциях, ранах, переломах, ожогах, некоторых заболеваниях глаз, кожи, органов дыхания и др.

Витамин Д регулирует обмен кальция и фосфора, способствует их всасыванию из кишечника и отложению в костях. Образуется из провитамина в коже под действием солнечных лучей и поступает с животными продуктами (рыбий жир, желток яйца, сельдь и др.).

Витамин К стимулирует выработку в печени протромбина и других веществ, участвующих в свертывании крови. Витамин К образуется кишечной микрофлорой. Витамином К богаты шпинат, щавель, капуста, тыква, томаты, печень. Потребность возрастает при болезнях кишечника и печени, кровотечениях, длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидов.

Вода

Важнейшей частью пищевого рациона является вода, которая обеспечивает течение обменных реакций, пищеварение, выведение с мочой продуктов распада, теплорегуляцию и т.д. Вода составляет 2/3 массы тела человека. Потеря более 10% воды угрожает жизнедеятельности организма. Потребность в воде зависит от характера питания и труда, климата, состояния здоровья и других факторов. Потери воды возрастают при усилении потоотделения, поносах, через легкие при лихорадке. При избыточном употреблении воды возникает повышенная нагрузка на сердце и почки, из организма выводятся минеральные вещества и витамины.

Пищевые продукты в детском питании

Молоко и молочные продукты

Ценность молока заключается в сбалансированности пищевых веществ и их высокой усвояемости. Коровье молоко содержит до 3% полноценных белков, главным образом казеина, превосходящего все пищевые белки по своей «приспособленности» для переваривания. Жиры коровьего молока имеют форму мельчайших шариков, легко перевариваются. Молочный сахар лактоза в кишечнике распадается на глюкозу и галактозу. Молоко — основной источник кальция, в молоке относительно много калия и мало натрия. Молоко бедно незаменимыми жирными кислотами, железом и другими кроветворными микроэлементами, имеет в небольшом количестве все витамины. Летнее молоко богаче витаминами А, Д и Е, чем зимнее.

Молоко в натуральном виде и для приготовления различных блюд незаменимо в диетотерапии многих заболеваний. Цельное молоко исключают или ограничивают при его непереносимости, обусловленной врожденным или приобретенным (чаще всего вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта) недостатком фермента лактазы в кишечнике.

Важна роль в диетпитании кисломолочных напитков, получаемых из молока в результате молочнокислого, а иногда и спиртового брожения после внесения специальных микробных заквасок. В сквашенных продуктах увеличивается кислотность, повышается содержание витаминов группы В, появляются антибиотические свойства. Эти продукты быстрее усваиваются, стимулируют секрецию пищеварительных желез, нормализуют моторику кишечника и подавляют в нем рост гнилостных микробов.

Творог — важный источник легко перевариваемого белка (14—18%), кальция, фосфора, витаминов группы В. Творог обладает липотропным действием и широко применяется при болезнях печени, ожирении, диабете, после ожогов и переломов костей. При заболеваниях желудка с повышенной секрецией желательно приготовление кальцинированного «пресного» творога.

В сыре сконцентрированы пищевые вещества молока, очень много кальция и фосфора. Экстрактивные вещества сыра возбуждают аппетит. В диетпитании предпочтительны некоторые неострые, малосольные и не очень жирные сыры.

Яйца

Яйца благодаря значительному содержанию полноценных белков, жиров (ценных липоидов) и витаминов занимают по праву большое место в детском питании. Они содержат полноценный комплекс незаменимых аминокислот, витамины А, В1 В2, Д, Е. Жир яиц богат лецитином, полиненасыщенными жирными кислотами.

Сырые яйца применять не следует, так как сырой белок плохо переваривается, а кроме того, вследствие пористости скорлупы яйца могут быть инфицированы (особенно водоплавающих птиц — утиные, гусиные).

Мясо и мясопродукты

В диетпитании используют мясо крупного и мелкого рогатого скота, свиней, кроликов, кур.

Российской академией питания мясо крупного рогатого и мелкого скота отнесено к источникам питания I класса, т.е. это хорошо сбалансированный продукт, содержащий большое количество белка.

Общее содержание белка в мясе составляет от 11 до 22%. Более 90% всего мясного сырья представлено четырьмя видами, которые отличаются по содержанию белка: говядина — 18,6—20%; телятина — 19,7%; свинина — 11,7—17%; баранина — 15,6—19,8%.

Биологическая ценность мяса обусловливается не только общим содержанием белка, но и количественным, степенью сбалансированности и усвояемостью незаменимых аминокислот. Как известно, в состав белков организма человека входит более 20 аминокислот, однако не все они должны содержаться в пище, так как часть их вырабатывается самим организмом. Для человека существенное значение имеют 9 аминокислот, называемых незаменимыми, или эссенциальными, которые он должен получать с пищей: триптофан, фенилаланин, лейцин, изолейцин, треонин, лизин, метионин, гистидин и валин. В мышечной ткани содержатся все незаменимые аминокислоты, причем в соотношении, близком к оптимальному.

Мясные продукты являются важным источником животного жира. Общее содержание жира в мясе в отличие от белка может резко колебаться: свинина — 28—49%; говядина — 7—12,4%; баранина — 9—15,3%.

В говядине и баранине преобладают пальмитиновая и стеариновая жирные кислоты, а также мононенасыщенная олеиновая кислота. Содержание полиненасыщенных жирных кислот — линолевой и особенно линоленовой — относительно невелико. В этом отношении говядина и баранина резко отличаются от свинины. Для свинины характерно относительно высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот — до 10,5% в жировой ткани, в том числе линолевой — до 9,5%, линоленовой — до 0,6% и арахидоновой — до 0,35%. Соотношение насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот в жировой ткани свинины примерно равно 3:4:1, что довольно близко к оптимальному — 3:6:1.

В мясе обнаружено около 50 минеральных элементов. Больше всего в мясе калия, затем фосфора, меньше натрия, магния, кальция, железа. Из них можно выделить два — фосфор и железо, которые весьма дефицитны, а мясо является богатым их источником.

Из витаминов больше всего в говядине ниацина — 4,7—5,0 мг/100 г, затем пантотеновой кислоты — 0,5—0,6 мг, витамина В6 — 0,4 мг, рибофлавина — 0,2 мг, тиамина — 0,065 мг, фолацина — 8,4—8,9 мкг, биотина — 3,1—3,3 мкг, витамина В12 — 2,6—2,8 мкг. Больше витаминов в говядине II категории, меньше — в говядине I категории, поэтому, а также из-за меньшего содержания жира мясо II категории рекомендуют для диетического питания.

Углеводов в мясе немного: гликогена от 0,1 до 1%, молочной кислоты — 0,5—0,9%, глюкозо-6-фосфата — 0,17%, глюкозы — до 0,01%. Однако при хранении охлажденного и замороженного мяса происходят процессы гликолиза — превращения гликогена в молочную кислоту, а также распад белков до пептидов и аминокислот, окисления липидов. Это ухудшает пищевую ценность мяса, поэтому в лечебном питании использование замороженного мяса нежелательно.

Мясо — источник экстрактивных веществ, которые стимулируют пищеварительные железы, повышают аппетит, возбуждают центральную нервную систему. Этих веществ больше всего в свинине и меньше — в баранине, больше в мясе взрослых животных, чем молодых. При варке мяса от 1/3 до 2/3 экстрактивных веществ переходит в бульон, поэтому отварное мясо используют в химически щадящих диетах.

Рыба и рыбопродукты

Рыба содержит полноценные белки с хорошо сбалансированным аминокислотным составом. В рыбе много метионина, обладающего липотропными свойствами. Количество жира зависит от вида рыбы, ее питания и возраста, сезона улова. Жиры рыб легко усваиваются, отличаются преобладанием ненасыщенных жирных кислот, включая незаменимые, богаты витаминами А и Д, особенно жир печени. Содержание других витаминов незначительно. Рыбы, особенно морские, содержат разнообразные минеральные вещества, в частности микроэлементы йод, фтор, медь, цинк и др. Экстрактивных веществ в рыбе меньше, чем в мясе, но они сильнее возбуждают секрецию пищеварительных желез. Сравнительно с мясом животных в рыбе почти в 5 раз меньше соединительной ткани. Это обеспечивает быстрое разваривание и нежную консистенцию рыбы после тепловой обработки, а также легкое переваривание.

Мясо рыб лучше усваивается, чем мясо животных, но имеет слабовыраженные вкусовые свойства. Поэтому, несмотря на ценные диетические качества, рыба обладает некоторой «приедаемостью», что следует учитывать при составлении меню. Мороженая рыба по питательным свойствам почти не уступает свежей охлажденной.

Исключительно высокую питательную ценность имеет икра. Следует отметить, что в ней содержится 3—10% поваренной соли, меньше всего соли в зернистой пастеризованной баночной икре.

Морепродукты

В диетпитании при болезнях печени используют нерыбные продукты моря (мидии, креветки, крабы, кальмары и др.). При малой жирности эти продукты являются источником полноценных белков, а по содержанию микроэлементов они намного превышают мясо животных.

Пищевые жиры

В диетпитании применяют для приготовления пищи и в натуральном виде несоленое сливочное, топленое коровье и растительные масла, ограниченно — маргарин.

Сливочное масло обладает хорошим вкусом, легкой перевариваемостью. Оно содержит 83% молочного жира, где много ненасыщенной олеиновой кислоты, но мало незаменимых жирных кислот. Сливочное масло, особенно летнее, — источник витаминов А и Д.

Cливочное масло лучше добавлять в готовые блюда или намазывать на хлеб, а для жарения следует употреблять топленое коровье масло, более стойкое к тепловому воздействию. В топленом масле содержится 98% жира и почти отсутствуют витамины.

Растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое, оливковое) — важнейшие источники незаменимых жирных кислот. Эти масла, особенно нерафинированные, богаты фосфатидами (лецитин), ситостерином, витамином Е; наличие мутности или осадка на дне бутылки обусловлено фосфатидами, а не пониженным качеством масла.

Биологические свойства указанных пищевых веществ позволяют использовать растительные масла в диетах при большинстве заболеваний. Оливковое масло содержит меньше незаменимых жирных кислот и витамина Е, но благотворно действует при болезнях печени и желчных путей, гастритах.

В растительных маслах при воздействии, особенно длительном, высокой температуры разрушаются ценные жирные кислоты и витамин Е, а также накапливаются вредные продукты окисления. Поэтому эти масла лучше применять без тепловой обработки, в салатах, винегретах. Нельзя длительно жарить в одном и том же растительном масле.

Крупы и хлебобулочные изделия

Крупы в питании детей должны быть представлены в разнообразном ассортименте. Белки, входящие в состав круп, макаронных изделий, хлеба, обладают более низкой питательной ценностью, однако в сочетании с продуктами животного происхождения этот недостаток устраняется.

Наиболее ценными по белковому и минеральному составу являются бобовые (фасоль, горох, чечевица), гречневая и овсяная крупы, богатые витаминами группы В.

Хлеб содержит много углеводов, в основном крахмала (45—52%), 1% жиров и 6—8% белков, имеющих дефицит незаменимых аминокислот. Ценность белков хлеба повышается при добавлении в тесто молока и при сочетании хлеба с животными продуктами. Хлеб — источник витаминов В1 и отчасти РР и В2, а также фосфора, магния, натрия.

Усвояемость и пищевая ценность хлеба зависят от вида и выхода муки. Выход определяется характером помола. Чем тоньше помол и выше сорт муки, тем меньше в ней минеральных веществ и витаминов, но лучше усвояемость. Так, из муки грубого помола усваивается около 82% белков, из муки высших сортов — 92%. Хлеб пшеничный имеет большую пористость, меньшую кислотность и легче переваривается, чем ржаной. Поэтому при болезнях желудочно-кишечного тракта предпочтителен пшеничный хлеб, лучше слегка высушенный или вчерашний.

Овощи и плоды

Овощи и плоды (фрукты и ягоды) в наименьшей степени поддаются замене другими продуктами и являются важными источниками пищевых веществ, принимающих большое участие в обменных процессах и пищеварении: витаминов, минеральных солей щелочного характера, микроэлементов, различных углеводов, органических кислот и т.д.

Овощи и плоды не содержат жиров и бедны белками (0,5—1,5%). Кроме того, белки имеют невысокую биологическую ценность и трудно перевариваются, особенно при употреблении сырых овощей и плодов.

Эти продукты имеют низкую энергетическую ценность. По сравнению с крупами и хлебом в овощах и плодах немного углеводов, но они очень разнообразны: сахароза, фруктоза, глюкоза, крахмал, клетчатка, пектины. Легкоусвояемые сахара преобладают во фруктах, ягодах, а также в арбузах, дынях, свекле, моркови, тыкве, помидорах, кабачках. В других овощах преобладает крахмал. Клетчатки много в сухофруктах, ягодах, репе, брюкве, капусте, баклажанах, моркови, айве, инжире, кизиле, рябине, финиках, апельсинах, лимонах. Пектинами богаты апельсины, вишня, абрикосы, сливы, яблоки, груши, редис, свекла, баклажаны, тыква.

Минеральные соли овощей и плодов при воздействии на кислотно-основное состояние организма уменьшают сдвиги в кислую сторону (ацидоз) при недостаточности кровообращения, болезнях печени, инфекционных заболеваниях, диабете. Овощи и плоды — важные поставщики калия, хорошо усвояемого железа и других микроэлементов. Наиболее богаты калием сухофрукты, картофель, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, черешня, смородина, виноград, абрикосы.

Овощи и плоды — главные источники витаминов С и Р, каротина (провитамина А), важные источники фолацина и витамина К. Много витамина С в шиповнике, смородине черной и белой, петрушке, укропе, цветной и белокочанной капусте, клубнике, апельсинах, лимонах, щавеле, шпинате. Бедны витамином С (менее 10 мг) баклажаны, лук репчатый, огурцы, морковь, свекла, тыква, арбуз, абрикосы, гранаты, груши, виноград, инжир. Каротина много в моркови, луке зеленом, шпинате, щавеле, салате, абрикосе, тыкве, томатах.

Во фруктах, ягодах и некоторых овощах содержатся органические кислоты, которые имеют вкусовое значение, активируют пищеварение, благоприятно влияют на кишечную микрофлору. Эфирные масла, которые содержатся в луке, редисе, чесноке, петрушке, сельдерее, цитрусовых плодах, в небольших количествах возбуждают аппетит и повышают отделение пищеварительных соков. При язвенной болезни, гастритах, холецистите эфирные масла могут оказывать неблагоприятный эффект. Дубильные вещества черники, айвы, кизила оказывают вяжущее и противовоспалительное действие при энтероколитах.

