Содержание
Согласно общепринятым канонам, операция низведения яичка базируется на трех фундаментальных принципах: мобилизации элементов семенного канатика, создании в мошонке ложа и опускании яичка, его фиксации. В последние десятилетия разрабатывались новые оригинальные оперативные методики: применение тканевого клея для фиксации яичка (Воложин С.И., 1989), аутотрансплантация неопущенных яичек на микрососудистых анастомозах, в том числе при абдоминальном и рецидивном крипторхизме (Муминов А.А., 1994; Тен С.Л., Юнусов М.Ю., Каюмходжаев А.А., 1994; Тен С.Л., 1995). Как альтернатива орхэктомии при абсолютной недостаточности длины сосудов семенного канатика при одностороннем крипторхизме предлагается фиксация яичка под кожей на передней брюшной стенке (Ахметшин З.С. и др., 1997). Широко обсуждается вопрос о роли лапароскопии в диагностике и лечении порока.
Арсенал предложенных оперативных методов лечения при крипторхизме насчитывает более 250 способов, однако главным правилом остается максимально деликатное проведение вмешательства во избежание повреждения и тракции фуникулярных структур. Грубое обращение с тканями, натяжение тестикулярных сосудов семенного канатика приводит к последующему их спазму, а в послеоперационном периоде — к сморщиванию и гипотрофии низведенного яичка. Как и в других областях детской хирургии, в хирургии крипторхизма прослеживается принцип минимальной травматизации тканей и применения щадящих методов вмешательства.
По итогам работы Нижегородской областной (НОДКБ) и городской №1 (ГДКБ №1) детских клинических больниц Нижнего Новгорода с 1997 по 2000 гг. количество операций по поводу крипторхизма оставалось стабильно высоким и достигало 21% от общего числа плановых хирургических вмешательств (что сравнимо с числом операций по поводу паховых и пахово-мошоночных грыж, считающихся самыми распространенными плановыми операциями в детской хирургии, а в некоторые годы и превышало их количество). Среди нозологических форм крипторхизма преобладали паховая ретенция и паховая эктопия яичка (табл. 1).
Таблица 1
Количество операций по поводу крипторхизма в ГДКБ №1 и в НОДКБ в 1999—2000 гг.
| Нозологические формы | Количество операций | |
| абс. | % | |
| Паховая ретенция | 176 | 58,6 |
| Паховая эктопия | 38 | 12,7 |
| Атрофия яичка | 31 | 10,3 |
| Абдоминальная ретенция | 28 | 9,4 |
| Рецидив крипторхизма | 8 | 2,7 |
| Состояние после 1-го этапа низведения | 5 | 1,7 |
| Ятрогенный крипторхизм | 5 | 1,7 |
| Бедренная эктопия | 4 | 1,3 |
| Псевдокрипторхизм | 4 | 1,3 |
| Промежностная эктопия | 1 | 0,3 |
Отмечены случаи рецидивов и ятрогенного крипторхизма, составляющих в сумме около 5%. Эти пациенты, а также большинство детей с неудовлетворительным результатом лечения были оперированы в центральных районных больницах хирургами общего профиля, не имеющими достаточного опыта работы в педиатрии. Поэтому мы считаем абсолютно оправданной тактику направления всех детей с подобными аномалиями из районов области в специализированные детские лечебные учреждения.
В клинике детской хирургии Нижегородской медицинской академии (НГМА) применяются различные виды операций при крипторхизме (табл. 2).
Таблица 2
Варианты операций, выполненных по поводу крипторхизма
в ГДКБ №1 и НОДКБ в 1999—2000 гг.
| Вид операции | Количество операций | |
| абс. число | % | |
| Метод щадящей орхиофиксации, разработанный в клинике НГМА | 44 | 14,7 |
| Petriwalsky–Schoemaker | 212 | 70,6 |
| Fowler | 5 | 1,7 |
| Petriwalsky–Schoemaker–Fowler | 5 | 1,7 |
| Ревизия пахового канала и герниолапаротомия при аплазии яичка | 29 | 9,7 |
| Имплантация протеза яичка | 4 | 1,3 |
| 2-й этап операции Китли–Торека–Герцена | 1 | 0,3 |
Метод щадящей орхиофиксации разработан и применяется в клинике на базе ГДКБ №1, является модификацией метода Bevаn (Крюков В.А., Сумин А.И., Рождественская Н.К., 1989). При этом по общепринятой методике вскрывается паховый канал, мобилизуется семенной канатик, прошивается, лигируется и пересекается «брюшинная воронка». Далее яичко вывихивается из собственной влагалищной оболочки. При этом становится хорошо видна нижняя связка придатка яичка, через которую под визуальным контролем проводится лигатура. Такие действия полностью исключают повреждение белочной оболочки и дают уверенность в надежной фиксации семенника в мошонке. Нить проводят через влагалищную оболочку, которой вновь укрывается яичко. После создания тупым путем ложа в мошонке на кожу ее дна через отдельные вколы выводят концы лигатуры и завязывают на марлевом шарике, фиксируя яичко. Этот шов удаляется на 7-е сутки.
В ряде случаев при невозможности одномоментной орхиопексии на необходимом уровне в связи с очень короткими элементами семенного канатика производится двухэтапная коррекция: во время первой операции яичко выводится за пределы наружного пахового кольца, а через 6—12 мес выполняется второй, окончательный, этап низведения и орхиофиксации в мошонке. В случае непальпируемого яичка прибегают к ревизии пахового канала и герниолапаротомии. При резко выраженной гипоплазии яичка оно подлежит удалению с последующим гистологическим исследованием. В дальнейшем мальчикам после подобных операций производится имплантация протеза яичка.
При сравнении отдаленных результатов хирургической коррекции одностороннего крипторхизма по способу щадящей орхиофиксации, разработанному в клинике НГМА, у 30 мальчиков и по методу Petriwalsky—Schoemaker у 29 пациентов статистически достоверных отличий результатов не обнаружено (рис. 1). Эти данные свидетельствуют о том, что способ орхиофиксации не играет решающей роли в исходах операции. Наибольшее значение должно уделяться этапу мобилизации семенного канатика.
Что касается рекомендуемого возраста оперативного лечения, то подход к этому вопросу с годами также значительно изменился. Так, учебник по детской хирургии Биезиня (1964) рекомендует проводить операцию в возрасте не менее 10 лет (т.е. после начала полового созревания). В 1986 г. Н.А. Лопаткин и А.Г. Пугачев оценивают как оптимальный для операции возраст ребенка 3—4 года, а в последней отечественной монографии «Крипторхизм» А.П. Ерохина и С.И. Воложина (1995) рекомендуется оперировать детей по поводу крипторхизма на 2-м году жизни. В целом, в последние годы отмечается четкая тенденция к снижению возраста для хирургического вмешательства. Большинством исследователей рекомендуется проводить операцию у детей младшего возраста — до 2 лет. Связано это в первую очередь с тем, что чем дольше яичко находится вне мошонки (чем больше возраст, в котором произведена операция орхиопексии), тем выше вероятность развития бесплодия (табл. 3). Такие цифры доказывают необходимость хирургического лечения крипторхизма уже после 1-го года жизни.