У ряда пациентов, показавших хороший клинический результат, с помощью доплерографии диагностированы нарушения кровоснабжения оперированного семенника.

Таким образом, ограничиваясь только осмотром и пальпацией, не всегда возможно дать объективную оценку состоянию оперированного яичка: при внешне хороших показателях не исключается нарушение кровоснабжения ткани и функциональной состоятельности органа. Очевидно, все этапы хирургического и консервативного лечения необходимо проводить под контролем доплерографии, ориентируясь на динамику изменения абсолютных и относительных показателей внутриорганного кровотока. Фармакологическая поддержка оперативного вмешательства и последующая своевременная терапия (назначение ангиопротекторов, антигипоксантов, мембраностабилизаторов) способствуют восстановлению органной гемодинамики (Пыков М.И., Ватолин К.В., 1998).

Принято считать, что пубертатный процесс у мальчиков с крипторхизмом протекает нормально. Учитывая высокую биологическую активность андрогенов, для обеспечения развития вторичных половых признаков достаточно 1/17 нормального яичка, а для сохранения — 1/140 его части. Поэтому отсутствие клинических проявлений дефицита андрогенов не должно удивлять (Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995). Однако ряд авторов не рассматривают крипторхизм как самостоятельную болезнь, а считают его признаком гипогонадизма или задержки полового развития (Скородок Л.М., Савченко О.Н., 1984), т.е. аномалии расположения и развития половых желез могут являться лишь одним из проявлений патологии гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. В связи с этим большое значение в обследовании пациентов с аномалиями положения и развития яичек имеет оценка общего физического и полового развития, а также гормонального профиля. С этой целью у 15 детей с крипторхизмом проведено определение уровней тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в крови. Обнаружено существенное снижение уровней всех трех гормонов у двух подростков 12 и 16 лет.

Физическое развитие этих больных значительно отставало от нормативных показателей. Несомненно, что такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врача-эндокринолога. Кроме того, отмечено, что нарастание концентрации гонадотропных гормонов и тестостерона в крови у мальчиков с крипторхизмом начинается несколько позже (в возрасте 15 лет), чем у их здоровых сверстников (с 11—14 лет).

При обследовании 115 мальчиков с крипторхизмом до и после операции констатировано дисгармоничное физическое развитие с избытком или дефицитом массы тела у 18,3% детей. Среди 22 пациентов в возрасте от 12 до 15 лет у 10 отмечено отставание в половом развитии. В таких случаях требуется наблюдение пациентов совместно эндокринологами и андрологами.

Полученные данные заставляют задуматься о возможных отклонениях в гормональном профиле больных с крипторхизмом. Обнаруженные нарушения общесоматического статуса позволяют рассматривать аномалии развития тестикул как проявление общей патологии пластических процессов в организме ребенка, что свидетельствует о необходимости более пристального и разностороннего обследования пациентов с мальпозицией яичек.

Поскольку одной из главных принципиальных целей лечения крипторхизма является сохранение репродуктивной функции, в программу нашей работы входило андрологическое исследование, проведенное в Нижегородском областном центре планирования семьи и репродукции.

Обратила на себя внимание крайне низкая активность пациентов: после отправления 115 писем мужчинам, оперированным в детстве по поводу крипторхизма, на контрольный осмотр в центр планирования семьи явились только 7 человек. Одной из причин, безусловно, является плохая осведомленность пациентов о последствиях и осложнениях крипторхизма.

Отклонений в общем физическом развитии не обнаружено ни у одного из 7 обследованных, каких-либо сексуальных дисфункций пациенты также не отмечали. Однако цитоморфологическое исследование эякулята у 5 мужчин не выявило ни одной нормальной спермограммы. Таким образом, эндокринная функция низведенных яичек у всех обследованных была достаточной для формирования вторичных половых признаков, появления либидо и потенции. Но экзокринная функция, характеризующая состояние сперматогенного эпителия, оказалась нарушенной. Следует учитывать, что все пациенты были оперированы в возрасте старше 5 лет. Известно, что уровень фертильности тем ниже, чем позже выполнена орхиопексия.