Особое значение имеет влияние овощей и плодов на деятельность органов пищеварения.

Овощи и плоды своим видом, запахом, вкусом стимулируют аппетит, вызывают отделение слюны, активизируют секрецию желудка, поджелудочной железы, желчеотделение. Это способствует перевариванию других продуктов и усвоению белков, жиров и углеводов. Сокогонное действие овощей несколько снижается после варки. Многие овощи снижают тормозящее влияние жиров на секреторную функцию желудка. Особенно возрастает сокоотделение от соленых, маринованных и квашеных овощей и плодов. Овощи в сочетании с жирами обладают сильным желчегонным действием. Все изложенное физиологически обосновывает употребление в начале еды овощных закусок, сочетание овощей и жирной пищи (овощные гарниры к мясу, щи, борщи и др.). При язвенной болезни и гастритах с повышенной секрецией сырые овощи и плоды ограничивают, а соленые и квашеные — исключают из диеты.

Картофель содержит 2% полноценных белков, 18% крахмала, легко переваривается, но иногда усиливает газообразование в кишечнике (метеоризм). Молодой картофель — хороший источник витамина С, но весной его количество уменьшается на 60—80%. Высокое содержание калия и низкое — натрия обусловливает мочегонный эффект картофеля. Сохранности минеральных солей и витаминов в картофеле способствует варка на пару и в кожуре.

Капуста белокочанная малокалорийна, содержит 5% углеводов, хороший источник витамина С и минеральных солей. Капустный сок иногда эффективен при язвенной болезни, гастритах, гепатитах. В квашеной капусте образуется молочная кислота, значительное содержание клетчатки и серы может вести к метеоризму.

В моркови много каротина и фолацина, мало витамина С. Каротин лучше усваивается из протертой моркови в сочетании с маслом, сметаной. Морковь используется при заболевании почек, печени, сердечно-сосудистой системы и т.д.

Много сахаров в свекле, что в сочетании с клетчаткой и органическими кислотами способствует перистальтике кишечника. Поэтому ее рекомендуют при запорах, наряду с репой и брюквой, в которых много клетчатки, пектина, калия, витамина С. Этими же веществами, а также эфирными маслами и пуринами богаты редька и редис, хорошо возбуждающие аппетит, усиливающие секреторную и двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. Эти овощи противопоказаны при язвенной болезни, гастритах, заболеваниях печени, почек, подагре.

Сахаристые продукты и заменители сахара

Сахар в диетпитании используют в напитках и блюдах как легкоусвояемый источник энергии и вкусовой продукт. Кроме сахарозы, в сахаре нет других пищевых веществ. Сахар в питании ограничивают после резекции желудка, при холециститах с застоем желчи.

При колитах с поносами и других заболеваниях сахар можно заменить на мармелад, вырабатываемый из фруктового пюре, сахара, пектина и вкусовых добавок.

В диетпитание включают пастилу и зефир, изготавливаемые из взбитой с яичным белком яблочно-сахарной массы и студнеобразователей.

Фруктово-ягодные варенья содержат 70% сахара, немного минеральных солей, витаминов, органических кислот.

На многие диеты показаны меренги — взбитые яичные белки с сахаром, подсушенные при высокой температуре.

Шоколад особенно питателен, богат сахаром, жирами, калием, содержит пурины и щавелевую кислоту. Противопоказан при болезнях печени, желчных путей и др.

Пчелиный мед — источник легкоусвояемых углеводов — глюкозы и фруктозы, в нем представлены в очень большом количестве почти все витамины, минеральные вещества, органические кислоты, ферменты. Мед полезнее сахара и имеет некоторые лечебные свойства. Замена сахара медом целесообразна при малокровии, заболеваниях печени и легких, ослабленным больным. При заболевании желудка с повышенной секрецией мед назначают за 1,5—2 ч до еды с теплой водой, при пониженной — перед едой с холодной водой.

Напитки

Соки фруктово-ягодные и овощные. В соках, особенно с мякотью, сохранены легкоусвояемые сахара, минеральные соли щелочного характера, микроэлементы, органические кислоты, часть витаминов и пектинов свежих плодов и овощей. Промышленность изготавливает соки без добавления воды, иногда с сахаром.

Соки используют почти во всех диетах. Они необходимы в механически щадящих диетах, где ограничена растительная клетчатка. Соки важны при инфекционных заболеваниях с высокой температурой, так как они возбуждают аппетит, стимулируют пищеварение, обеспечивают организм ценными пищевыми веществами. Установлено мочегонное действие соков (виноградный, арбузный, морковный), послабляющее (сливовый, виноградный, морковный), закрепляющее (черничный, гранатовый), желчегонное (капустный, томатный, персиковый и др.). Цельные овощные соки связывают соляную кислоту и снижают активность пепсина в желудочном соке. Разбавленные водой овощные соки (до 1:10) дают сокогонный эффект, больше всего капустный и морковный, меньше свекольный и томатный и особенно картофельный. Поэтому цельные соки лучше применять при повышенной секреции желудка, а разбавленные — при пониженной.

В диетпитании очень ценны напитки из шиповника — лучшего источника витамина С — и из пшеничных отрубей, содержащих много витаминов группы В.

Минеральные воды являются естественными растворами минеральных солей, газов (углекислота, сероводород), изредка — органических веществ.

Эти воды применяют как лечебные и лечебно-столовые. Обе группы минеральных вод используют по назначению врача, но лечебно-столовые можно несистематически применять как жаждоутоляющие напитки. Маломинерализованные лечебные воды усиливают мочеотделение, среднеминерализованные показаны при многих заболеваниях, высокоминерализованные употребляют в малых количествах, например, как слабительные. В состав минеральных вод входит углекислота, которая стимулирует секреторную и двигательную функции желудочно-кишечного тракта, улучшает вкус воды. Многие минеральные воды универсальны, т.е. используются при разных заболеваниях: органов пищеварения, почек, обмена веществ («Боржом», «Ессентуки», «Нарзан», «Арзни» и др.). Лечебные минеральные воды, кроме слабительных, обычно пьют теплыми (30°С), нагревая закупоренные бутылки в водяной бане. Горячие воды (40—50°С) иногда назначают при заболеваниях органов пищеварения, сопровождающихся спазмами, резкими болями, поносами.

Напитки из чая и кофе имеют главным образом вкусовое и тонизирующее значение. В зависимости от способа обработки получают черный и зеленый чай, содержащие 2—3% кофеина, эфирные масла, дубильные вещества, немного витаминов С и Р. В зеленом чае больше витаминов, его крепкие настои полезны при колитах. Чай с молоком несколько снижает секрецию желудка. Кофе действует на организм подобно чаю, но более сильно стимулирует секрецию желудка. Крепкий кофе и чай противопоказаны при язвенной болезни и гастрите с повышенной секрецией. Можно применять кофейные напитки, напоминающие по вкусу натуральный кофе, но не содержащие кофеин. Их готовят из поджаренных и промолотых хлебных злаков, желудей, цикория. Напитки из какао высокопитательные, так как в порошке какао 14—20% жира, много углеводов и белков. В связи с большим содержанием пуринов и щавелевой кислоты какао не рекомендуют при болезнях печени.

Кислородные коктейли — это насыщенные химически чистым (пищевым) кислородом молоко, соки фруктов и ягод, настои и сиропы шиповника. В коктейли желательно вводить яичный белок, который способствует удержанию кислорода и повышает пищевую ценность напитка. Кислородные коктейли рекомендуются при гипоксии — кислородном голодании при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, а также нашли применение при заболеваниях пищеварительной системы, ожирении, диабете и др. Полезно их использовать в профилакториях при промышленных предприятиях.

Характеристика лечебных диет для детей с заболеваниями органов пищеварения

Организация лечебного питания в детской больнице проводится в соответствии с утвержденным приказом МЗ РФ от 10.03.1986 г. №333 «Об улучшении организации питания в родильных домах (отделениях) и детских больницах (отделениях)». Питание строится по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания — диет, разработанных Институтом питания РАМН и утвержденных приказами Министерства здравоохранения РФ, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначены номерами от 1 до 15. Такой групповой принцип организации питания более осуществим в многопрофильной детской больнице по сравнению с системой индивидуального питания, в которой лечащий врач, учитывая пожелания больного, разрабатывает индивидуальное меню каждого ребенка. Система индивидуального питания, несмотря на явные ее преимущества, в детских больницах трудно осуществима. В то же время для наиболее тяжелых больных индивидуальные столы приготавливаются, несмотря на дополнительную нагрузку на пищеблок.

Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включает 15 основных рационов и их модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. Каждая диета имеет свою характеристику, включающую: показания к назначению, целевое назначение, содержание диеты, определяемое ее химическим составом, набором продуктов и характером кулинарной обработки, режим питания, перечень рекомендуемых и противопоказанных продуктов и блюд. Отдельные лечебные столы имеют несколько вариантов диеты, отличающихся от общей диеты набором продуктов, а также различной степенью кулинарной обработки и предназначенных для разных периодов заболевания. Степень кулинарной обработки обозначается буквами а, б, в:

а — строгое механическое и/или химическое щажение: вся пища дается в жидком и полужидком виде, фрукты и ягоды в виде соков;

б — выраженное механическое и/или химическое щажение: пюреобразные блюда, фрукты и ягоды в виде пюре и соков, пшеничный хлеб в виде сухарей;

в — умеренное механическое и химическое щажение: рубка, шинковка, разваривание до мягкости, приготовление на пару, фрукты и ягоды в виде пюре и соков, хлеб пшеничный.

Общая диета

Большинство детей в период лечения в стационарах нуждается в получении полноценной общей диеты — №15 (по принятому обозначению), удовлетворяющей физиологические потребности ребенка в пищевых ингредиентах — белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных солях и отвечающей требованиям сбалансированного питания. Общую диету дети могут получать либо с момента поступления в стационар, либо после определенного периода диетического питания на этапе реконвалесценции.

Диета №15 назначается детям от 3 до 15 лет; для детей от 1 года 3 мес до 3 лет при различных заболеваниях и в период реконвалесценции назначается диета №16.

Целевое назначение диеты №15 — обеспечение физиологического полноценного питания, кулинарная обработка обычная, используются все формы технологической обработки продуктов, пища принимается 4—5 раз в день. Для диеты №15 разработан суточный набор продуктов (см. Приложение 1).

Диета №1

Диета предназначена для лечения детей с заболеваниями гастродуоденальной системы и имеет три варианта.

Диета №1а. Показания — период обострения язвенной болезни (7 дней), гастродуоденита (3—5 дней), дуоденита (3—4 дня), гастрита (3 дня). Диета назначается на непродолжительное время (3—7 дней) с целью стимуляции репаративных процессов слизистой желудка, уменьшения воспалительного процесса при максимальном щажении путем исключения химических, термических и механических раздражителей. Диета не физиологическая с некоторым ограничением углеводов и исключением продуктов, возбуждающих желудочную секрецию. Все блюда жидкой или полужидкой консистенции, вареные или приготовленные на пару.Пища принимается 5—6 раз в теплом виде.

Диета №1-б назначается тем же больным в период неполной ремиссии (стихание) на срок 1—2 нед.

Умеренная степень всех видов щажения слизистой. Диета, близкая к физиологической, но с некоторым ограничением углеводов. Исключаются хлеб, растительное масло, острые блюда, пряности, ограничиваются растительная клетчатка, кисломолочные продукты, добавляются картофель, овощи, творог. Супы протертые, вегетарианские, молочные. Мясо, рыба отварные в виде кнелей, фрикаделек. Овощи и фрукты в виде пюре. Каши протертые, молочные. Пища принимается 5—6 раз в теплом виде.

Диета №1в назначается тем же больным в период ремиссии на срок от 3 до 12 мес с целью дальнейшего уменьшения воспалительных изменений путем регуляции секреторной и моторной функций желудка.

Диета с нормальным содержанием основных пищевых ингредиентов. Исключаются черный хлеб, грубая растительная клетчатка, добавляются белый хлеб, растительная клетчатка, растительное масло, молочнокислые продукты в небольшом количестве — сметана, кефир. Супы протертые, вегетарианские, молочные. Мясо, рыба в виде паровых котлет или отварные. Овощи и фрукты в виде пюре или мелкоизмельченные, вареные или запеченные, каши протертые. Режим — 5 раз в сутки.

Примерное меню при использовании столов группы 1

Стол №1а

7—8 ч 1  стакан молока, яйцо всмятку

10—11 ч Фруктовый кисель, стакан молока

13—14 ч Слизистый суп (рисовый, овсяный), суфле мясное паровое. Стакан киселя или фруктовое пюре

16 ч Стакан молока, масло сливочное, яйцо всмятку

19 ч Суп слизистый манный, кисель молочный, сливочное масло

20 ч Омлет, фруктовый сок

Перед сном (21—21.30) Стакан молока или киселя

Стол №1-б

7—8 ч Паровой омлет, сухари, сливочное масло, стакан молока

10—11 ч Кисель или желе, молоко

13—14 ч Слизистый суп протертый (рисовый, овсяный, из пшеничных отрубей). Кнели паровые с картофельным пюре. Фруктовое пюре, тертое яблоко, сухари

16 ч Яйцо всмятку, сливочное масло с сухарями, стакан молока

19 ч Котлеты мясные паровые, протертая каша на молоке, кисель, сухари

20 ч Яйцо всмятку, манная каша, фруктовое пюре

Перед сном (21—21.30) Стакан молока или киселя

Стол №1

7—8 ч Каша рисовая молочная протертая, бутерброд с сыром неострым, сливочное масло, чай с молоком

10—11 ч Яблоко, печенье, отвар шиповника, детские консервы типа «Неженка»

13—14 ч Суп из протертых овощей. Белый хлеб. Паровая котлета (отварная рыба) с пюре из овощей или с кашей. Крем молочный

16 ч Сухари с чаем или отваром шиповника

19 ч Рыба отварная с овощным пюре, лапшевник паровой. Стакан чая. Белый хлеб

20 ч Кефир или ряженка, омлет или протертый творог с сахаром

Перед сном (21—21.30) Стакан молока

Меню стола №1а

Понедельник (суббота)

Завтрак Каша рисовая молочная слизистая, омлет, молоко

11 ч Молоко

Обед Суп геркулесовый молочный слизистый, куриное гаше на молоке, компот

17 ч Молоко, яйцо всмятку

Ужин Каша гречневая молочная слизистая, яйцо всмятку, молоко

21 ч Молоко

Вторник

Завтрак Каша манная молочная, омлет, молоко

11 ч Молоко

Обед Суп рисовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке, компот

17 ч Молоко, яйцо всмятку

Ужин Каша геркулесовая молочная слизистая, яйцо всмятку, молоко

21 ч Молоко

Среда

Завтрак Каша манная молочная, яйцо всмятку, молоко

11 ч Молоко

Обед Суп геркулесовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке, компот

