В.В. Паршиков, Н.В. Козулина, В.П. Обрядов

Учебно-методическое пособие для студентов и врачей

2005 год

В учебно-методическом пособии освещены вопросы эмбриологии, анатомии, гистологии яичка, приведены различные диагностические методы, применяемые у пациентов с аномалиями положения и развития гонад (физикальное обследование, ультразвуковое сканирование, доплеросонография, изучение гормонального профиля больных детей, андрологическое обследование). Рассмотрены основные принципы оперативного вмешательства у детей с крипторхизмом.

В пособии даны как современные литературные данные, так и результаты собственного исследования авторов, объектом которого служили 190 пациентов с крипторхизмом в возрасте от 11 мес до 34 лет, наблюдавшихся в период с 1980 по 2001 гг. в клинике детской хирургии Нижегородской медицинской академии.

Пособие предназначено для студентов 5—6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также для хирургов, педиатров, эндокринологов.

* * *

Об аномалиях положения и развития яичек известно достаточно давно: еще Клавдий Гален в 200 г. н.э. упоминал о брюшном расположении яичка у плода и о процессе опускания семенника. В Средние века было известно о связи бесплодия с дистопией яичка. В 1762 г. Джон Гунтер опубликовал свои работы по эмбриологии яичка, описав паховый тяж — губернакулюм.

И на сегодняшний день проблема крипторхизма остается одной из наиболее важных в детской хирургической практике. Актуальность данного вопроса обусловлена как высокой распространенностью патологии, риском малигнизации в отдаленном периоде, так и социальной значимостью порока, поскольку мальпозиция яичек является одной из причин мужского бесплодия.

Что касается частоты встречаемости порока, то по данным разных авторов она составляет от 33% у недоношенных новорожденных (Ashkraft K.W., 2000) до 4—6% у доношенных детей на 1-м году жизни (Окулов А.Б. и др., 1990; Schoenberger B. et al., 1997) и до 5% у мальчиков старше года (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986).

Относительно фертильной функции данные литературы очень противоречивы: сохранная фертильность у мужчин, ранее оперированных по поводу одностороннего крипторхизма, колеблется от 93 до 19%, хотя чаще говорится о 40—60% пациентов с нормальной репродуктивной функцией.

Риск ракового перерождения в 33 раза выше для неопущенного яичка по сравнению с нормально расположенным (Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995).

Подобная статистика свидетельствует о том, что проблема лечения пациентов с крипторхизмом еще далека от разрешения и требует самого пристального внимания.

Эмбриогенез, анатомия и гистология яичка

Закладка половой системы на ранних стадиях эмбриогенеза протекает у обоих полов одинаково (индифферентная стадия). Зачатки половых желез в виде валиков появляются уже у 3—4-недельного зародыша (длиной 4—5 мм) на медиальной стороне первичной почки (мезонефроса). При этом гистологический анализ не позволяет дифференцировать яичник от семенника. Одновременно от протока первичной почки (мезонефрального, или вольфова, протока), дающего начало мужской половой системе, отщепляется идущий параллельно вольфову парамезонефральный (мюллеров) проток, в последующем образующий органы женской половой системы. Развитие мужской половой железы из индифферентной гонады происходит у эмбрионов длиной 17—20 мм на 6-й неделе развития: в паренхиме гонады начинается образование клеточных тяжей — зачатков будущих семенных канальцев.

Парамезонефральный (мюллеров) проток в мужском организме атрофируется и от него остаются только верхний (гидатида Морганьи) и нижний конец («мужская маточка», залегающая в толще предстательной железы).

