Содержание
Причины, которые приводят к нарушениям микробиоценоза ротовой полости, те же самые, что и при дисбактериозе других участков желудочно-кишечного тракта или иных систем организма. К ним можно отнести:
1) ослабление макроорганизма на фоне вирусных и бактериальных инфекций, аллергических или онкологических заболеваний, соматических очагов инфекции или интоксикации, вторичных иммунодефицитов, при приеме цитостатиков и лучевой терапии, при нейроэндокринных расстройствах;
2) нарушение взаимоотношений внутри микробиоценоза (например, на фоне лечения антибиотиками).
Эти причины вызывают избыточное размножение микробов, составляющих в норме незначительную часть микрофлоры, а также колонизацию слизистых нехарактерными для данной ниши бактериями, грибами.
3. Клинические проявления дисбактериоза. Синдром дисбактериоза в начальных стадиях развития выявляется при бактериологических исследованиях и в сравнительно редких случаях — при сохранении причин, спровоцировавших его возникновение, переходит в клинически значимые формы, которые чаще всего протекают по типу эндогенных или аутоинфекций. С точки зрения клиники, дисбактериоз — это патология нормальной флоры, которая таит в себе опасность возникновения эндогенных инфекций.
При дисбактериозе в ротовой полости имеются следующие изменения:
1) нарушается колонизационная резистентность слизистой оболочки;
2) существенным образом изменяется бактериальный антагонизм нормальной микрофлоры;
3) у больных с синдромом дисбактериоза ротовой полости обнаруживается выраженный сдвиг местных защитных факторов.
4. Микробиологические изменения при дисбактериозе. С точки зрения микробиологических характеристик, при дисбактериозе происходят следующие изменения.
При неправильном применении антибиотиков происходит уменьшение количества оральных стрептококков*, что может привести к развитию синдрома дисбактериоза (наблюдается нарушение баланса между постоянными обитателями полости рта и нарастание количества случайной флоры). Вследствие элиминации облигатной грамположительной микрофлоры может происходить быстрое размножение других групп бактерий или грибов рода Candida.
В силу того что при дисбактериозе уничтожаются антагонисты нормальной флоры, существенно изменяются условия жизнедеятельности грибов рода Candida — облегчается их переход в вирулентное состояние. Начальным этапом колонизации СОПР дрожжеподобными грибами, определяющим возможность дальнейшего развития патологического процесса, является адгезия грибов к поверхности эпителия и бурное их размножение. Это не означает, что кандид нет в норме в ротовой полости: они есть, но единичные, так как микробы-антагонисты не дают им размножаться.
Лекция 14
Кандиды: экология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности, особенности иммунитета
1. История вопроса и этимология. 2. Классификация кандид и их медицинское значение. 3. Экология кандид. 4. Морфология кандид. 5. Метаболизм кандид и культуральные свойства. 6. Факторы патогенности кандид. 7. Особенности иммунного ответа. 8. Классификация и клинические проявления кандидозной инфекции в ротовой полости.
1. История вопроса и этимология. Первое упоминание о кандидозных поражениях (инфекциях) ротовой полости мы находим у Гиппократа (377 год до н.э.). Клинические описания кандидозных поражений сделаны в 1771 и 1784 гг. С.аlbicans впервые была выделена от больного туберкулезом в 1844 году, в 1849 году дрожжеподобные грибы обнаружены при вагинальном кандидозе, а в 1853 году — при системной инфекции.
Термин «молочница» (monilia) впервые был использован ботаниками при описании поражения овощей в 1751 году. Перевод на русский язык греческого слова Саndida означает «кандидат в белой мантии» (в древней Греции сенаторы одевались в белые одежды, что указывало на чистоту и непорочность). В названии основного представителя кандид Саndida albicans по существу дважды повторяется эпитет — «белый» (лат. albicans — «белый»). По-видимому, исследователи, предложившие эти названия, хотели акцентировать внимание на специфических местных проявлениях, которые возникают при кандидозах. Как заболевание человека молочница описана в древности Гиппократом и названа stomata aphtoidea, а Галеном — aphta alba infantu.