17 ч Молоко, яйцо всмятку

Ужин Каша рисовая молочная слизистая, омлет, молоко

21 ч Молоко

Четверг

Завтрак Каша геркулесовая молочная слизистая, омлет, молоко

11 ч Молоко

Обед Суп манный молочный, куриное гаше на молоке, компот

17 ч Молоко, яйцо всмятку

Ужин Каша гречневая молочная слизистая, яйцо всмятку, молоко

21 ч Молоко

Пятница

Завтрак Каша манная молочная, яйцо всмятку, молоко

11 ч Молоко

Обед Суп геркулесовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке, компот

17 ч Молоко, яйцо всмятку

Ужин Каша гречневая молочная слизистая, омлет, молоко

21 ч Молоко

Воскресенье

Завтрак Каша «Артек» молочная слизистая, яйцо всмятку, молоко

11 ч Молоко Обед Суп рисовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке, компот

17 ч Молоко, яйцо всмятку

Ужин Каша манная молочная, омлет, молоко

21 ч Молоко

Меню стола №1-б

Понедельник (суббота)

Завтрак Каша рисовая молочная слизистая, омлет, молоко

11 ч Молоко, творог из молочной кухни

Обед Суп геркулесовый молочный слизистый, куриное гаше на молоке с картофельным пюре жидким, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша гречневая молочная слизистая, яйцо всмятку, молоко

21 ч Молоко

Вторник

Завтрак Каша манная молочная, омлет, молоко

11 ч Молоко, творог из молочной кухни

Обед Суп рисовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке с картофельным пюре жидким, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша геркулесовая молочная слизистая, яйцо всмятку, молоко

21 ч Молоко

Среда

Завтрак Каша манная молочная, яйцо всмятку, молоко

11 ч Молоко, творог из молочной кухни

Обед Суп геркулесовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке с картофельным пюре жидким, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша рисовая молочная слизистая, омлет, молоко

21 ч Молоко

Четверг

Завтрак Каша геркулесовая молочная слизистая, омлет, молоко

11 ч Молоко, творог из молочной кухни

Обед Суп манный молочный, куриное гаше на молоке с картофельным пюре жидким, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша гречневая молочная слизистая, яйцо, молоко

21 ч Молоко

Пятница

Завтрак Каша манная молочная, яйцо всмятку, молоко

11 ч Молоко, творог из молочной кухни

Обед Суп геркулесовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке с кашей рисовой протертой, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша гречневая молочная слизистая, омлет, молоко

21 ч Молоко

Воскресенье

Завтрак Каша «Артек» молочная слизистая, яйцо всмятку, молоко

11 ч Молоко, творог из молочной кухни

Обед Суп рисовый молочный слизистый, мясное гаше на молоке с картофельным пюре жидким, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша манная молочная, омлет, молоко

21 ч Молоко

Меню стола №1

Понедельник (суббота)

Завтрак Каша рисовая молочная, омлет, молоко

11 ч Кефир, творог из молочной кухни

Обед Суп вермишелевый вегетарианский, курица отварная с картофельным пюре, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша гречневая молочная протертая, яйцо всмятку, молоко

21 ч Молоко

Вторник

Завтрак Каша манная молочная, омлет, молоко

11 ч Кефир, творог из молочной кухни

Обед Суп рисовый молочный, котлета мясная паровая с картофельным пюре, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша геркулесовая молочная, яйцо всмятку, молоко

21 ч Молоко

Среда

Завтрак Каша манная молочная, яйцо всмятку, молоко

11 ч Кефир, творог из молочной кухни

Обед Суп геркулесовый вегетарианский, рыба отварная или рыбные котлеты паровые с картофельным пюре, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша рисовая молочная, омлет, молоко

21 ч Молоко

Четверг

Завтрак Каша геркулесовая молочная, омлет, молоко

11 ч Кефир, творог из молочной кухни

Обед Суп сборный вегетарианский без капусты со сметаной, курица отварная с отварным рисом, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша гречневая молочная, яйцо, молоко

21 ч Молоко

Пятница

Завтрак Каша манная молочная, яйцо всмятку, молоко

11 ч Кефир, творог из молочной кухни

Обед Суп геркулесовый молочный, гуляш из отварного мяса с отварным рисом, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша гречневая молочная протертая, омлет, молоко

21 ч Молоко

Воскресенье

Завтрак Каша «Артек» молочная протертая, яйцо всмятку, молоко

11 ч Молоко, творог из молочной кухни

Обед Суп рисовый молочный, бефстроганов из отварного мяса с картофельным пюре, компот

17 ч Молоко

Ужин Каша манная молочная, омлет, молоко

21 ч Молоко

Диета №2

Показана при остром гастрите, хроническом гипоацидном гастрите, хроническом энтерите, колите в период реконвалесценции. Диета физиологически полноценная, назначается с целью умеренного механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта при стимуляции секреторной функции. Пища протертая, приготовленная на пару, допускается обжаривание без образования корочки с приемом 4—5 раз в сутки в теплом виде.

Диета №3

Показана при хронических заболеваниях кишечника с преобладанием запоров.

Диета физиологически полноценная, меню содержит нормальное количество основных пищевых веществ, вводится больше механических и химических стимуляторов моторики кишечника. Цель диеты — усиление двигательной функции кишечника. Рекомендуются нежирные сорта мяса, рыбы в любой кулинарной обработке, преимущественно куском, молочные продукты, яйца вкрутую, жареные, хлеб и крупы всех сортов за исключением риса, манной крупы, вермишели, мучных изделий из муки высших сортов; овощи — в полном ассортименте, особенно свежие, картофель. Прием пищи — 4 раза в день. Холодные блюда включают индивидуально. По утрам желательны холодная вода с сахаром или медом, или соки, на ночь кефир, компоты из свежих или сухих фруктов, свежие фрукты, чернослив.

Диета №4

Применяется в следующих вариантах: 4а, 4-б, 4в. Показания — острые и хронические колиты, гастроэнтероколиты, обострения хронического энтероколита.

Диета №4а. Целевое назначение — максимальное химическое, термическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта, уменьшение бродильных и гнилостных процессов, а также воспаления в кишечнике.

В диете умеренно снижена энергетическая ценность за счет жиров и углеводов, содержание белков нормальное или несколько сниженное. Исключены молоко, продукты, содержащие грубую клетчатку, пряности и др. продукты, усиливающие секреторную и двигательную функции пищеварительного тракта. Блюда готовят протертые, в вареном или паровом виде. Исключены горячие (выше 60°С) и холодные (ниже 15°С) блюда.

Рекомендуемые продукты: нежирные сорта мяса и птицы, в виде суфле, кнелей, нежирные виды рыбы, исключают цельное молоко, сметану, сыр, однодневный кефир, яйца вкрутую, жареные. Рекомендуют крупы хорошо разваренные, протертые, сухари из белого хлеба. Исключают все овощи.

Диета №4-б. Назначается тем же больным в период умеренного улучшения в целях обеспечения полноценного питания в условиях нарушенного пищеварения для уменьшения воспаления и нормализации функции желудочно-кишечного тракта. Диета характеризуется повышенным содержанием белков, физиологической нормой жиров, умеренным ограничением углеводов и поваренной соли. Исключают продукты и блюда, механически и химически раздражающие кишечник, усиливающие в нем брожение и гниение (молоко, свежий ржаной хлеб, тугоплавкие жиры, овощи с большим содержанием клетчатки, эфирных масел, пряности, копчености и др.). В умеренном количестве вводят продукты, содержащие негрубую клетчатку (некоторые протертые овощи, яблоки и др.). Блюда протертые и измельченные, сваренные в воде или на пару, запеченные, реже — тушеные. Исключают очень горячие и холодные блюда.

Диета №4в — полноценная, физиологическая, состоит из супов, нежирных мяса и рыбы — отварные, тушеные, запеченные, овощи пюрированные, каши на половинном молоке, ацидофилин, кефир, булка. Режим питания: 5—6 раз в день в теплом виде.

Примерное меню при использовании стола №4

Стол №4

1-й завтрак Каша рисовая с мясным паштетом (протертые), чай с сахаром

2-й завтрак Творог протертый, стакан киселя из черники

Обед Бульон мясной с яичными хлопьями, суфле мясное паровое, желе

Полдник Стакан отвара шиповника

Ужин Паровые куриные кнели с протертой рисовой кашей, пудинг манный, чай с сахаром или фруктовый кисель

Перед сном Черничный кисель

Стол №4-б

1-й завтрак Творог протертый с сахаром, каша манная, чай с сахаром и сухариком

2-й завтрак Яблоко печеное, творог протертый

Обед Сыр, суп на мясном бульоне с мелкошинкованными овощами, вываренное мясо или рыба с картофельным пюре

Полдник Чай с печеньем или кефир

Ужин Язык отварной с рисом, творог, фруктовое пюре или стакан сока

Перед сном Кисель

Стол №4в

1-й завтрак Омлет белковый, каша гречневая, молоко, яблоко печеное или свежее

2-й завтрак Фруктовое пюре, булочка

Обед Докторская колбаса или рубленая селедка (вымоченная), суп на мясном бульоне, отварная рыба или мясо под белым соусом с отварным рисом или картофельным пюре

Полдник Чай с печеньем или кефир

Ужин Творожный пудинг со сладкой подливой, каша или морковь тушеная, чай сладкий

Перед сном Кефир

Диета №5а

Диета назначается при остром гепатите, в период обострения хронического гепатита и холецистита и при заболеваниях желчных путей в период обострения. Цель назначения: химическое и механическое щажение всех органов пищеварения, содействие нормализации функционального состояния печени, стимуляция желчеотделения. В диете ограничены жиры, в основном тугоплавкие, белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключаются продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание витаминов, жидкости, липотропных веществ, умеренное содержание поваренной соли. Блюда отваривают, готовят на пару протертыми; пища принимается 5—6 раз в сутки в теплом виде.

Рекомендуемые блюда: мясо — говядина, курица, готовят в виде суфле, кнелей, из котлетной массы на пару. Исключают жирные сорта, жареное, тушеное, кусковое мясо, консервы, печень, почки; рыба только нежирная, отварная, паровая; молоко и молочные продукты нежирные, некислые; белковый паровой омлет; каши протертые; подсушенный пшеничный хлеб; овощи только протертые в сыром, отварном, паровом виде. Режим питания 5—6 раз в сутки.

Диета №5 — те же заболевания вне обострения. Целевое назначение диеты — химическое щажение печени в условиях полноценного питания; стимуляция ферментативных белоксинтезирующих и желчевыделительных процессов в печени. Диета характеризуется значительным содержанием полноценного белка с незначительным ограничением жира. Из меню исключены продукты, стимулирующие секрецию желудка и поджелудочной железы, а также острые, соленые блюда. Диета обогащена метионином, холином, пектиновыми веществами, увеличено количество жидкости. Продукты варят и запекают, пища измельчается, принимается 5 раз в сутки в теплом виде. Рекомендуются нежирные сорта мяса и рыбы, рубленые изделия, запеченная после отваривания рыба куском, заливная, молоко и молочнокислые продукты, нежирный творог и сыр, яйца всмятку, сливочное масло в натуральном виде и в блюдах, растительные рафинированные масла.

Диета №5п показана при остром и хроническом панкреатите в фазе обострения. Целевое назначение диеты — способствовать торможению внешнесекреторной функции поджелудочной железы, усиленному синтезу белка, предупреждению жировой инфильтрации и дистрофии поджелудочной железы. Диета с повышенным содержанием белка и небольшим уменьшением жиров и углеводов, в частности сахара. Резко ограничены экстрактивные вещества, пурины, тугоплавкие жиры, эфирные масла, грубая клетчатка; исключены жареные блюда. Повышено количество витаминов и липотропных веществ.

Блюда готовят в паровом, протертом и измельченном виде, прием пищи 5—6 раз в сутки.

Мясо в виде котлет, кнелей, пюре, суфле протертое и рубленое; рыба отварная, протертая. Молоко и молочные продукты — творог, сыр нежирный, белковые омлеты, масла — в блюда, не жарить! Крупы и овощи в протертом виде, исключают белокочанную капусту, щавель, шпинат, редис, лук.

Диетотерапия заболеваний органов пищеварения у детей

Питание при гастритах

Основной принцип построения диеты при гастритах — это щажение слизистой оболочки желудка с целью сохранения регенераторных процессов эпителиального покрова, подвергающегося значительным изменениям при патологических состояниях.

Прежде всего следует подчеркнуть необходимость механического щажения путем выбора качества пищевых продуктов, а также ограничения объема единовременно принимаемой пищи, т.е. при выборе продуктов учитываются содержание в них грубой клетчатки, продолжительность пребывания в желудке различных видов пищи и объем принимаемой пищи. С целью предупреждения перерастяжения желудка рекомендуется частое, но небольшими порциями питание больных.

Следующее правило диетолечения желудочной патологии — это химическое щажение, так как нарушаются и секреторная, и кислотообразующая функции, а также ферментообразование. Следует учитывать, что к числу сокогонных продуктов принадлежат поваренная соль, соленые приправы, крепкие отвары из мяса, рыбы, овощей, черный хлеб, газированные напитки, крепкий чай, кофе; средней силы сокогонное и одновременно антацидное действие оказывают отварное мясо и рыба, белый хлеб, молоко, большинство ягод и фруктов; слабыми сокогонными блюдами являются молочные продукты, яйца всмятку, каши, белые сухари, сладкие фрукты и овощные соки. Жиры тормозят желудочную секрецию, а белок инактивирует соляную кислоту. Слизистые отвары из круп и сладкие блюда препятствуют протеолитическому действию на эпителий желудка.

Важную роль играет и температура принимаемой пищи: холодная пища угнетает кислото- и ферментообразующие функции, горячая пища оказывает также неблагоприятное действие.

Наряду с обеспечением механического, термического и химического щажения в диетотерапии следует строго следить за обеспечением больного ребенка всеми необходимыми ингредиентами в соответствии с физиологическими потребностями организма.

