Содержание
[button color=»blue» url=»http://izdat.nizhgma.ru/shop/book237.html» target=»_blank»]Купить печатную версию[/button]
С диагнозом инфильтративного туберкулеза нижней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+, IА ГДУ лечился по режиму I препаратами основного ряда (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол), а по получении резистограммы — по модифицированному режиму (изониазид заменен на комбинацию амикацина и левофлоксацина). Несмотря на лечение, в мокроте продолжали определяться КУМ методом бактериоскопии, рентгенологически отмечено формирование туберкулем с распадом.
При поступлении жалоб не предъявлял. В анализах крови и мочи патологии не выявлено, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л — папула 17 мм. В мокроте методом ПЦР обнаружена ДНК МБТ, маркеры резистентности к рифампицину не выявлены.
Рентгенологически отмечалось увеличение лимфоузлов обоих корней легких и средостения (трахеобронхиальных, паравазальных, парааортальных, ретрокавальных, аортопульмональных, бифуркационных), тень инфильтрата в проекции VI сегмента справа с полостью распада, сливающаяся с корнем легкого (рис. 28).
На бронхоскопии выявлены признаки туберкулеза субсегментарных отделов бронха VI сегмента справа со стенозом II степени. Продолжено лечение противотуберкулезными препаратами по прежней схеме. Выполнены курс эндобронхиального введения бронхолитической смеси с диоксидином, повторные лечебные бронхоскопии, что позволило достичь клинического излечения туберкулеза бронха, больной подготовлен к хирургическому вмешательству.
На операции: в корне легкого паравазально множественные каменистой плотности лимфоузлы до 1,5–2 см, формирующие конгломерат; единичные более мелкие лимфоузлы такой же консистенции перибронхиально вдоль сегментарных бронхов нижней доли и II сегмента верхней. В среднем и верхнем средостении также множественные плотные лимфоузлы до 1 см. Макроскопически лимфоузлы серо-коричневого цвета, нормальный рисунок отсутствует, структура зернистая, легко фрагментируются. В VI сегменте нижней доли участок патологической плотности около 8х6 см. Больному выполнена нижняя лобэктомия справа — нижняя доля удалена en block с конгломератом лимфоузлов.
Гистологически в легочной ткани обнаружены очаги казеозоподобного некроза с наличием эпителиоидноклеточных гранулем и одиночных гигантских клеток типа Пирогова–Лангханса. Рисунок бронхопульмонального лимфоузла стерт, определяются множественные эпителиоидноклеточные гранулемы с казеозным некрозом в центре (сходные с таковыми в легочной ткани).
Диагноз после операции: первичный туберкулезный комплекс с легочным аффектом в VI сегменте правого легкого в фазе инфильтрации и распада.
Комментарий
Особенностью данного наблюдения является развитие ПТК у больного в возрасте 34 лет, причем туберкулезный процесс имел нижнедолевую локализацию, осложненное течение, сопровождался выраженной туберкулиновой аллергией. Достоверный диагноз удалось установить только через 11 месяцев наблюдения, после хирургического вмешательства и гистологического исследования удаленной доли и лимфоузлов.
Случай скрытого течени туморозного бронхоаденита
У больной Б., 40 лет, при профилактической флюорографии грудной клетки было обнаружено опухолевидное затемнение в зоне корня левого легкого. Дообследование в районном диспансере: жалоб нет, контакт с больными туберкулезом не установлен, гемограмма в норме, проба Манту с 2 ТЕ — папула 12 мм, КУМ в мокроте не найдены.
На обзорной рентгенограмме — увеличение левого корня с полициклическим наружным контуром. При линейной томографии через средостение, кроме этого, отмечено сужение левого главного бронха в проксимальной трети (рис. 29). С подозрением на центральный периэндобронхиально растущий рак левого легкого больная была переведена в торакальную клинику, где ей была выполнена левосторонняя пневмонэктомия. Гистологическое исследование удаленного препарата установило обширное казеозное перерождение ткани лимфоузлов корня легкого и туберкулез левого главного бронха. Послеоперационный период осложнился бронхиальным свищом и эмпиемой левой плевральной полости.
Больная была переведена в противотуберкулезный диспансер, где после длительного туберкулостатического, патогенетического, эндоскопического лечения удалось стабилизировать туберкулезный процесс, провести реокклюзию левого главного бронха трансторакальным доступом. Только после этого удалось ликвидировать туберкулезную эмпиему и сформировать фиброторакс (рис. 30).
Случай хронически текущего первичного туберкулеза взрослых
Больной К., 36 лет, инженер судоверфи. В течение 4 лет лечился у терапевта по поводу бронхита с частыми обострениями. Лечение проводилось как в стационаре, так и в местных санаториях с временным улучшением. Последние полгода стала беспокоить одышка при физической нагрузке, а кашель приобрел приступообразный громкий, «лающий» характер.
Больной был направлен в пульмонологическое отделение, где выполнена трахеобронхоскопия, при которой в области бифуркации трахеи обнаружено полипообразное образование типа «цветной капусты». При его биопсии выявлена грануляционная ткань с элементами туберкулезного воспаления. Переведен в противотуберкулезный диспансер. После томографического и повторного бронхологического обследования диагностирован хронически текущий первичный туберкулез в виде туберкулеза крупных, казеозно измененных бифуркационных лимфоузлов, осложненного трахеонодулярной фистулой.