Нижегородская государственная медицинская академия

Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор И.Г. Терентьев, д.м.н., С.С. Кузнецов, к.м.н. К.В. Базанов

Учебно-методическое пособие для врачей

Нижний Новгород, 2016

Представлены результаты исследования, проведенного на стыке таких дисциплин, как теоретическая онкология, патологическая анатомия и математика. В работе даются рекомендации, при каком сочетании кинетических параметров роста опухоли можно добиться максимального эффекта от назначенного химиотерапевтического лечения. Пособие предназначено для врачей-онкологов и химиотерапевтов.

Введение

Среди всех причин смертности населения Российской Федерации смертность от злокачественных новообразований (ЗНО) занимает второе место. Так, в 2012 г. от злокачественных опухолей в нашей стране умерло 285 тысяч человек [1]. Смерть от данной патологии наступает либо при прогрессировании впервые выявленных распространенных форм ЗНО, либо при прогрессировании форм ЗНО, выявленных на более ранних стадиях и уже подвергшихся радикальному лечению. Во втором случае речь идет о рецидивировании или метастазировании опухоли.

Появление рецидивов или метастазов ЗНО — критерий неблагоприятного прогноза течения заболевания. В этом случае как у онколога, так и самого пациента возникают два вопроса: каков примерный срок дожития пациента и с помощью каких лечебных мероприятий можно увеличить этот срок и улучшить качество жизни пациента.

Одним из ведущих методов лечения ЗНО был и остается хирургический. Однако в случае рецидива или метастазирования опухоли оперативное лечение зачастую либо невозможно, либо нецелесообразно. В этом случае приоритетной становится противоопухолевая химиотерапия.

Известно, что различные виды ЗНО обладают различной чувствительностью к химиотерапии [9]. По этому признаку все опухоли были разделены на четыре большие группы [5]:

  1. Опухоли, излечения которых можно добиться с помощью химиотерапии (лимфогранулематоз, семинома, рак анального канала).
  2. Опухоли, при которых с помощью химиотерапии с высокой вероятностью можно добиться регрессии и продления жизни больных; излечение возможно менее чем у 10% пациентов (саркома Юинга, мелкоклеточный рак легких, рак яичников).
  3. Опухоли, обладающие невысокой чувствительностью к химиотерапии. Это наиболее часто встречающиеся в клинической практике опухоли: рак молочной железы, колоректальный рак, рак желудка, немелкоклеточный рак легкого. Возможно добиться регрессии в 20—50% клинических случаев этой патологии. Иногда удается добиться продления жизни. Цели излечения больного, как правило, не ставится.
  4. Опухоли, не чувствительные к цитостатикам: рак печени, рак почки, рак щитовидной железы.

Не подлежит сомнению, что для распространенных ЗНО первой и второй групп назначение химиотерапии оправдано и целесообразно. В лечении рецидивных и метастатических опухолей четвертой группы химиотерапия, как правило, не применяется. Основная проблема при назначении химиотерапии пациентам с рецидивными и метастатическими ЗНО третьей группы — неопределенность ответа опухоли на введение химиопрепаратов. Иногда лечение проходит без эффекта: опухоль прогрессирует на фоне химиотерапии. Как было указано выше, цели излечения пациентов этой группы не ставится.

 

Кинетические параметры роста опухоли

Считается, что смерть организма человека неминуемо наступает при достижении рецидивной или метастатической опухолью массы примерно 1 кг, что соответствует количеству клеток в опухолевом очаге приблизительно 1012 [7]. Подобное количество опухолевых клеток не совместимо с жизнедеятельностью организма.

Срок, за который опухоль достигает критической массы, как правило, и определяет время дожития пациента. Данный показатель может варьировать в широких пределах и определяется, прежде всего, скоростью роста опухоли.

Говоря о росте опухоли, следует иметь в виду разную природу роста таких структурных компонентов, как паренхима и строма опухоли [4]. Рост стромального компонента в опухоли вторичен и регулируется биологическими сигналами клеток паренхимы [10]. Паренхима рецидивных и метастатических ЗНО растет из единственной опухолевой клетки. Рост паренхимы обусловлен увеличением числа опухолевых клеток в процессе их многократного удвоения в результате митотического деления [2].

Но следует отметить, что параллельно с увеличением числа клеток в паренхиме идет процесс убыли опухолевых клеток вследствие их некроза [Mc], апоптоза [8], миграции с периферии опухоли в кровоток и лимфоток (совокупность всех этих процессов получила название «фактор клеточных потерь», ФКП) [3]. Скорость роста паренхимы ЗНО определяется сочетанием митотической активности опухоли (МАО) и ФКП [6].

На основании описанных выше теоретических положений нами совместно с сотрудниками кафедры математики Нижегородского государственного университета имени Н.И. Лобачевского разработана математическая модель роста рецидивных и метастатических опухолей. Вводными параметрами модели служили:

  • данные морфометрии структуры опухолевых очагов (доля клеток в состоянии митоза (МАО);
  • доля паренхимы и стромы в опухоли;
  • доля некрозов в опухолевом узле;
  • количественные клинические данные (размер вторичного опухолевого очага, время его роста от момента радикального удаления первичной опухоли).

В результате математических вычислений были получены такие кинетические параметры, как ФКП и скорость роста опухоли. Для характеристики скорости роста опухоли мы применяли показатель времени удвоения опухоли (ВУО). Для удобства расчетов кинетических параметров исследуемых опухолей на основе указанной модели была создана компьютерная «программа расчета фактора клеточных потерь в рецидивных и метастатических злокачественных опухолях» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2014661872).

С использованием описанной программы была собрана информация о кинетических свойствах 130 рецидивных и метастатических опухолей пяти различных видов, относящихся по своей чувствительности к химиотерапии к третьей группе. Работа проведена в Нижегородском областном онкологическом диспансере с 2009 по 2012 гг. Мы обследовали 130 пациентов с рецидивными и метастатическими саркомами мягких тканей (СМТ), колоректальным раком (КРР), меланомами, раком молочной железы (РМЖ), плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) (табл. 1). Все эти локализации характеризуются неопределенной чувствительностью к химиопрепаратам. Химиотерапия чаще всего назначается пациентам со вторичными очагами рака молочной железы и колоректального рака. По мнению клиницистов, меланомы и саркомы мягких тканей менее чувствительны к цитостатикам.

 

Таблица 1

Распределение клинических наблюдений по локализациям первичных очагов и характеру лечения

ЗНО Не получавшие ХТ Получавшие ХТ Схема ХТ Число курсов ХТ
0—4 курсов 5—8 курсов 8—12 курсов
СМТ 30 5 VAC 3 2
КРР 21 15 Мейо 4 5 1
FOLFOX/FOLFIRI 2 1
XELOX 1 1
Меланомы 17 2 Дакарбазин 1 1 —
РМЖ 7 21 CMF/CAF 3 13 1
AT 2 — —
паклитаксел+навельбин 1 — —
цисплатин 1 — —
ПРГШ 12 0 — — — —
Всего 87 43 13 24 6

Страницы: 1 2 3 4 5