Питание при остром гастрите

В первые часы и дни заболевания необходимо предусмотреть наиболее полное механическое, химическое и термическое щажение слизистой оболочки — назначается водно-чайная диета — небольшие порции чая или кипяченой воды, раствор глюкозы (5%) в сочетании с физиологическим раствором; через 12—24 ч — жидкая пища (протертые супы, каши, кисели, чай с лимоном). На 3—4-й день диета расширяется за счет включения паровых блюд, отварной рыбы; с 4—5-го дня вводятся молочные супы, отварная курица, каши и пюре (морковные или картофельные). После улучшения состояния больной переводится на стол №1. В последующем постепенно расширяются методы кулинарной обработки и прибавляются новые блюда (паровые блюда заменяются вареными, кисели — свежими фруктами).

Питание при хроническом гастрите

Диетотерапия в комплексном лечении больных является ведущей — наиболее строгая диета назначается в период обострения болезни, в последующие стадии она расширяется, а в период клинической ремиссии питание проводится как здоровым детям. У детей секреторная функция часто бывает или сохраненной, или повышенной. Однако принцип механического, термического и химического щажения остается незыблемым при хроническом гастрите.

В период обострения (в первые 3—10 дней) назначается стол №1-б, который заменяется столом №1. Начиная с 3—4-й недели набор пищевых продуктов расширяется, но принцип механического и термического щажения остается. Режим: 4—5 приемов пищи.

Таблица 17

Суточный режим питания детей при хроническом гастрите в зависимости от секреторной функции желудка

Прием пищи	Сохраненная или повышенная секреторная функция	Пониженная секреторная функция
1-й завтрак	Жидкие протертые каши, сливочное несоленое масло, яйцо всмятку, молоко с белыми сухариками	Кофе или чай с молоком, бутерброды с сыром или докторской колбасой
2-й завтрак	Молоко с сухариком, омлет	Кефир, печенье
Обед	Молочный или слизистый суп, кнели с овощным пюре или кашей-размазней, фрукты в виде пюре или кисель	Бульон с гренками, рубленая обжаренная котлетка с картофельным пюре, тертое сырое яблоко
Полдник	Молоко или кисель с сухариком или печеньем	Чай с печеньем типа крекер
Ужин	Протертый творог, пудинг, молоко	Рубленая селедка с протертыми овощами
21 ч	Стакан молока	Мандарины

При хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией набор продуктов и их кулинарная обработка преследуют цель — усиление секреции (табл. 17). Для этого используют мясные, рыбные, овощные супы, нежирные сорта мяса и рыбы, яйца и молочные продукты, овощные и фруктовые пюре и соки, селедку рубленую и икру, поваренную соль не ограничивают. Назначают минеральные воды средней концентрации («Ессентуки №17» — №20) за 20—30 мин до еды, свежие овощи и фрукты в виде пюре. Из питания исключаются жирные сорта мяса и рыбы, пряности, грубая растительная клетчатка. Режим: 5—6 раз в сутки.

Питание при гастродуодените

Гастродуоденит может быть первичным, т.е. основным заболеванием, или вторичным, когда он сопутствует другим поражениям желудочно-кишечного тракта.

Гастродуоденит рассматривается как предъязвенное состояние. При нем нередко выявляются нарушения моторики гастродуоденальной системы (различные рефлюксы, быстрый пассаж через 12-перстную кишку и т.д.), поэтому питание должно быть частым и дробным. Часто у больных имеется тенденция к повышению секреторной функции желудка, при этом наблюдается увеличение дебита желудочного сока — соляной кислоты и водородных ионов. В связи с гиперсекрецией питание должно обеспечить химическое щажение.

Наиболее строгая диета — стол №1а — назначается на 3—5 дней. По мере исчезновения болей в животе больного переводят на стол №1-б (7—10 дней), состав которого близок к физиологическому, затем на стол №1. Через 3—5 мес в домашних условиях рекомендуется начать «зигзагообразное» питание, предусматривающее расширение диеты на короткие промежутки с возвратом к щадящей диете; и при хорошей переносимости которого назначается стол №5 на 6—12 мес. В дальнейшем больной переводится на физиологическое питание.

Таблица 18

Рекомендации по диетотерапии хронического гастрита и гастродуоденита в фазе клинической ремиссии

Продукты и блюда	Разрешается	Запрещается
Хлеб и хлебные изделия	Белый хлеб вчерашней выпечки	—
Закуски	Докторская колбаса. Протертая курица или мясо с маслом (типа паштета). Заливная рыба (частиковые), или курица, или язык. Ветчина нежирная	Все соленые, острые, пряные закуски, консервы
Супы	Вегетарианские супы из круп и овощей (кроме капусты), преимущественно протертые с добавлением молока. Молочные супы	Супы на крепких мясных бульонах, рыбных или грибных и на крепких овощных отварах. Щи, борщи и все супы, содержащие грубую клетчатку
Мясо, птица	Говядина, телятина, курица, индейка в виде паровых котлет, кнелей, суфле. Иногда (1—2 раза в неделю) разрешается мясо — Курица, язык куском в хорошо разваренном виде	Баранина, свинина, утка, гусь и другие жирные сорта мяса и птицы. Дичь. Все жирные блюда, копчености, колбасы и др.
Рыба	Судак и другая частиковая рыба, вареная куском или в рубленом виде, в форме паровых котлет, рулета, кнелей и т.д.	Осетрина, севрюга, белуга и другая жирная рыба. Вяленая и копченая рыба. Консервы
Яйца	Яйца всмятку, паровой омлет, суфле	Жареная яичница или жареный омлет. Яйца вкрутую
Молочные продукты	Молоко, сливки, сгущенное молоко, свежая сметана, творог, сырковая масса. Паровые или запеченые блюда из творога. По разрешению врача — кефир	Жареные блюда из творога
Крупы	Крупы всякие в виде молочных жидких каш, протертых, полувязких и хорошо разваренные пудинги	Рассыпчатые непротертые каши. Жареные блюда из круп
Изделия из теста	Макаронные изделия из высших сортов муки в отварном виде; пудинги из пшеничных сухарей, вермишели. Домашняя лапша	Кулебяки, пироги, блины, оладьи
Овощи, зелень	Картофель, морковь, тыква, цветная капуста, свекла в вареном виде или тушеная в форме пюре, пудингов, зеленый салат, мелко нарезанный. Помидоры, немного очищенных огурцов	Редька, редис, неочищенные огурцы, капуста белокочанная. Жареные овощные блюда. Квашеные, соленые, маринованные овощи
Плоды и ягоды	Сладкие сорта зрелых плодов и ягод без грубой клетчатки: клубника, груши «Дюшес», очищенные яблоки, апельсины, мандарины, виноград, бананы, дыни, арбуз	Кислые плоды и ягоды и блюда из них
Сладкое	Кисели, компоты, желе, муссы из некислых фруктов и ягод. Малиновый крем, сахар, мед, варенье, повидло	Блюда и изделия из кислых ягод и фруктов. Мороженое
Жиры	Сливочное масло. Растительное масло	Топленое масло. Сало
Соусы и приправы	Яично-масляный, белый молочный, сметанный	Томатный, мясной, рыбный и всякие соленые и кислые соусы, приправы и пряности
Напитки	Некрепкий чай. Чай с молоком или сливками. Слабое какао на молоке или сливках. Минеральные воды (без газа) по назначению врача	Апельсиновые напитки. Все холодные жидкости. Газированные фруктовые воды

В фазе клинической ремиссии после перенесенного гастрита и гастродуоденита необходимо придерживаться следующей диеты (табл. 18).

Питание при язвенной болезни

Строгая противоязвенная диета — стол №1а — назначается на 5—7 дней и обеспечивает строгое механическое и химическое щажение, пища принимается 6—8 раз в день (каждые 2—2,5 ч). Действие пептической гиперсекреции на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки предупреждается с помощью молока и молочных продуктов. Для мукоидной защиты можно добавлять слизистые супы малосоленые, заправленные желтком и сливочным маслом. Перед сном — стакан молока или кисель.

Через неделю переходят на стол №1-б в среднем на 2 нед. При этом вводят жидкие каши на молоке (манная, рисовая и др.), пудинги, белые сухари и паровые рубленые блюда из мяса и рыбы. Фрукты пюрируют. На ночь дается стакан молока. Режим питания — 6 раз в день.

Обычно с 3-й недели стационарного лечения можно больного переводить на стол №1 с пятикратным питанием с интервалами между приемами пищи 3—4 ч, с легким ужином. Этот стол рекомендуют соблюдать после выписки на протяжении года. Запрещается использовать в питании соленья, жареную пищу, мясные и рыбные навары, также из овощей, капусту и др. продукты, медленно эвакуирующиеся из желудка. Рекомендуются блюда в виде слизистых отваров из круп, паровое суфле из мяса и рыбы, жидкие каши, кисели, молоко, сливки, творог.

Желудочно-кишечное кровотечение требует особенно тщательного щажения гастродуоденальной системы, диета обогащена витаминами К и С, мясо в виде суфле, сливки, сливочное масло, протертый картофель, морковь, каши, соки. Затем назначается стол №1а.

Если язвенная болезнь сочетается с дискинезией желчных путей и холецистохолангитом, что наблюдается не так уж редко в связи с особенностями анатомического расположения желчного пузыря и желчевыводящих путей, то в диетпитании следует применять средства по опорожнению желчных путей, чтобы не допустить камнеобразования и развития воспаления. Необходимо использовать продукты с повышенным содержанием магния, кальция, витамина А и каротина.

Противорецидивное лечение при хроническом гастрите, гастродуодените и язвенной болезни

Резкое изменение метеорологических факторов, типов погоды в осенние и весенние месяцы года определяют сезонный характер обострения.

Составной частью противорецидивного лечения является диетотерапия укороченным курсом противоязвенного лечебного питания.

На фоне постельного режима (лучше в каникулярное время) ребенок переводится на стол №1-б на 1—2 дня при гастритах, 2—4 дня — при гастродуоденитах и на 1—2 нед — при язвенной болезни. В последующие дни больные переводятся на стол №1 на 10—14 дней до окончания противорецидивного лечения.

Направление на санаторно-курортное лечение и питьевой режим в санаторий требует строгого диетического режима.

Питание при панкреатитах

В первые дни заболевания при остром панкреатите применяется парентеральное питание, энтеральное — лишь при стихании болезненных проявлений; пища обогащается легкоперевариваемыми и усвояемыми белковыми продуктами с ограничением жира, легкоусвояемых углеводов.

При обострении хронического панкреатита пища дается в протертом виде, готовится на пару, в основном это — молочные продукты, нежирное мясо и рыба; 6 раз в сутки.

В период ремиссии включаются белый хлеб, каши, котлеты из мяса и рыбы, овощи, крупяные супы. Желательно употребление свежих фруктов, ягод, киселей, компотов.

Диета (стол №5n) рассчитана на щажение функции поджелудочной железы, торможение и уменьшение секреции, уменьшение метеоризма и своевременное опорожнение кишечника.

Питание при заболеваниях желчных путей

При остром поражении желчных путей ребенок нуждается в назначении на 1—2 дня резкоограничительной диеты, которая расширяется за счет жидких, полужидких и пюрированных легкоусвояемых блюд: овощные и молочные супы, овощное и мясное пюре, каши, кефир, кисели. Причем объем пищи должен составлять только половину или 2/3 порции.

При составлении диеты детям, страдающим заболеваниями желчных путей, в основу питания должны быть положены принципы химического, механического щажения с учетом нормативов пищевых веществ для здоровых детей.

Учитывается необходимость введения с пищей достаточного количества белка, при этом отдается предпочтение белкам молочных продуктов, в частности творогу, содержащему липотропный фактор — холин. Жиры — сливочное и растительное масло, обладая желчегонным действием, хорошо переносятся детьми, при этом растительные масла особенно ценны, так как легко эмульгируются и всасываются в кишечнике и, кроме того, содержат значительное количество полиненасыщенных жирных кислот, богатых фосфатидами, витаминами А, Е, К. Растительные масла, включенные в рацион больных, улучшают вкусовые качества блюд, так как позволяют шире использовать салаты из сырых овощей и фруктов, богатых минеральными солями и витаминами.Необходимо исключить из рациона продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла — лук, щавель, редис, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны. Для приготовления мясных и рыбных блюд следует использовать нежирные сорта говядины, кур и рыбы. Необходимо широко использовать разнообразные овощи и фрукты, исключая кислые, из круп — гречневую, овсяную, рисовую и манную; сладости — пастилу, мармелад, джемы и мед, последний обладает легким послабляющим действием, содержит витамины и имеет разнообразный солевой состав. Рекомендуется питание 5—6 раз со строгим соблюдением определенных интервалов между приемами пищи, иногда дается и дробное питание. Витаминотерапия и назначение минеральных вод «Ессентуки №4» или «Ессентуки №17», «Славянская» положительно влияют на течение патологического процесса.

Питание при хроническом гепатите и циррозе печени

Способность к интенсивной регенерации печени у растущего организма создает большие перспективы в плане лечения гепатита и цирроза. Большое место в лечении хронических заболеваний печени занимает патогенетически обоснованная диетотерапия.

Установлено, что благоприятное воздействие на состояние печеночных клеток оказывает питание с достаточным содержанием белков животного происхождения благодаря наличию в продуктах липотропных факторов, предупреждающих жировую инфильтрацию печени путем трансформации нейтрального жира в фосфолипиды, являющиеся транспортной формой жира. Поэтому в диете на 10—15% по отношению к возрастной норме увеличивается количество животного белка в виде творога или тощего мяса, непосредственно стимулирующих синтез альбуминов в печени и положительную динамику клинических и биохимических процессов.

Растительные масла, благодаря высокому содержанию в них полиненасыщенных жирных кислот, способствуют образованию фосфатидов в печени и стимулируют липотропное действие белка, активизируют липолитические ферменты печени, благодаря чему усиливается расщепление нейтрального жира в гепатоцитах и предотвращается (в известной мере) жировая инфильтрация органа.

Содержание растительного масла составляет 10% от общего содержания жира, содержание же жира находится в пределах возрастной нормы по столу №5.

Питание при хроническом энтероколите

Хроническому энтероколиту свойственно нарушение нормального течения полостного и мембранного пищеварения, а также нарушение резорбции пищевых веществ. Основной симптом энтероколита — поносы или, наоборот, запоры.

Диетотерапия хронического энтероколита строится в зависимости от периода заболевания и общего состояния больного. Механическое щажение будет основным принципом в диетотерапии в период обострения болезни: после кратко-временной водно-чайной диеты (6—12 ч) назначаются мясной или рыбный бульон или протертый суп, рубленые мясные или рыбные котлеты, каши, пудинги, кисели и настои из черники или черной смородины, но исключают сырые овощи и фрукты, свежие ягоды, черный хлеб. Стол №4, число приемов пищи — 5.