По данным некоторых авторов, лечение бесплодия у таких пациентов в возрасте старше 23 лет вообще бесперспективно (Рачков Е.Б. и др., 1997). Имеются также сообщения об ограниченной во времени продолжительности сперматогенеза у мужчин, оперированных по поводу крипторхизма (Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995). Поэтому можно уверенно говорить о необходимости ранней хирургической коррекции крипторхизма. Уже во время первой встречи больного ребенка с врачом еще на диагностическом этапе следует объяснить мальчику и, в первую очередь, его родителям необходимость тщательного комплексного обследования с последующим наблюдением после операции у хирурга, эндокринолога, андролога. Следует также рекомендовать пациентам, лечившимся с диагнозом «крипторхизм», обследование у врача-андролога независимо от наличия или отсутствия отклонений в общесоматическом и сексуальном статусе. Такие мероприятия по охране репродуктивного здоровья мужчин могут служить шагом к снижению числа бесплодных браков и улучшению демографической ситуации.

* * *

В заключение хотелось бы еще раз упомянуть об актуальности проблемы крипторхизма, связанной как с возможностью серьезных осложнений (малигнизация, бесплодие), так и с высокой распространенностью порока, а также подчеркнуть важность хирургической коррекции порока в раннем возрасте и необходимость всестороннего комплексного обследования пациентов с данной аномалией.

Литература

1. Ахметшин З.С., Ахметшин Р.З., Коновалов С.А. Фиксация яичка под кожей на передней брюшной стенке как альтернатива орхэктомии при абсолютной недостаточности длины сосудов семенного канатика при одностороннем крипторхизме // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы науч.-практ. конф. Уфа, 1997. С. 224.
2. Васильев В.И. Крипторхизм и его хирургическое лечение // Хирургия. 1989. №4. С. 105—108.
3. Воложин С.И. Хирургическое лечение высоких паховых и брюшных форм крипторхизма. Дис. … докт. мед. наук. Рязань, 1989.
4. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм: Монография. М.: ТОО «Люкс-арт», 1995. 344 с.
5. Крюков В.А., Сумин А.И., Рождественская Н.К. Оперативное лечение крипторхизма у детей // Вестник хирургии. 1989. №8.
   С. 92—94.
6. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. М.: Мед., 1986. 496 с.
7. Муминов А.А. Результаты аутотрансплантации неопущенных яичек на микрососудистых анастомозах: Автореф. … канд. мед. наук. Ташкент, 1994.
8. Окулов А.Б., Негматжанов Б.Б., Годлевский Д.Н. Педиатрическая андрология. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1990. 48 с.
9. Пыков М.И., Ватолин К.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. М.: Видар, 1998. 373 с.
10. Рачков Е.Б., Кудрявцев В.А., Сибилева Е.Н., Сычев С.В. Сексуальный статус мужчин, оперированных по поводу крипторхизма // Проблемы репродукции. 1997. Т. 3, №2. С. 45—47.
11. Сапин М.Р. Анатомия человека. 4-е изд. М.: Медицина, 1997. 312 с.
12. Симодейко А.А. Рациональные подходы хирургического лечения и реабилитации больных крипторхизмом: Дис. … докт. мед. наук. М., 1994.
13. Скородок Л.М., Савченко О.Н. Нарушения полового развития у мальчиков. М.: Мед., 1984. 238 с.
14. Тен С.Л. Микрохирургия внутрибрюшного крипторхизма у детей: Автореф. … канд. мед. наук. М., 1995. 18 с.
15. Тен С.Л., Юнусов М.Ю., Каюмходжаев А.А. Аутотрансплантация неопущенных яичек у детей // Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Материалы респ. конф. Ташкент, 1994. С. 232—233.
16. Черстовой Е.Д., Солдатенко А.П. Морфофункциональная оценка яичек при крипторхизме // Архив патологии. 1989. Т. 51, №8. С. 33—39.
17. Ashkraft K.W. Pediatric surgery. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2000. 1091 p.
18. Cortes D., Thorup J.M. Histology of testicular biopsies taken at operation for bilateral maldescendended testes in relation to fertility in adulthood // Br. J. Urol. 1991. V. 68. Р. 285—291.
19. Mandat K.M., Wieczorkiewicz B., Gubala-Kacala M. Semen analysis of patients whu had orchidopexy in childhood // Eur J Pediatr Surg. 1994. №4. Р. 94—97.
20. Schoenberger B., Tuerk I., Amendt P. Diagnostik beim nicht palpablen Hoden // Paed. 1997. V. 3. Р. 455—462.