Физиология эрекции

Анализ гемодинамики в пузырно-простатическом сплетении в процессе эрекции проводится посредством рентгенологической визуализации, поскольку доплерография позволяет оценить только кровоток в сосудах полового члена и не дает информации о состоянии гемодинамических изменений в пузырно-простатическом венозном сплетении.

Для визуализации венозной системы полового члена и тазового сплетения мы применяли метод спонгиографии. С целью выявления изменений в венозном русле в различные фазы эрекции осуществляли медикаментозную нагрузку. Основу работы составили клинические наблюдения за 61 пациентом (28 человек страдали различными формами эректильной дисфункции, а 33 человека готовились к радикальной операции по поводу заболеваний мочевого пузыря и простаты; пациенты последней группы не имели нарушений эрекции, поэтому результаты их исследований расценивались как норма).

Методика спонгиографии следующая. После сбора аллергологического анамнеза (индивидуальная чуствительность к йоду и йодосодержащим рентгеноконтрастным веществам) и информирования больного в доступной форме об особенностях исследования (снятие психологического напряжения) проводится кожная проба на йод либо на контрастное вещество (что предпочтительнее). При отрицательной кожной реакции можно приступать к проведению исследования.

Для интраспонгиозного введения используются водорастворимые контрасты «Ультравист 300» или «Омнипак 300» 20 мл, без предварительного разведения. Пациента укладывают на стандартный рентгеновский стол в положении лежа на спине. Нижние отделы живота, таз и верхнюю половину бедер освобождают от одежды. Сразу же проводится центрация (на лобковый симфиз) для дальнейшего выполнения снимков. Дистальную треть полового члена обрабатывают антисептическим раствором, фиксируют левой рукой на уровне венечной борозды и несколько натягивают. Правой рукой врач, проводящий процедуру, медленно вводит иглу с шприцом (0,5—1 мл контраста) в головку полового члена на глубину 2—4 мм на середине расстояния между наружным отверстием уретры и венечной бороздой. Оценивают состояние больного, при появлении аллергических реакций исследование прекращают.

Если пробное введение контраста проходит без осложнений, исследование продолжают. Основное введение контраста рассчитано на полное заполнение спонгиозного тела и вен пузырно-простатического сплетения и выполняется быстро, до объема 15 мл, при этом никакого сопротивления не ощущается. Немедленно после введения основной части контраста производится снимок.

Затем интракавернозно вводят простагландин Е, вызывающий фармакологическую эрекцию (интракавернозную инъекцию выполняет ассистент врача). Второй снимок производится сразу после окончания интракавернозной нагрузки для фиксации ответа вен полового члена и пузырно-простатического сплетения на пробу с вазоактивными препаратами. Стоит обратить внимание на то, что на этапе фармакологической пробы интраспонгиозный доступ сохраняется, но введение контраста резко замедляется (до 0,5—1 мл в минуту).

После фармакологической нагрузки с целью нивелировать естественные потери контраста из вен полового члена и сплетения, связанные с постоянной гемодинамикой, вводится остаточный объем контраста (3—4 мл), что при адекватном ответе сосудов полового члена и пузырно-простатического сплетения встречает ощутимое, повышенное сопротивление.

После окончания введения контраста интраспонгиозный доступ прекращается. Место вкола иглы накрывается салфеткой, обработанной спиртовым раствором антисептика, и прижимается пальцами исследователя.

Заключительный снимок для определения пути контраста после индуцирования эрекции выполняется через 4 мин после интракавернозной инъекции простагландина Е1, вне зависимости от состояния эрекции.

Таким образом, контрастирование венозной системы полового члена позволяет визуализировать и оценить следующие анатомические образования полового члена: спонгиозное тело полового члена, луковичная вена, пузырно-простатическое сплетение, внутренние срамные вены, внутренние и общие подвздошные вены.

Сначала контрастируется головка полового члена, структура спонгиозного тела которой ячеистая, наружный контур четкий, ровный.

Далее контраст проходит из головки полового члена в спонгиозное тело уретры.

Контуры спонгиозного тела уретры на рентгенограммах также четкие, ровные, расположение и конфигурация соответ­ствуют уретре. Структура гомогенная, протяженность в среднем 12,5 см, диаметр варьирует от 0,5 до 1 см.

Спонгиозное тело заканчивается на уровне луковицы полового члена луковичной веной. Ее диаметр в среднем 0,5 см, протяженность 3—4 см. На уровне пузырно-простатического сплетения луковичная вена полового члена анастомозирует с глубокой дорсальной веной полового члена и поэтому на спонгиограмме в норме происходит обратное контрастирование глубокой дорсальной вены полового члена (рис. 3). Поверхностная дорсальная вена полового члена при этом не должна визуализироваться.

Рис. 3. Спонгиограмма пациента в состоянии покоя: контрастирование глубокой тыльной вены

Однако обратное контрастирование глубокой дорсальной вены из луковичной вены может происходить и другим путем. От спонгиозного тела уретры с обеих сторон, по 4—8 с каждой стороны, отходят огибающие вены полового члена, которые также играют значительную роль в визуализации v. dorsalis penis profunda.

Рентгенологическая картина пузырно-простатического сплетения отличается большой вариабельностью, хотя имеется целая группа признаков, характеризующих норму. В большин­стве случаев данное сплетение — это симметричный конгломерат вен разного калибра. Рентгеноанатомическая форма сплетения во фронтальной плоскости напоминает бабочку. На спонгиограмме вены пузырно-простатического сплетения должны иметь четкие ровные контуры, без каких-либо дефектов наполнения. Диаметр их в покое в среднем составляет 0,5 см.

Из сплетения контраст попадает во внутренние срамные вены.

Внутренние срамные вены симметрично, 1—2 ствола, латерально отходят и впадают в глубокие подвздошные вены. Контуры внутренних срамных вен четкие, как правило, неровные (извитые), диаметр колеблется в пределах 0,4—0,6 см. Хорошее контрастирование внутренних подвздошных и общих подвздошных вен происходит не всегда. Вероятно, это связано с недостаточным количеством вводимого контраста. В ряде случаев наблюдается контрастирование перисакрального венозного сплетения (рис. 4).

Статическая картина, описанная выше, имеет большое значение для выявления органической патологии вен полового члена и тазового сплетения, однако рентгенологически регистрируемая норма не всегда соответствует функциональной.

В связи с этим выполнено динамическое исследование состояния вен полового члена и пузырно-простатического сплетения в процессе эрекции, индуцированной интракавернозной инъекцией препарата Каверджект (простагландин Е1). После интракавернозной инъекции в первую фазу эрекции наблюдается сокращение простатического сплетения с небольшим расширением луковичной части спонгиозного тела уретры. Диаметр вен пузырно-простатического сплетения в этот момент сокращается в два раза и более. Прекращается сброс контраста во внутренние срамные вены. В эту фазу также отмечается сокращение размеров и количества огибающих вен. Постепенно вены пузырно-простатического сплетения освобождаются от контрастированной крови, после чего перестают визуализироваться и вены полового члена (рис. 5).

В фазу набухания с переходом в полную эрекцию кровь из пузырно-простатического сплетения устремляется в кавернозные тела по глубоким венам полового члена. При растяжении белочной оболочки происходит растяжение и сдавление огибающих вен — они прекращают контрастироваться. С венозным током в кавернозные тела попадает и рентгеноконтрастное вещество (рис. 6).

Таким образом, прямое контрастирование кавернозных тел из тазового сплетения служит признаком активного участия тазового простатического сплетения в формировании эрекции путем дополнительного обратного притока крови в кавернозные тела.