Известно, что различным продуктам свойственен различный пассаж пищи: пассаж пищи по кишечнику ускоряют сахаристые вещества, продукты, богатые органическими кислотами (кислое молоко, черный хлеб, фруктовые соки и др.), жиры, продукты с большим количеством клетчатки, овощи, крупы (пшено, греча и др.). Задерживают пассаж продукты, содержащие танин (черника, крепкий чай, какао и др.), а также слизистые супы и пища в протертом виде. Большое содержание солей кальция в некоторых продуктах (творог, сыр и др.) способствует образованию оформленного кала, сухоедение и концентрированная пища действуют закрепляюще. Сравнительно индифферентными продуктами можно назвать мясо и рыбу в рубленом виде, хорошо выпеченный белый хлеб.

Диета расширяется постепенно: начинают вводить овощи в пюрированном виде, затем рубленые и вареные. Затем больной переводится на стол №5.

Витамины А, В12, минеральные вещества должны поступать больному ребенку ежедневно; следует учитывать, что крахмалистая пища усваивается хуже мягких сортов овощей и фруктов, что объясняется, по-видимому, амилазно-мальтазной недостаточностью, часто сопутствующей хроническому энтериту, и высоким содержанием пектиновых веществ, оказывающих благоприятное влияние на кишечное пищеварение и пассаж пищевой кашицы по желудочно-кишечному тракту.

В лечении хронических энтероколитов хороший эффект наблюдается при использовании яблочных диет, действующих благоприятно на микробную флору кишечника и обладающих вяжущим эффектом.

Питание при неспецифическом язвенном колите

При неспецифическом язвенном колите, во-первых, необходимо умеренное механическое щажение, во-вторых, состав пищи должен не только удовлетворять физиологические потребности ребенка, но также содержать повышенное количество белка для устранения гипопротеинемии, свойственной язвенному колиту. Добавляются в рацион мясо, творог, полезны кисломолочные продукты, сливочное масло, печенье, яблоки и т.д., исключаются острые и соленые приправы, крепкий чай, кофе, какао.ъ

Питание при запорах

Коррекция питания — основа лечения хронического алиментарного запора. Для улучшения кишечного транзита нельзя злоупотреблять белками во избежание формирования плотных каловых масс или щелочноземельных мыл при избыточном потреблении жиров. Употребление овощей, фруктов обеспечит поступление в организм ребенка пектиновых веществ, клетчатки, витаминов. В рацион следует включать достаточные количества следующих овощей и фруктов: капуста, морковь, репа, свекла, тыква, сливы, яблоки, дыни, помидоры и сухофрукты — чернослив, курага и др. Ржаной хлеб, отрубной пшеничный усиливают перистальтику кишечника. Все разнообразные кисломолочные продукты необходимо включать в рацион ребенка при запорах.

В процессе коррекции питания необходимо учитывать характер дискинезии толстой кишки: гипо- или гипермоторная дискинезии требуют различного подхода к составлению рациона и подбора продуктов.

При условнорефлекторных запорах наряду с диетотерапией обязательно восстановление позывов на дефекацию.

При органических запорах диетотерапия также играет значительную роль, особенно при спастических процессах в дистальном отделе толстой кишки, и в улучшении качества жизни ребенка.

Заключение

Развитие теоретических основ и практики детского питания предусматривает широкий комплекс мероприятий по дальнейшему развитию и совершенствованию детской диететики.

Диета больных, находящихся на стационарном лечении, должна не только удовлетворять физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание.

С целью рационального решения поставленных задач определены новые подходы к организации питания в стационарах. Диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации детского питания подвергаются критике.

В соответствии с Приказом МЗ России от 05.08.2003 г. №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ», вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и включает пять вариантов:

• основной вариант стандартной диеты (ОВД);
• вариант диеты с механическим и химическим щажением (ЩД);
• вариант диеты с повышенным количеством белка (ВДБ);
• вариант диеты с пониженным количеством белка (НДБ);
• вариант диеты с пониженной калорийностью (НКД).

Разработан среднесуточный набор продуктов на одного больного в лечебно-профилактических учреждениях по этим диетам. С целью оптимизации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях в стандартные диеты включены специализированные диетические продукты и смеси для энергетического питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, используемых в ЛПУ, применительно к особенностям течения заболевания, пищевому статусу и наличию соответствующей патологии. Выбор специализированных продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в Санитарных Правилах и Нормах СанПиН 2.3.2.560-96, с изменениями от 11.10.98 г., 21.03.2000 г. и 13.01.2001 г.

Приказ №330 пока не распространяется на родильные дома и детские больницы.

Организация лечебного питания в детских стационарах, формирование специализированных диет на основе Приказа №330 ждут своей разработки и внедрения.

Список рекомендуемой литературы

1. Болезни органов пищеварения у детей / под ред. А.В. Мазурина. — М.: Медицина, 1984. — 665 с.

2. Воронцов, И.М. Справочник по детской диететике / И.М. Воронцов, А.В. Мазурин. — 2-е изд., доп. и перераб. — Л.: Медицина, 1980. — 416 с.

3. Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев. — М., 1996. — 340 с.

4. Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение органов пищеварения у детей / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. — М., 1996. — 515 с.

5. Дерюгина, М.П. Детское питание / М.П. Дерюгина, В.Ю. Домбровский. — Минск: Полымя, 1995. — 654 с.

6. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под ред. А.А. Баранова, Е.В. Калиманской, Г.В. Римарчук. — М., 2002. — 592 с.

7. Дзюбич, Л.И. Хронические воспалительные заболевания кишечника у детей / Л.И. Дзюбич. — Саранск, 2002.

8. Доценко, В.А. Диетическое питание: справочник / В.А. Доценко, Е.В. Литвинова, Ю.Н. Зубцов. — СПб.: Нева; М.: Олма-Пресс, 2002. — 352 с.

9. Ладодо, К.С. Питание здорового и больного ребенка / К.С. Ладодо, Л.В. Дружинина. — М.: Росагропромиздат, 1991. — 190 с.

10. Лукушкина, Е.Ф. Руководство по питанию здорового и больного ребенка / Е.Ф. Лукушкина. — Н. Новгород, 1997. — 248 с.

11. Особенности течения и лечения язвенного колита с поражением печени у детей: пособие для врачей / В.Н. Копейкин [и др.]. — Н. Новгород, 1999. — 14 с.

12. Питание при хронических заболеваниях органов пищеварения у детей: метод. указания. — М., 1984. — 46 с.

 

Ситуационные задачи

Задача 1. Сережа К., 13 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на вялость, слабость, быструю утомляемость, частый жидкий стул (до 10—15 раз в сутки) с примесью слизи и крови.

Из анамнеза удалось выяснить, что указанные жалобы появились у ребенка после стрессовой ситуации (экзамены в школе), год назад мальчик перенос острую дизентерию Зонне, лечился в стационаре. Наследственность отягощена: у мамы хронический холецистит, хронический колит, у папы — язвенная болезнь 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит.

При обследовании в отделении выявлена анемия, ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При ректороманоскопии: выраженная контактная кровоточивость, отечность и гиперемия слизистой, множественные язвы в прямой кишке.

Был поставлен клинический диагноз: неспецифический язвенный колит, тяжелая форма, 3-я степень активности, фаза обострения.

Какую диету необходимо назначить мальчику? Обоснуйте назначение.

Задача 2. Коля В., 15 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в эпигастральной области. Боли схваткообразные, резкие, усиливающиеся во время приема пищи, немного успокаиваются, когда мальчик находится в спокойном состоянии лежа на спине.

Ребенок поступает в гастроэнтерологическое отделение второй раз; первый раз он находился в стационаре 1,5 года тому назад по месту жительства в Воскресенском районе Нижегородской области в районной больнице, где ему был поставлен диагноз острого гастрита.

В холодный период мальчик постоянно жаловался на периодически повторяющиеся боли в области живота в эпигастральной области, усиливающиеся во время еды.

В настоящее время в результате клинического эндоскопического лабораторного обследования ребенку поставлен диагноз хронического гастрита со сниженной кислотообразующей функцией.

Так как ребенок поступил в период обострения болезни, в первые 3 дня ему был назначен язвенный стол №1, начиная с 3-й недели мальчик переведен на стол №2, цель которого — усиление секреции.

Каково целевое назначение диеты №2 и ее общая характеристика, характер кулинарной обработки и режим питания?

Задача 3. Женя И., 14 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение больницы с жалобами на боли в животе, особенно в правом подреберье, рвоту, тошноту, отвращение к пище, вздутие живота, жидкий стул 3—4 раза в день без примеси слизи и крови. Мальчик жалуется на слабость, головные боли; к вечеру повышается температура до 37,2—37,5°С.

Из анамнеза известно, что год тому назад у мальчика было отравление грибами — бледной поганкой, по поводу которого он находился в районной детской больнице по месту жительства. В больнице был поставлен диагноз острого гепатита на основании данных клинического и лабораторного обследования.

В настоящее время обострение наступило в результате нарушения режима питания: была обильная еда, с употреблением жирного мяса (свинина), копченого окорока с острыми закусками и пряностями, сдобного и слоеного теста и обилия овощей, богатых эфирными маслами.

Был поставлен диагноз хронического токсического гепатита, активная фаза, ПНО, который в дальнейшем подтвержден данными клинического и лабораторного обследования.

Какая диета должна быть назначена ребенку в период обострения? Дайте ее характеристику.

Эталоны ответов

Ответ на задачу 1. Мальчику назначена диета №4а. Целевое назначение ее — максимальное механическое, термическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта, уменьшение бродильных и гнилостных процессов, а также воспаления в кишечнике. Общая характеристика: в диете умеренно снижена энергетическая ценность за счет жиров и углеводов, содержание белков нормальное или несколько сниженное. Исключены молоко, продукты, содержащие грубую клетчатку, пряности и др. продукты, усиливающие секреторную и двигательную функции органов пищеварения. Блюда готовят протертые, в вареном или паровом виде. Исключают горячие (свыше 60°С) и холодные (ниже 15°С) блюда. Рекомендуют нежирные сорта мяса и птицы в виде суфле, кнелей, нежирные виды рыбы. Исключают цельное молоко, сметану, сыр, однодневный кефир, яйца вкрутую, жареные. Рекомендуют крупы хорошо разваренные, протертые, сухари из белого хлеба. Исключают все овощи.

Ответ на задачу 2. Диета №2. Цель: умеренное механическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта при стимуляции секреторной функции. Характеристика: физиологически полноценная диета. Пища готовится на пару, протертая. Используются мясные, рыбные, овощные супы, нежирные сорта мяса и рыбы, яйца, молочные продукты, овощные и фруктовые пюре и соки, селедка рубленая, икра. С целью усиления кислотообразования назначают минеральные воды средней концентрации — «Ессентуки №17», №20 за 1 ч до еды. Свежие овощи и фрукты также хорошо стимулируют желудочную секрецию. Допускается употребление крепкого чая и кофе. Режим питания: 5 раз в день.

Из питания исключаются жирные сорта мяса, рыбы, пряности, сало, копчености, грубая растительная клетчатка.

Ответ на задачу 3. Ребенку при обострении хронического гепатита должна быть назначена диета №5а (в среднем на 3—5 нед), которая обеспечивает механическое и химическое щажение органов пищеварения и создает максимальный покой печени. Физиологически полноценная по белкам и углеводам диета, ограничены жиры. Диету обогащают источниками полноценных белков и липотропных веществ, в первую очередь молочными продуктами (творог), и рядом витаминов (овощи, фрукты, ягоды и их соки). Содержание легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) не должно быть выше физиологической нормы. Повышенное содержание сахара может нарушить желчевыделительную функцию печени. Необходимы увеличение свободной жидкости, частые приемы пищи небольшими порциями. Умеренное содержание поваренной соли. Продукты отвариваются, готовятся на пару и измельчаются. Пища принимается 5—6 раз в сутки в теплом виде.

 Тестовые задания

Приложения

Приложение 1.

Характеристика лечебных диет при гастроэнтерологических заболеваниях в детском возрасте

1. Нормы потребления пищевых веществ и энергии (утверждены Коллегией МЗ РФ 31.05.1991 г.)

Пищевые вещества	1—3 года	3—7 лет	7—10 лет	11—13 лет		14—17 лет
				мальчики	девочки	мальчики	девочки
Белки, г	—	—	—	93	85	100	90
в том числе животные	37	44	47	56	51	60	54
Жиры, г	53	68	79	93	85	100	90
в том числе растительные	5—10	11	16	19	17	20	18
Углеводы, г	212	272	315	370	340	400	360
Мин. вещества, мг:
кальций	800	1200	1100	1200	1100	1200	1100
фосфор	800	1450	1650	1800	1650	1800	1650
магний	150	300	250	350	300	300	300
железо	10	15	18	18	18	18	18
Витамины:
В1, мг	0,8	1,0	1,4	1,6	1,5	1,7	1,6
В2, мг	0,9	1,3	1,6	1,9	1,7	2,0	1,8
В6, мг	0,9	1,3	1,6	1,9	1,7	2,0	1,8
В12, мг	1,0	1,5	2,0	3,0	3,0	3,0	3,0
РР, мг	10	12	15	18	16	19	17
С, мг	45	50	60	70	60	75	65
А, мкг	450	500	700	1000	1000	1000	1000
Е, МЕ	7	10	10	12	10	15	12
Д, МЕ	400	100	100	100	100	100	100
Энергетическая ценность, ккал	1540	1970	2300	2700	2450	2900	2600

2. Суточные наборы продуктов для детей с заболеванием гастродуоденальной системы (количество продуктов дано в граммах, масса-брутто)

Продукты	Диета 1а	Диета 1б	Диета 1в	Диета 5	Диета 15
Сухари белые	Исключаются	150	—	—	—
Хлеб пшеничный	—	Исклю- чается	250	200	150
Хлеб ржаной	—	—	Исключается	100	150
Мука пшеничная	—	5	15	15	15
Мука картофельная	10	10	10	—	—
Крупа, макаронные изделия, бобовые*	85	70	70	70	70
Картофель	Исклю- чается	250	350	350	350
Овощи	—	150	400	400	400
Фрукты свежие	200	150	150	150	150
Фруктовый сок	100	100	100	100	100
Фрукты сухие	20	20	20	20	20
Сахар	80	70	70	70	70
Мясо, птица	150	150	150	120	150
Рыба	75	75	75	60	75
Яйцо	2 шт.	2 шт.	1 шт.	1 шт.	1 шт.
Творог	Исклю- чается	60	50	50	50
Сыр	—	Исклю- чается	10	—	10
Молоко	800	600	500	450	450
Сливки	50	50	50	—	—
Сметана	Исключается	Исклю- чается	25	25	25
Масло сливочное	40	40	40	30	55
Масло растительное	Исключается	Исклю- чается	10	10	10
Чай	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2
Кофе суррогатный	Исключается	Исклю- чается	Исключается	3,0	3,0
Соль	10	10	10	5,0	10,0
Всего**:
Белки	71/60 жив.	95/65 жив.	100/63 жив.	90/47 жив. (52,2%)	95/56 жив. (58%)
Жиры	80/0,53 раст.	81/2,8 раст.	97/14 раст.	76/15 раст.	99/16 раст.
Углеводы	236	339	383	397	397
Калорийность, ккал	1900	1900	2700	2540	2790