2. Классификация кандид и их медицинское значение. Род Сandida включает около 150 видов грибов, которые относятся к дейтеромицетам в связи с отсутствием половой стадии развития. Семь из этих видов — С.albicans, C.tropicalis, C.kruseu, C.kefyr, C. (Torulopsis) glаbrata, C.guilliermondii, C.parapsilosis — признаны с медицинской точки зрения наиболее важными болезнетворными микроорганизмами. C.albicans является наиболее распространенным представителем рода, изолированным от человека, и известен как комменсал и как условно-патогенный микроорганизм.
3. Экология кандид. Виды грибов Сandida обитают в разнообразных экологических нишах и широко распространены в природе.
С.albicans выделяется от млекопитающих и птиц. Кандиды могут находиться на объектах внешней среды, поверхности медицинского инструментария, предметах домашнего обихода, игрушках, посуде, в питательном креме для рук, косметике. Они лучше выживают на влажных поверхностях, чем на сухих неживых объектах, но при достаточной степени загрязнения могут сохраняться на последних до 24 часов. С.albicans изолируется с зубных щеток большинства носителей кандид во рту, c зубных протезов, катетеров. В больших количествах эти микроскопические грибы обнаруживаются в молочных продуктах: в творожных сырках (в 78,6% случаев), твороге (в 66,6%), сметане (в 75%). Кандиды способны сапрофитировать в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы (чаще на богатых сахарами фруктах и овощах, особенно несвежих).
Хотя кандиды выделяются в большинстве своем от животных и с объектов внешней среды, инфекции человека обычно эндогенны. У людей С.albicans преимущественно колонизирует поверхность слизистых (ротоглотка, влагалище). Желудочно-кишечный тракт является главным резервуаром инфекции, при этом С.albicans способна колонизировать практически любую часть желудочно-кишечного тракта, включая ротовую полость. Частота выделения кандид от людей зависит от характера биотопа (ротовая полость — 1,9—41%, желудочно-кишечный тракт — 0—55%, влагалище — 2,5—68%), а также от возраста и диеты. При носительстве в ротовой полости первое место занимает С.аlbicans (47—75%), второе — С.tropicalis и С.glаbrata (по 7%). К факторам, которые увеличивают процент носительства кандид, относятся снижение процесса слюноотделения, низкий рН слюны, увеличение концентрации глюкозы в слюне, курение. Отмечено также, что носительство С.аlbicans у пациентов в стационаре значительно выше, чем у здоровых людей. Так, частота орального носительства у здоровых людей — 17%, у больных в стационарах (без клинических проявлений кандидоза) — 40—69%. Заметим, что постоянное выделение С.аlbicans из полости рта еще не является доказательством кандидозной инфекции (см. ниже).
Возбудителем кандидоза чаще всего является С.аlbicans (до 62% случаев). Предрасполагающими факторами для возникновения орального кандидоза и патологии, ассоциированной с ним, являются: 1) возраст (неонатальный и пожилой); 2) пищевой дефицит; 3) антибиотики; 4) опухоли; 5) ВИЧ-инфекция; 6) химиотерапия; 7) кортикостероиды (гормонотерапия); 8) ношение зубных протезов. Проявление заболевания зависит от состояния колонизируемой ткани, факторов вирулентности кандид и выраженности иммунных реакций хозяина. В свою очередь, колонизация зависит от следующих факторов:
1) попадание кандид в полость рта или другие экологические ниши;
2) адгезия и собственно колонизация;
3) проникновение в ткани;
4) удаление кандид с поверхности слизистых (механизмы клиренса).
Передача кандид в клинических стационарах (нозокомиальный кандидоз) возможна при различных контактах с носителями: через руки персонала, при поцелуях (в 2 мл слюны может быть от 300 до 500 клеток кандид) и т.д. Так как кандиды могут быть обнаружены в обработанных и сырых продуктах, то есть возможность их занесения в ротовую полость руками, а также через слюну, контаминированную пищу или питье.