Чрезвычайно важным процессом, сопровождающим эмбриогенез семенника, является миграция его от задней брюшной стенки к малому тазу, заканчивающаяся к концу 3-го месяца внутриутробного развития. В последующем участок брюшины, сопровождающий семенник, входит в паховый канал и проникает в мошонку, образуя processus vaginalis. Его дистальный конец достигает мошонки к 7-му месяцу внутриутробного развития. Обычно между 6-м и 8-м месяцем семенники, неся позади себя ductus deferens, oпyскаются вдоль (позади) задней стенки processus vaginalis, проходят через паховый канал и незадолго до рождения достигают мошонки. Полость вагинального отростка, сообщающаяся с брюшной полостью, вскоре после рождения облитерируется. Нарушения в процессе опускания яичка и являются основой различных вариантов крипторхизма.

Оболочки яичка (в то же время являющиеся слоями мошонки) располагаются в следующем порядке:

• кожа, tunica dartos (мясистая оболочка),
• fascia spermatica externa,
• m. cremaster (мышца, поднимающая яичко) и fascia cremasterica,
• fascia spermatica interna,
• tunica vaginalis (производное processus vaginalis), состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которыми имеется полость (cavum vaginale).

Яичко имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток (epididymis), в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток (ductus deferens).

Основным источником кровоснабжения семенника является тестикулярная артерия (ветвь брюшной аорты). В кровоснабжении органов мошонки принимают участие: артерия семявыносящего протока (ветвь внутренней подвздошной артерии), кремастерная артерия (от нижней надчревной артерии из системы наружной подвздошной артерии), задние мошоночные и промежностная артерии (система внутренней подвздошной артерии) и передние мошоночные артерии (система бедренной артерии). Перечисленные сосуды широко анастомозируют между собой.

Основной морфологической и функциональной единицей семенника является семенной каналец. Выстилка его представлена сперматогенным эпителием, между клетками которого расположены поддерживающие клетки Сертоли (сустентоциты), участвующие в обеспечении питания сперматогенных клеток. В рыхлой соединительной ткани между петлями семенных канальцев залегают интерстициальные клетки Лейдига, вырабатывающие тестостерон. Процесс созревания мужских половых клеток (сперматогенез) протекает в просвете извитых семенных канальцев, при этом последовательно образуются сперматогонии, сперматоциты I и II порядка, сперматиды и, наконец, зрелые сперматозоиды.

Нозологические формы крипторхизма

Термин «крипторхизм» (от греч. cryptos и orchis) дословно означает «скрытое яичко» и подразумевает отсутствие тестикулы в мошонке. Различают два вида крипторхизма — ретенцию и эктопию яичка.

Ретенция — это задержка семенника на пути опускания в мошонку. Может быть два варианта ретенции: брюшная, или абдоминальная (если яичко остается в брюшной полости), и паховая, или ингвинальная (в случае задержки гонады в паховом канале).

Если в процессе опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде волокон соединительной ткани (так называемое третье паховое кольцо), то проводник яичка (гунтеров тяж) отклоняется от нормального пути и направляется через подкожную клетчатку в другие анатомические области. Отклонение яичка, уже спустившегося через паховый канал, от пути следования в мошонку называется эктопией. Формы ее разнообразны: паховая (в отличие от паховой ретенции, когда гонада располагается внутри пахового канала, при паховой эктопии яичко лежит на поверхности его передней стенки, т.е. на апоневрозе наружной косой мышцы живота), лонная, бедренная, промежностная, пенеальная, перекрестная (в противоположную половину мошонки).

Хирургическое лечение крипторхизма

С самого начала истории лечения крипторхизма предпочтение отдавалось хирургическим способам. Первая операция по поводу крипторхизма была произведена в 1820 г. и закончилась смертью больного. Такой исход был наиболее частым в доантисептическую эру за счет проникновения инфекции через необлитерированный вагинальный отросток и развития перитонита. В связи с этим предлагались различные способы бескровного лечения крипторхизма: массаж, ношение бандажа, применение вакуум-шприца и другие, которые были, однако, абсолютно неэффективны. Появление асептики послужило толчком к развитию хирургии крипторхизма и в 1879 г. была выполнена первая успешная орхиопексия мальчику 3 лет. Оперативный метод и на сегодняшний день остается ведущим в коррекции патологии.