* — бобовые исключаются из набора продуктов для стола №1;

** — расчет по таблицам А.А. Покровского (1976) на съедобную часть продуктов.

3. Состав блюд стола №1 и некоторые особенности их кулинарной обработки (по И.Ф. Лорие)

Название продуктов	Стол №1а	Стол №1-б	Стол №1	Стол №4	Стол №5а	Стол №5
Мучные блюда	—	Жидкие каши, паровые пудинги	Каши, пудинги, запеканки	Каши на воде	Каши, пудинги	Всякие, кроме свободного теста
Напитки	Молоко, сливки, сырые соки	Молоко, слабый чай с молоком	Молоко, чай с молоком, какао	Чай, какао на воде (суррогатный кофе)	Молоко, чай, фруктовые соки	Молоко, чай, кофе (суррогатный) с молоком, фруктовые соки
Молочные продукты, яйца*	Сливочное несоленое масло, яйца всмятку	Масло, протертый творог, сливки, свежая сметана, яйца	Творог, сметана, сливочный сыр, масло, яйца	Протертый творог, кефир, ряженка	Всякие, масло в ограниченном виде	Всякие с ограничением масла
Супы	Слизистые	Слизистые с прибавлением овощного отвара	Суп-крем из овощей и протертых круп, слабый бульон	Бульон. Супы с рисом	Вегетарианские	Вегетарианские и молочные без приправ и тугоплавких жиров
Мясо, рыба	—	Кнели, суфле, фрикадельки	Паровые котлеты, мясо, вареное куском	Нежирные сорта в рубленом виде	—	Нежирные сорта в вареном виде
Зелень, овощи	—	—	Пюре, паровые котлеты, пудинг	—	В протертом виде, сырые соки	В вареном и сыром виде
Ягоды и фрукты	—	—	—	Кисели	В вареном и сыром виде	В вареном и сыром виде
Хлеб	—	Белые сухари, сухое печенье	Черствый белый хлеб, бисквит	Белые сухари	Сухое печенье, белый хлеб	Всякий, несдобное печенье

* яйца включаются только в меню столов №№1а, 1б, 1.Приложение 2.

4. Примерный суточный набор продуктов (брутто в г) для приготовления лечебного питания для детей разного возраста (видоизменения по А.В. Мазурину)

Название продукта	Возраст
	школьный	дошкольный	преддошко- льный
Стол №1-б
Молоко	700	700	700
Яйцо, шт.	2	1½	1
Хлеб белый (в виде сухарей)	100	75	50
Мука пшеничная	10	10	10
Мука картофельная	10	10	10
Масло сливочное	30	25	15
Мясо, птица	100	80	60
Рыба	50	30	20
Сахар	60	60	60
Крупа разная	50	40	30
Фрукты свежие в виде пюре	100	100	100
Фрукты сухие и ягоды для приготовления киселя	20	20	20
Творог 9% жирности	100	80	40
Сливки 10% жирности	20	20	10
Картофель	250	200	100
Овощи прочие	150	150	100
Состав, г:
белки	117,53	61,66	66,42
жиры	119,24	93,56	75,36
углеводы	323,72	255,54	214,13
Калорийность, ккал	2792,70	2228,10	1769,50
Стол 5
Хлеб пшеничный	200	120	75
Мука пшеничная	25	10	10
Мука картофельная	5	5	5
Крупы разные и макаронные изделия	60	40	30
Картофель	300	200	150
Овощи прочие	300	200	150
Фрукты свежие	100	100	100
Фрукты сухие или ягоды (клюква)	20	20	20
Чай	0,3	0,2	0,2
Сахар	60	60	60
Масло сливочное	30	20	15
Масло растительное	10	6	3
Яйцо, шт.	1	3/4	1/2
Творог 9% жирности	80	80	40
Молоко	600	600	600
Сметана	15	15	10
Мясо, птица	100	80	60
Рыба	50	40	20
Химический состав, г:
белки	114,41	84,33	72,28
жиры	108,73	139,17	114,97
углеводы	361,77	289,29	257,18
калорийность, ккал	2521,68	2714,79	2367,82
Стол 1
Хлеб пшеничный	200	120	75
Мука пшеничная	25	10	10
Мука картофельная	5	5	5
Крупы разные, макаронные изделия	60	40	30
Картофель	300	200	150
Овощи прочие	300	200	150
Фрукты свежие	100	100	100
Фрукты сухие или ягоды	20	20	20
Сахар	60	60	60
Масло сливочное	30	20	15
Масло растительное	10	6	3
Яйцо, шт.	1½	1	1
Творог 9% жирности	80	80	40
Молоко	600	600	600
Сметана	15	15	10
Сыр неострый	15	15	5
Мясо, птица	100	80	60
Рыба	50	40	20
Химический состав:
белки	127,95	88,79	62,94
жиры	141,68	99,37	76,97
углеводы	438,28	262,19	222,57
Калорийность, ккал	3552,50	2282,30	1798,10

Приложение 2.

Технология приготовления диетических блюд

В основу рационов и технологии блюд положены основные принципы диетического питания:

• обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии;
• учет биохимических и физиологических законов, определяющих усвоение пищи у здорового и больного человека;
• учет местного и общего воздействия пищи на организм;
• использование в терапии методов щажения, тренировки, разгрузки и контрастных дней;
• учет химического состава и кулинарной обработки пищи, местных и индивидуальных особенностей питания.

Потребляемые продукты и способы их кулинарной обработки выраженно влияют на секреторную и двигательную функцию органов пищеварения, поэтому при составлении рационов диет и выборе технологии приготовления блюд учитывают механическое, химическое и температурное влияние пищи.

Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при ее кулинарной обработке и в процессе переваривания. Химические раздражители пищи — это экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и т.д.

Механическое действие пищи определяется ее объемом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки, качественным составом (наличие клетчатки, соединительной ткани и др.) и т.д.

Температурное (термическое) действие пищи возникает при ее контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное влияние оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека. Блюда диетического питания рекомендуется отпускать умеренно горячими и холодными. Первые блюда должны иметь температуру 60—62°С, вторые 55—57°С, а холодные — не ниже 15°С.

Блюда из мяса и птицы

Для изготовления диетических мясных блюд в основном применяют мясо II категории, богатое белками и содержащее немного жиров. Мясо 1-го сорта используют для жарения, 2-го — для тушения, варки, рубленых изделий, 3-го — только для рубленых изделий. На диеты №№1, 2, 4, 5 надо использовать мясо 1-го или 2-го сорта, где мало соединительной ткани.

Натуральные полуфабрикаты делают из вырезок (бифштекс, лангет, филе), из толстого и тонкого края — антрекот, из бараньей корейки — котлеты натуральные, из корейки и окорока свиней — эскалоп. Отбитые и панированные в сухарях полуфабрикаты готовят из толстого и тонкого края, частей задней ноги мелкого рогатого скота. Из рубленого мяса готовят натуральные полуфабрикаты (без хлеба) и котлетную массу. Во все мясные блюда добавляют до 1% поваренной соли.

В лечебном питании бывает нужно сохранить азотистые экстрактивные вещества мяса (диеты №№2, 3) или ограничить их (диеты №№1, 5). Содержание экстрактивных веществ уменьшается при варке мяса в воде или на пару, особенно мелкими кусками. Мясо крупного и мелкого рогатого скота варят кусками не более 1,5—2 кг во избежание неравномерного проваривания.

Для сохранения экстрактивных веществ мясо погружают в кипящую воду, добавляют репчатый лук, коренья, доводят до кипения и варят до готовности при 85—90°С. Без постоянного кипения мясо будет сочнее и нежнее. Сильное кипение дает мутный невкусный бульон.

Для удаления экстрактивных веществ мясо погружают в холодную воду, доводят до кипения, варят, затем вынимают из бульона, нарезают на куски в 30—50 г и варят в новой воде 15—20 мин.

Варка на пару ведет к меньшим потерям экстрактивных веществ, чем в воде.

Кур варят целиком, опуская в горячую воду (2,5 л на 1 кг), доводят до кипения и варят до готовности. Языки варят целиком, погружая в холодную воду, а затем при слабом кипении. Сваренные языки опускают в холодную воду для ускорения снятия кожи. Уварка мяса крупного и среднего рогатого скота достигает в среднем 36—40%, языков и домашней птицы — около 25%. По гигиеническим правилам нарезанные на порции куски вареного мяса, кур и языка заливают слабоподсоленной водой или слабым бульоном и вновь кипятят. Для определения готовности после варки крупных кусков мяса их прокалывают поварской вилкой. Бесцветный сок в месте прокола указывает на готовность.

При приготовлении котлетной массы на 100 г мякоти мяса берут 15% хлеба и 30% воды или молока. Мясо очищают от сухожилий и пленок, нарезают на мелкие кусочки и пропускают 2 раза через мясорубку с одной решеткой и один раз, если есть двойная решетка. Черствый пшеничный хлеб 1-го или высшего сорта замачивают только в холодной воде или молоке, отжимают, смешивают с провернутым мясом, добавляют (если не противопоказано по диете) пассерованный репчатый лук, пропускают через мясорубку и солят. Для диеты №4 вместо хлеба используют рисовую кашу. В массу добавляют воду или молоко и после вымешивания формуют котлеты, биточки, суфле, тефтели, шницели, рулеты. Для механически и химически щадящих диет эти блюда готовят на пару.Блюда из фарша, предназначенные для жарки, панируют в сухарях (кроме диеты №2). Мясной фарш надо готовить непосредственно перед разделкой и приготовлением блюд, а при задержке приготовления хранить в холодильнике. Из кур готовят котлеты натуральные, панированные в сухарях (из филе грудной части тушки, без кожи), фаршированные (из филе) сливочным маслом или густым молочным соусом, а также котлетную и кнельную массу. В котлетной массе из птицы на 100 г мякоти приходится 20—25% пшеничного хлеба, 32—35% молока и 2% сливочного масла. Изделия из фарша панируют в сухарях или белой панировке — крошках черствого хлеба (кроме диеты №2). Кнельную массу (для диет №№1-б, 1, 5а) готовят из свободной от сухожилий мякоти, которую пропускают 3—4 раза через мясорубку с частой решеткой, смешивают с охлажденным белым соусом (бешамелем), выбивают со взбитыми белками. Массу выпускают из ложки на смазанную маслом сковороду, заливают горячей водой и варят.

Перед запеканием мясо предварительно варят до готовности. Запекают в жарочном шкафу при 250—300°С. Готовность определяют по образованию корочки. Запеченное мясо используют в диетах №№2, 3, 5. К запеченным изделиям относят овощи, фаршированные мясом (голубцы, кабачки), мясо под бешамелем и т.п. Потери массы при запекании составляют около 10—15%.

К тушеным блюдам относят говядину и баранину духовую, гуляш, рагу, мясо с овощами и др. (диеты №№2, 3). Мясо сначала обжаривают на жире до образования корочки, иногда вместе с овощами. Затем мясо кладут в посуду, заливают бульоном или водой и тушат при слабом кипении в закрытой посуде. Потом мясо вынимают, слегка поливают бульоном и ставят на 5—10 мин в жарочный шкаф для образования корочки (для диеты №2 — без корочки).

Паровые блюда готовят из сырого и вареного нежилистого и нежирного мяса и птицы, из которых делают котлеты, биточки, рулеты, кнели и т.д. Изделия из котлетной массы укладывают в сотейник на решетку на ножках внутри. Под решетку наливают воду, закрывают плотно крышкой и ставят на огонь, чтобы вода внутри сотейника кипела. Можно готовить паровые блюда в пароварочных шкафах, паровых или электрических котлах. На многие диеты (№1, 2, 4, 5) показано суфле из отварного мяса или кур, паровое. Вареное мясо пропускают 2—3 раза через мясорубку с частой решеткой, соединяют с молочным соусом, или разваренным рисом, или манной кашей, вымешивают, добавляют желтки, растительное масло (1/2 нормы) и взбитые белки. После вымешивания массу укладывают в формочки, смазанные маслом, и варят на пару.

Блюда из рыбы

Рыбные блюда в зависимости от кулинарной обработки предназначаются на все диеты. Из рыбы приготавливают вареные, паровые, запеченные, тушеные и жареные блюда, ряд которых можно отпускать в холодном виде. Так как рыба хорошо разваривается, из нее реже делают протертые блюда, чем из мяса.

Варят рыбу порционными кусками и звеньями (осетровые). Порционные куски укладывают в один ряд, заливают горячей водой (2 л на 1 кг рыбы), добавляют, если это не противопоказано диетой, коренья, репчатый лук, морковь и варят при 80—90°С 15—20 мин. Уварка составляет в среднем 20%. Варят рыбу в котлах, сотейниках или глубоких противнях. Отварная рыба показана для диет №№1, 2, 4, 5.

Припущенная рыба содержит больше пищевых веществ, в том числе и экстрактивных. Рыбу припускают целиком и кусками, закладывая в один ряд, подливая бульон или воду (0,3 л жидкости на 1 кг рыбы), и, если разрешено диетой, добавляют коренья, лук и соль. Припускают рыбу на плите или в жарочном шкафу.

Рыбу можно запекать или жарить до и после отваривания или припускания. Предварительное отваривание или припускание позволяют применить запеченную рыбу в диете №5.

Рыбу жарят с небольшим количеством жира на сковородке или в большом количестве (во фритюре) в виде филе с реберными костями и без них — кусками — кругляшами, мелкую рыбу целиком с головой или без головы. При жарении можно использовать сливочное и рафинированное растительное масло. Рыбу, которую жарят с небольшим количеством жира, солят, панируют в пшеничной муке, смачивают в льезоне и вторично панируют в белых сухарях.

Запекают рыбу сырой, припущенной или обжаренной с гарниром, а также под соусом — молочным, сметанным, томатным и др. Запекают рыбу на противнях, смазанных маслом или политых соусом, с уложенным рядом гарниром, рыбу заливают соусом и посыпают сухарной крошкой. Запекание ведут в жарочном шкафу при 250—280°С до образования корочки. Для диеты №2 показаны тушеные блюда из нерубленой рыбы.

Для приготовления котлетной массы филе рыбы без костей и кожи пропускают через мясорубку с частой решеткой вместе с размоченным в холодном молоке или воде и затем отжатым черствым белым хлебом без корок. Для увеличения рыхлости массы в нее можно добавить пропущенную через мясорубку охлажденную вареную рыбу (25—30% к массе мякоти сырой рыбы). В котлетную массу из нежирной рыбы можно добавить сливочное масло (5 г на 100 г мякоти). Из котлетной массы приготовляют котлеты, биточки, суфле, кнели и т.д. Для диет №№1, 5 котлетную массу делают из вареной рыбы. Для диеты №2 жареные или запеченные изделия из котлетной массы отпускают под соусом, чтобы размягчить корочку. Изделия из котлетной массы панируют в сухарях (кроме диеты №2), обжаривают с двух сторон на сковородке и зажаривают в жарочном шкафу. Для диет №№1 и 2 эти изделия не обжаривают, а из них приготовляют сваренные на пару суфле, котлеты, фрикадельки, кнели, рулеты и т.д.

Для приготовления суфле филе рыбное без кожи пропускают через мясорубку. Хлеб, намоченный в молоке, смешивают с рыбной рубкой и пропускают через паштетную решетку мясорубки второй раз. Затем добавляют в нее яичные желтки, солят, хорошо вымешивают вместе с растопленным маслом, белки взбивают, вводят в полученную массу, осторожно вымешивают вместе с растопленным маслом, укладывают в сотейник или формочки, смазанные маслом, запекают в духовом шкафу или варят на пару.

Кнельную массу готовят для получения рыхлых и нежных изделий. Филе без кожи два раза пропускают через мясорубку с мелкой решеткой. Массу взбивают, добавляя постепенно яичные белки и сливки. Масса считается хорошо взбитой, если ее кусочки всплывают при опускании в горячую воду. Кнели в виде клецок опускают в кипящую воду и варят 5 мин до их всплывания. Гарниры к рыбным блюдам — картофель, отварные и тушеные овощи.

Блюда из субпродуктов

В диетическом питании чаще используют печень, сердце, язык, почки. Практически все субпродукты содержат биологически активные вещества, способные стимулировать кроветворение, поэтому блюда из печени, сердца, вываренных почек не только вкусны и питательны, но также способствуют лучшей регенерации гемоглобина при малокровии. Полезны такие блюда и при некоторых болезнях почек, нервной системы, после перенесенных травм, ожогов и инфекционных заболеваний.

Печень сельскохозяйственных животных и птиц одинаково полезна как для обычного рационального питания, так и для питания диетического. Говяжья печень содержит 72,9% воды, 17,4% белков, 3,1% жиров; 190 мг% калия, 104 мг% натрия, 10 мг% кальция, 16 мг% магния, 342 мг% фосфора, 6 мг% железа, 3,8 мг% меди, 0,31 мг% марганца, 35 мкг% кобальта; 0,01 мг% витамина А, 0,12 мг% витамина В1, 0,19 мг% витамина В2, 3,0 мг% витамина РР, значительное количество витаминов D, B6, B12, E, фолиевой и пантотеновой кислот. Благодаря сочетанию этих веществ полупрожаренная печень назначается больным со сложными формами малокровия, отварная и полупрожаренная печень — при лечении мочекаменной болезни (только в этом случае избирательным терапевтическим эффектом обладает больше других витамин А).

Блюда из овощей

Овощи широко используют в большинстве диет лечебного питания в качестве самостоятельных блюд и гарниров. Для приготовления горячих блюд овощи варят, тушат, припускают и запекают.

Вареные и паровые блюда из разных овощей, кроме белокочанной капусты, в протертом виде используют на диетах, обеспечивающих механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта (диеты №№1, 4, 4-б). Отварные и протертые овощи входят в меню диет №№2, 4в.

Картофель варят в очищенном и неочищенном виде, морковь — очищенной, свеклу — в кожице, закладывая в кипящую воду. Свеклу и морковь варят без поваренной соли, остальные овощи — с добавлением 10 г соли на 1 л воды. Отвары овощей следует использовать для супов и соусов. Свежезамороженные овощи кладут в кипящую воду без размораживания, консервированные овощи прогревают вместе с отваром.

Припускают овощи в собственном соку (тыква, кабачки, помидоры) или с добавлением воды или бульона (15—20% к массе овощей) с частью сливочного масла, положенного по раскладке (20—30 г на 1 кг овощей). Так как полученный отвар используют вместе с овощами, то припускание дает меньше потерь пищевых веществ, чем варка.

Для приготовления тушеных блюд картофель, кабачки обжаривают, свеклу, репу, зеленый горошек, морковь, а иногда и картофель варят или припускают, лук и коренья пассеруют.

Запеченные овощные блюда рекомендуют включать в диеты №№2, 4в, 5, жареные и запеченные в протертом виде — в диету №2, жареные — в меню диет №№3 и 15. На диету №5 приготовляют разнообразные блюда из фаршированных мясом или рисом овощей. Запеченные блюда из овощей приготовляют из вареных, припущенных или тушеных овощей в виде котлет, запеканок, пудингов, суфле и фаршированных овощей. Блюда запекают в молочном или сметанном соусе или в сметане. Запекают овощи в жарочном (духовом) шкафу при 250—280°С до образования корочки. Для запеканок отварной горячий картофель протирают, морковь и капусту для запеканок шинкуют, припускают с небольшим количеством воды и жира, добавляя манную крупу, перемешивают, варят на слабом огне 10—15 мин, охлаждают до 40—50°С и добавляют сахар, яйца или творог.

Фаршируют кабачки, баклажаны, помидоры, капусту и перец. Кабачки очищают от кожуры, нарезают на куски толщиной 4—5 см, удаляют семена и отваривают до полуготовности в соленой воде. Затем наполняют фаршем (рис и морковь или мясо с рисом), заливают соусом бешамель или сметанным и запекают. Для овощных голубцов кочан капусты без кочерыжки отваривают до полуготовности в соленой воде, разбирают на отдельные листья, утолщенные края которых слегка разбивают тяпкой. В листья заворачивают фарш: мелко нарезанные тушеные овощи и вареный рассыпчатый рис. Голубцы укладывают на противень, обжаривают, заливают сметанным соусом и запекают.

Овощи жарят сырыми или предварительно отваренными на противне или сковородке с топленым или растительным маслом до появления с обеих сторон корочки. Доводят до готовности в жарочном шкафу. Жарение в большом количестве жира производят в глубоких противнях со вставными сетками. Соотношение жира и овощей 2:1, температура жира при жарении — не выше 160°С. Из картофеля готовят котлеты, а также зразы с фаршем из мяса, моркови, репчатого лука, рубленых яиц, отварных грибов. Котлеты и зразы панируют в муке или сухарях или жарят без панировки. Из капусты готовят котлеты, шницели, пудинги, из моркови — котлеты, зразы, которые в зависимости от диеты делают с панировкой или без нее, а затем жарят или запекают.

Для приготовления морковных котлет морковь шинкуют соломкой, припускают с добавлением молока и сливочного масла, тонкой струей всыпают манную крупу и варят до готовности. В охлажденную до 40—50°С массу добавляют сахар, соль, сырые яйца (можно добавить также протертый творог), размешивают, формируют котлеты, обжаривают с панировкой или без нее. Зразы из моркови готовят так же, как котлеты, фаршируя их яблоками, курагой, черносливом и т.д.

Котлеты можно приготовить из смеси овощей, например капусты, моркови и репы.

Паровые протертые блюда (суфле) готовят на диеты №№1, 2, 4-б, 4в из моркови, картофеля, кабачков, цветной капусты, смеси овощей (на эти же диеты показаны овощные пюре как самостоятельные блюда). Для приготовления суфле вареные, припущенные или тушенные в молоке со сливочным маслом овощи протирают на протирочной машине или пропускают через мясорубку. С протертыми овощами соединяют манную крупу, яичные желтки, сливочное масло, сахар, массу размешивают, вводят взбитые в пену белки, переносят в формочки, смазанные маслом, и приготавливают на пару. Подают с маслом или сметаной.

Блюда из яиц

В лечебном питании используют свежие куриные яйца. Яйца в натуральном виде и блюда из них применяют на диеты №№1, 2, 3, 4; на диету №5 ограничивают желтки. Яйца в натуральном виде варят всмятку, «в мешочек», вкрутую. Последние в основном применяются для салатов и фаршей.

Для приготовления натурального омлета яйца смешивают с молоком: на 1 яйцо 15—20 г молока для жареного омлета и 40—50 г молока — для парового или запеченного омлета. После взбивания венчиком массу наливают в сотейники или противни, смазанные маслом, и запекают в духовом шкафу при 220—250°С. Паровые омлеты (диета №1) готовят на пару под крышкой. Приготовляют смешанные омлеты: с овощами, фаршированные вареным, пропущенным через мясорубку мясом, с жидкой манной кашей, рассыпчатым рисом и т.д.

На многие диеты (№№1, 4, 5) показаны белковые омлеты. Яичные белки взбивают с молоком и варят в паровой коробке в смазанной маслом форме.

Для приготовления драчены в яичную массу вводят пшеничную муку, молоко и сметану. Смесь запекают в жарочном шкафу. Яичницу-глазунью жарят на сковороде или готовят на пару, иногда с ломтиками хлеба, зеленым горошком, картофелем, мясопродуктами.

Супы

Супы включают в меню почти всех диет. Жидкую основу супов составляют мясной, рыбный и грибной бульоны, овощной отвар, молоко, фруктово-ягодные отвары, квас. Плотной основой являются мясо, птица, рыба, овощи, крупы, фрукты и ягоды. В диетпитании используют слизистые, пюреобразные, молочные, заправочные вегетарианские супы, бульоны, супы фруктовые и холодные.

Слизистые и протертые супы готовят из риса, манной, овсяной, перловой и ячневой круп. Их используют в химически и механически щадящих желудочно-кишечный тракт диетах. Крупы варят до полного разваривания (манную — 10—15 мин, рис — 45—50 мин, перловую, ячневую — 3—3,5 ч). Затем протирают через сито и снова кипятят. Для ускорения приготовления супа крупу можно смолоть, суп из такой крупы не протирают. Если сваренную крупу процедить через сито или марлю, то получают слизистый белково-крахмальный отвар. Суп из манной крупы не процеживают. На диету №4 приготавливают слизистые супы с мясным бульоном. В слизистый суп иногда добавляют смесь желтков с молоком или сливками — льезон, сахар, соль. Для приготовления льезона яичные желтки размешивают венчиком, постепенно прибавляя горячее молоко, прогревают без кипения, чтобы смесь загустела, затем процеживают.

Пюреобразные супы из овощей, круп, мяса, рыбы в виде супов-пюре и супов-кремов применяют в диетах, механически щадящих желудочно-кишечный тракт (№№1, 2, 4). Основой этих супов (кроме супов из круп) является белый соус из пассерованной муки на мясном, курином, рыбном бульоне или овощном отваре в зависимости от диеты. Суп-пюре заправляют сливочным маслом, сметаной, сливками, льезоном. Овощи для супов-пюре варят в небольшом количестве бульона или воды, а затем в горячем виде протирают через сито, протирочную машину или мясорубку для овощей. Для куриного супа-пюре мякоть вареной курицы 3 раза пропускают через мясорубку, фарш растирают с водой (на диеты №№2, 4 — бульон), смешивают с хорошо разваренным протертым рисом, разводят горячим молоком, доводят до кипения, а после его прекращения заправляют льезоном, маслом, солью. Пюре заправляют белым соусом. Супы-кремы готовят на молочном соусе с добавлением мясного бульона или овощного отвара и заправляют сливочным маслом, сливками или молоком. Пюреобразные супы должны иметь консистенцию густых сливок без комков.

Молочные супы (обычные, протертые или без соли) применяют на диетах №№1, 5, 7. На диету №2 молочный суп делают на молоке пополам с водой. В молочные супы вводят крупы, макаронные изделия, клецки, овощи (морковь, тыкву, цветную капусту и др.). Так как макаронные изделия, рис, пшено, овсяная крупа плохо развариваются в молоке, их предварительно проваривают 3—4 мин в кипящей воде, затем заливают кипящим молоком и варят до готовности. Если суп готовят из манной крупы или измельченных круп, то эти крупы засыпают тонкой струйкой в кипящее молоко, помешивая венчиком, чтобы не было комков. Молочные супы варят при слабом кипении, чтобы молоко не пригорело. Овощи для молочных супов в нарезанном виде припускают, затем добавляют кипящее молоко.

Супы на бульонах. Супы на мясном, рыбном и грибном бульонах содержат экстрактивные вещества, которые усиливают деятельность пищеварительных желез и возбуждают аппетит. Поэтому супы в протертом виде включают в меню диет №№2 и 15, а в непротертом виде — в меню диеты №3. Мясные обезжиренные бульоны используют в диете №4 в виде слизистых и прозрачных супов.

В лечебном питании применяют бульоны, полученные при отваривании мяса, птицы, рыбы, и бульоны из мясных костей и пищевых отходов рыбы. Для приготовления костного бульона мясные кости промывают в холодной воде, меняя ее 2—3 раза, затем плоские говяжьи кости разрубают на куски в 5—6 см, позвоночные кости — поперек (нужно удалить спинной мозг), в трубчатых костях разрубают суставную часть. Телячьи и свиные кости рекомендуется предварительно обжарить в жарочном шкафу. Котел с костями, залитыми холодной водой, быстро нагревают. Бульон варят при слабом кипении. Пену и жир с поверхности бульона удаляют.

Говяжьи кости варят свыше 4—5 ч, а телячьи и свиные — не более 3—4 ч; чрезмерно длительная варка ухудшает вкус бульона. За час до окончания варки бульона добавляют поджаренные коренья и лук. Готовый бульон процеживают через сито.

Если приготовляют мясно-костный бульон, то сначала кладут кости, а за 1,5 ч до окончания варки бульона — мясо.

Для прозрачных супов бульон осветляют оттяжкой. Для приготовления оттяжки голяшку, зарез и другие части туши с наибольшим содержанием крови пропускают через мясорубку и дают настояться в течение 1—2 ч на холоде, после чего добавляют яичные белки, соль и перемешивают. Оттяжку вводят в горячий процеженный бульон, хорошо размешивают, добавляют поджаренные на плите морковь, белые коренья, варят при слабом кипении 1—1,5 ч. Готовый бульон отстаивают и процеживают через капроновое сито, салфетку или четыре слоя марли.

Для приготовления рыбного бульона обрабатывают пищевые отходы рыбы. Из голов удаляют жабры и глаза; крупные головы и кости рыб разрубают на части. Все отходы дважды промывают в холодной воде, кладут в котел, заливают холодной водой, закрывают крышкой, доводят до кипения, удаляют пену, добавляют коренья и варят около часа при слабом кипении, снимая образующиеся жир и пену. Готовый бульон процеживают.

Для прозрачных рыбных супов бульон осветляют при помощи оттяжки из частиковой икры. Икру с яйцом растирают, подливают воду, полученную массу разводят в пятикратном количестве воды и солят, оттяжку вливают в горячий бульон и варят при слабом кипении 25 мин, дают отстояться и процеживают. Прозрачные супы имеют небольшую питательную ценность, но хорошо возбуждают аппетит.

Заправочные супы готовят из овощей, круп, макаронных изделий, бобовых. Основой для них служат мясной, костный, рыбный и куриный бульоны. Для вегетарианских супов — грибной бульон, овощной и крупяные отвары. К заправочным супам относят борщи, щи (из свежей и квашеной капусты, зелени), рассольник, суп крестьянский, супы картофельные, крупяные с овощами, супы с бобовыми. Заправочные супы характеризуются тем, что их заправляют пассерованными, т.е. легкообжаренными или тушеными овощами (морковь, репа, лук, петрушка и др.), томатом. Борщи и щи заправляют также пассерованной мукой. Для обеспечения вкусовых достоинств и пищевой ценности заправочных супов важно соблюдать последовательность закладки в них продуктов с учетом сроков варки последних, особенно в борщах, щах, супах из сборных сезонных овощей.

Заправочные супы делают и на овощных отварах, которые содержат безазотистые вещества, способствующие лучшему усвоению пищи. Такие супы используют на диете №5, когда противопоказаны супы на мясных, рыбных и грибных бульонах.

Супы фруктовые готовят из свежих, сушеных, свежезамороженных и консервированных плодов на диеты №№3, 5; в протертом виде — на диеты №№1, 2. Отпускают их в холодном и горячем виде, чаще после второго блюда, иногда с добавлением риса, манных и мучных клецок, лапши, сливок, сметаны.

Блюда из творога

Из творога готовят холодные и горячие блюда. Холодные — с добавлением молока, сливок, кефира, сметаны, сахара. Горячие блюда готовят вареными (вареники ленивые, вареники с творогом), жареными (блинчики с творогом, сырники), запеченными (пудинги, сырники), паровыми (суфле). Творожные блюда можно комбинировать с овощами, фруктами, ягодами, орехами, крупами. Используют творог 20 и 9% жирности и обезжиренный.

В натуральном виде дают творог из пастеризованного молока. Творог из непастеризованного молока используют только после тепловой обработки. Для приготовления горячих блюд из творога его протирают через мясорубку, протирочную машину или через сито (потери при протирании — 1%). Творог для холодных блюд протирают на диеты №№1, 4, 5а.

При изготовлении горячих блюд на 1 кг творога кладут 10 г соли. Для улучшения вкуса в творог добавляют ванилин, изюм, цукаты. На диету №1 допускают творог с минимальной кислотностью. Малую кислотность имеет пресный и кальцинированный творог. Для приготовления 100 г кальцинированного творога необходимы 700 г молока и 1,5—2 столовые ложки 10% хлористого кальция. Молоко кипятят, немного охлаждают, при помешивании добавляют хлористый кальций, остужают, откидывают на марлю и кладут под гнет. Для приготовления пресного творога можно свернуть молоко, добавив 2 столовые ложки 3% уксуса на 1 л молока.

Для приготовления творожного суфле в протертый творог добавляют сахар, муку (или заваренную на молоке манную крупу), яичный желток, вымешивают, разводят теплым молоком и, помешивая, вводят взбитый белок. Выложив в смазанную маслом форму, варят на пару.

Для творожной запеканки протертый творог смешивают с яйцами, манной крупой, сахаром, ванилином и вымешивают. Массу выкладывают в смазанную маслом форму, покрывая тонким слоем сметаны, и запекают в жарочном шкафу.

Вареники ленивые готовят из протертого творога, хорошо смешанного с мукой, сахаром, яйцом. Массу раскатывают пластом в 1 см, разрезают на ромбовидные кусочки и варят в подсоленной воде при слабом кипении около 5 мин.

Для приготовления парового пудинга творожного с морковью протертый творог смешивают с манной крупой или манной кашей и мукой, яичными желтками, растертыми с сахаром, припущенной и протертой морковью, добавляют взбитые белки с сахаром и варят в паровой коробке в формах.

Блюда из круп и макаронных изделий

Из круп готовят рассыпчатые, вязкие, жидкие каши, запеканки, пудинги, крупеники, котлеты, биточки. Крупы варят на воде, бульоне, молоке.

Рассыпчатые каши варят на воде из всех круп. Эти каши отпускают как самостоятельные блюда с маслом, молоком, сахаром или как гарниры. Зерна крупы в таких кашах должны быть набухшими, проваренными, сохранять форму, легко отделяться друг от друга. Подготовленную крупу всыпают в подсоленную воду. Содержимое помешивают, жидкость доводят до кипения. Помешивание продолжают до загустения крупы. Затем котел закрывают крышкой и дают каше «упреть» в течение 2—2,5 ч.

Вязкие каши готовят на воде или молоке, разбавленном водой. Они представляют собой густую массу, которая в горячем виде держится на тарелке горкой. При варке вязких молочных каш перловую, овсяную крупу, рис и пшено закладывают в кипящую воду, варят 10—20 мин, потом добавляют горячее молоко и варят до готовности.

Жидкие каши (на диеты №№0, 1а, 1-б) варят на молоке, слабом бульоне, воде из манной крупы, рисовой и гречневой муки. Приготовление молочной жидкой манной каши: в кипящее молоко кладут сахар, соль, засыпают крупу и, помешивая, чтобы не было комков, варят 5—7 мин. Затем доваривают 20 мин на слабом огне плиты или в жарочном шкафу.

Для приготовления протертых каш, например гречневой, крупу (гречневая дробленая) засыпают в кипящую воду, варят 10—15 мин, вливают горячее молоко, размешивают и варят при слабом кипении 1 ч. Горячую кашу пропускают через протирочную машину или сито и прогревают до 75—80°С на водяной бане.

При варке каш следует учитывать соотношение круп и жидкости. Нормы круп и жидкости рассчитаны для варки каш в котлах емкостью в 30—80 л. При варке в котлах емкостью 100—250 л требуется меньше жидкости: на 2—3% для вязких и на 5—10% для рассыпчатых каш. При варке в небольшой посуде — соответственно больше. Соль и сахар кладут в котел с жидкостью и растворяют до засыпки крупы.

Крупяные пудинги (вареные, паровые, запеченные, жареные) готовят из рассыпчатых каш: рисовой, манной, пшенной. В пудинги кладут сухофрукты, яблоки и другие фрукты. В пудинги можно добавлять мясное пюре. Для приготовления рисового пудинга варят кашу из риса на воде с молоком и сахаром, охлаждают до 60—70°C, смешивают с маслом, яичными желтками (можно добавить отварной чернослив, ошпаренный урюк, припущенные яблоки и т.д.). Массу вымешивают, выкладывают в форму, смазанную маслом, сверху смазывают яйцом с молоком и запекают.

Из вязких каш (рисовой, манной, пшенной), сваренных на молоке с сахаром, делают запеканки. Кашу охлаждают до 60—70°C, добавляют сырые яйца, сахар, ванилин, изюм и перемешивают. Массу выкладывают на смазанный маслом противень, сверху смазывают смесью яйца со сметаной или вареньем.

Из гречневой или пшеничной рассыпчатых каш делают крупеники, в состав которых входят протертый творог, молоко, яйца, сливочное масло, сахар. Крупеники запекают.

Из вязкой манной каши делают биточки. Кашу охлаждают до 60—70°C и добавляют сырые яйца. После перемешивания массу порционируют и жарят. Отпускают с маслом, сметаной, вареньем.

Суфле манное паровое готовят из сваренной на воде с молоком каши и порции масла, куда добавляют яичные желтки, сахар, ванилин. После перемешивания вводят взбитые белки, еще раз осторожно перемешивают, выкладывают на противень и варят в паровой коробке или пароварочном шкафу.

Макаронные изделия отваривают в кипящей подсоленной воде (на 1 кг 6 л воды и 50 г соли). Макароны варят 25—40 мин, лапшу — 25—30 мин, вермишель — 10—15 мин. Сваренные изделия откидывают на сито, а затем кладут в посуду и заправляют маслом, чтобы они не склеивались. Отпускают с маслом, сыром, творогом, мясопродуктами или подают как гарнир, заправив маслом.

Кроме того, готовят запеканки, например лапшевник с творогом. Для его приготовления лапшу (вермишель) варят до полуготовности, откидывают на дуршлаг, не промывая. Протертый творог смешивают с сырыми яйцами, солью, сахаром и соединяют с охлажденной до 70°C лапшой. Массу раскладывают на смазанный маслом противень слоем в 25—30 мм, смазывают сверху сметаной и запекают в жарочном шкафу.

Сладкие блюда

Сладкие блюда входят в меню всех диет. Они дают приятные вкусовые ощущения и способствуют появлению чувства сытости. Сладкие блюда используют как подливки к крупяным, макаронным и творожным изделиям. В ассортимент сладких блюд входят свежие фрукты и ягоды в натуральном и запеченном виде, в сиропе, кисели, компоты, желе, муссы, самбуки, выпечные изделия. Отпускают сладкие блюда, как правило, в холодном виде.

Кисели готовят из свежих, сушеных и консервированных фруктов и ягод, их соков, сиропов, экстрактов, варенья, а также из молока. Применяют обычно кисели средней густоты и жидкие. Для приготовления 200 г густого киселя требуется 12—15 г картофельного крахмала, средней густоты — 8—10 г, жидкого — 4—5 г. Молочный кисель лучше делать с кукурузным крахмалом.

Для приготовления киселей из свежих фруктов подготовленные плоды нарезают, опускают в кипящую воду, варят до готовности, протирают вместе с жидкостью, доводят до кипения, добавляют сахар, крахмал, разведенный холодной водой, и вновь доводят до кипения. Если фрукты не кислые, добавляют лимонную кислоту. Таким же способом готовят кисели из сушеных фруктов. На диету №4 кисели готовят на одном отваре, без плодового пюре.

Для киселей из свежих ягод последние разминают деревянным пестиком или отделяют сок в соковыжималке. Сок процеживают и ставят в холодильник. Ягодную мезгу заливают холодной водой, варят 5—10 мин, процеживают, в отвар добавляют разведенный в 4-кратном количестве холодной воды крахмал, размешивают, доводят до кипения, варят 3—5 мин, а затем вводят отжатый сок.

Для молочного киселя крахмал разводят в холодном молоке и добавляют в кипящее молоко вместе с сахаром и ванилином.

Для приготовления компотов из свежих фруктов и ягод последние опускают в кипящую воду, добавляют сахар, доводят до кипения. Можно опускать плоды в кипящий сироп из воды и сахара, а ягоды просто заливать охлажденным сиропом без тепловой обработки.

При варке компота из сухофруктов сначала варят (8—12 мин) только сушеные яблоки и груши и отдельно 5—6 мин чернослив, курагу, изюм. Далее все соединяют, добавляют сахар и доводят компот до кипения. На диеты №№1, 2, 4-б готовят протертые компоты.

К желированным блюдам относят желе, муссы, самбуки, кремы. Для приготовления желе и муссов используют свежие фрукты и ягоды (их обрабатывают как для киселей), плодовые сиропы и экстракты. Вместо разведенного крахмала в кипящий отвар добавляют размоченный в течение 70 мин в воде желатин. Для получения мусса готовое желе охлаждают до 35—40°C и взбивают до пенистой массы. Если мусс готовят на манной крупе, то в кипящий ягодный отвар вводят манную крупу и варят, помешивая, 10 мин. Жидкую кашу охлаждают и взбивают, постепенно добавляя ягодный сок. Разновидностью мусса являются самбуки.

Соусы

Соусы — составная часть горячих и холодных блюд. Они позволяют разнообразить блюда из одних и тех же продуктов, улучшая вкус блюд, их внешний вид, повышают их пищевую ценность. Соусы готовят на молоке, сметане, масле, мясном, рыбном и грибном бульонах, овощном и рисовом (диета №4) отварах. К блюдам из круп и макаронных изделий, творога используют фруктово-ягодные соусы (полужидкие кисели). Соусы можно заправить (если не противопоказано диетой) уксусом, лимонным соком, лимонной кислотой (диета №3), рассолом квашеной капусты (диета №2).

Соки и напитки

Соки натуральные или с добавлением воды или сахарного сиропа можно приготовить из свежих фруктов, ягод и овощей или использовать соки промышленного производства. Соки готовят в фаянсовой или эмалированной посуде непосредственно перед подачей больному. Для приготовления соков применяют соковыжималки, пластмассовые терки, а затем сок выжимают через марлю вперекрутку. Ягоды измельчают деревянным пестиком. Овощные соки в основном готовят из моркови и помидоров, реже — из белокочанной капусты, свеклы и других овощей. Для улучшения вкуса и усиления действия к овощным сокам можно добавить лимонный, яблочный и другие соки.

Витаминные напитки готовят главным образом из сухих плодов шиповника и пшеничных отрубей.

Настой шиповника как важный источник витамина С показан на все диеты. Для приготовления настоя шиповника дробленые плоды промывают, закладывают в кипящую воду и варят не более 10 мин. Напиток должен настаиваться в прохладном месте 5—10 ч, после чего его процеживают через марлю и заправляют сахаром, а также лимонной кислотой (кроме диеты №1). На 1 л отвара необходимо 50 г красных плодов шиповника, 50 г сахара и 1 л воды.

На диету №4 показан отвар черники. Сушеную чернику кладут в кипящую воду и варят 10 мин, затем добавляют сахар и дают настояться 2—3 ч. Отвар процеживают и подают теплым. На 1 л отвара берут 150 г черники, 75 г сахара и 1 л воды.

Так же готовят отвар из сухой черной смородины, который показан на все диеты.

Морсы приготовляют из свежих фруктов и ягод или консервированных фруктово-ягодных соков. На диету №2 показан клюквенный морс. Из размятой деревянным пестиком клюквы отжимают сок через марлю. Мезгу заливают водой, кипятят, процеживают. В полученный морс добавляют сырой сок и сахар. На 1 л напитка берут 125 г клюквы и 75 г сахара.